慢性阻塞性肺病的中医辨证论治

王豪

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不是十分清楚，但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

中医以往没有慢性阻塞性肺疾病的概念，根据其主要是咳嗽、咯痰、气短、呼吸困难等证，归属于“咳嗽”“喘证”“肺胀”范畴。目前认为，慢性阻塞性肺病是由于先天禀赋不足，年高体弱，素患咳嗽、咯痰等肺系疾病且失治，病情迁延不愈；或从事有害气体和物质接触职业，肺脏受损；或继发于哮病、肺痨等疾病日久，导致肺虚受损，痰瘀潴留蕴肺而成本病发生的基础。在治疗上根据其发病的急性加重期和缓解时的平稳期不同，予以辨证治疗。

急性加重期

在慢性阻塞性肺疾病的急性加重期，辨证分为外寒内饮证、痰热郁肺证、痰瘀阻肺证、痰蒙神窍证、阳虚水泛证、元阳欲绝证六种证形，适应处方如下。

外寒内饮证

主症：咳逆喘促，胸部膨隆胀满，不得卧，咯痰稀薄色白，或带泡沫，口干不欲饮，兼有恶寒发热，肢体酸楚，舌暗淡、舌苔白滑，脉浮紧或弦紧。

治发：宣肺散寒，温化水饮。

方药：小青龙汤加减。炙麻黄5克，桂枝10克，白芍10克，法半夏l0克，干姜5克，细辛3克，五味子10克，甘草5克，紫苏子12克，杏仁12克。

加减：若咳而上气，喉中如有水鸡声，表寒不著者，加射干10克，桔梗10克利咽；若饮郁化热，烦躁而喘，加石膏20克，知母10克清郁热。

痰热郁肺证

主症：咳逆喘息烦躁，痰黄或白，黏稠难咯，气急胸满，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，口苦，口臭，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。

治法：清肺泄热，降逆平喘。

方药：越婢加半夏汤加减。炙麻黄10克，石膏20克，法半夏10克，生姜10克，甘草5克，大枣15克，陈皮10克，浙贝母15克。

加减：若痰热内盛，痰胶黏不易咯出，加鱼腥草15克，黄芩10克，瓜蒌皮15克，海蛤粉15克，以清化痰热。痰热内盛亦可用桑白皮汤。痰热壅结，便秘腹满者，加大黄（后下）10克，芒硝10克通腑泄热；痰鸣喘息，不能平卧者，加射干10克，葶苈子10克泻肺平喘；若痰热伤津，口干舌燥，加天花粉15克，知母10克，麦冬15克以生津润燥。

痰瘀阻肺证

主症：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰呜，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲发绀，舌质暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。

治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。

方药：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸加减。葶苈子10克，大枣15克，桂枝10克，茯苓15克，牡丹皮10克，赤芍10克。

加减：痰多可加紫苏子10克，莱菔子15克，白芥子15克化痰下气平喘；本证亦可用苏子降气汤加红花10克，丹参15克等化痰祛瘀平喘；若腑气不利，大便不畅者，加大黄（后下）10克，厚朴10克以通腑除壅。

痰蒙神窍证

主症：咳逆喘促日重，咯痰不爽，表情淡漠，嗜睡，神志恍惚，甚或意识朦胧，谵妄，烦躁不安，入夜尤甚，昏迷，或肢体抽搐，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。

治法：涤痰开窍。

方药：涤痰汤加减合安宫牛黄丸或至宝丹。法半夏10克，茯苓15克，甘草5克，竹茹15克，胆南星10克，橘红10克，枳实10克，石菖蒲10克，党参20克。加安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。

加减：若有寒象者，以制南星易胆南星，开窍可用苏合香丸；若痰热内盛，身热烦躁，神昏谵语，舌红苔黄者，加黄芩10克，桑白皮10克，葶苈子10克，天竺黄10克，竹沥10毫升以清热化痰；热结大肠，腑气不通者，加大黄10克，芒硝10克；若痰热引动肝风而有抽搐者，加钩藤15克，全蝎10克，羚羊角粉2克凉肝息风；唇甲发绀，瘀血明者，加红花10克，桃仁10克，水蛭5克活血祛瘀；如热伤血络，配清热凉血止血药，如水牛角30克，生地黄15克，牡丹皮10克，紫珠草15克，生大黄10克等；如阳虚不统，气不摄血者，配温经摄血药，如炮姜10克，侧柏炭15克。

阳虚水泛证

主症：心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，怕冷，身肿，下肢为甚，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。

治法：温阳化饮利水。

方药：真武汤合五苓散加减。熟附子10克，桂枝10克，茯苓15克，白术15克，猪苓15克，泽瀉15克，生姜10克，甘草10克，白芍15克。

加减：瘀血明显者加红花l0克，赤芍15克，泽兰15克，益母草15克，北五加皮15克行瘀利水；水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香15克，黑白丑15克，椒目10克，葶苈子10克行气逐水。

元阳欲绝证

主症：神志不清，胸高气促，喉间鼾音，额汗如珠或冷汗自出，张口抬肩，四肢厥逆，鼻头发冷，舌色紫黯，舌苔白滑，脉微欲绝。

治法：回阳固阴救逆。

方药：参附龙牡汤合生脉散加减。红参（另炖服）10克，熟附子10克，干姜6克，甘草10克，麦冬15克，五味子10克，龙骨30克，牡蛎30克。

加减：临床上即可用参附注射液20毫升或参附芪注射液20毫升加入5%葡萄糖注射液20毫升或0.9%生理盐水20毫升，静脉推注。

稳定期

对经过治疗病情缓解稳定的患者，辨证分为肺脾气虚证和肺肾亏虚证予以处方。

肺脾气虚证

主症：咳嗽痰少色白，乏力，气短气喘，面色萎黄，自汗畏风，口淡，咳嗽咯痰，遇寒加重，易感冒，舌淡红，苔白，脉细或弱。

治法：健脾补肺。

方药：补中益气汤加减或四君子汤合玉屏风散加减。黄芪、党参各20克，升麻、柴胡、陈皮、当归各l0克，茯苓、白术各15克，甘草5克，山药20克，紫苑l0克。

加减：痰黏难咯者，加瓜蒌皮15克，法半夏15克，紫苏子10克，白芥子10克化痰；腹胀者，加佛手10克，厚朴10克以行气消胀；伤阴明显者，加五味子10克，麦冬15克，沙参15克，玉竹15克以养阴。

肺肾亏虚证

主症：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔自润，脉沉细无力。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

方药：补虚汤合参蛤散加减。党参20克，黄芪20克，茯苓15克，甘草5克，蛤蚧15克，五味子10克，干姜5克，法半夏10克，厚朴10克，陈皮10克。

加减：瘀血证明显者加桃仁10克，川芎10克，水蛭5克活血化瘀；若肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加桂枝10克，细辛3克温阳散寒；兼阴伤、低热、舌红苔少，加麦冬15克，玉竹15克，知母15克养阴清热；如见面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、血压下降、脉微欲绝等喘脱危象者，急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。另外，参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附青注射液等也可酌情选用。

对于慢性阻塞性肺疾病患者，早期轻症者最好在服用中药的同时戒烟，坚持健康的生活方式，积极进行肺功能锻炼，如腹式呼吸等呼吸康复操。晚期重症患者最好采取中西医结合的方式，对肺源性心脏病、呼吸衰竭等以西医对症治疗为主，中医处方治疗为辅。endprint