祛湿通痹汤联合MTX对RA患者临床症状缓解、血清细胞因子的影响研究

张婉

·临床报道·

祛湿通痹汤联合MTX对RA患者临床症状缓解、血清细胞因子的影响研究

张婉

目的探讨祛湿通痹汤联合甲氨喋呤(MTX)对类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)患者临床症状缓解、血清细胞因子的影响。方法选取2014年1月至2016年1月于湖北省武汉市第一医院风湿免疫科收治的90例RA患者，采用前瞻性随机研究分为试验组(祛湿通痹汤联合MTX)和对照组(MTX)各45例，连续治疗12周，对比两组临床症状缓解情况、血清炎症细胞因子的变化。结果治疗12周后，试验组患者的红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF-α)、白介素-1(interleukin-1，IL-1)、疾病活动性评分(disease activity score in 28 joints，DAS 28)均低于对照组(P<0.05)，IL-10水平高于对照组(P<0.05)；试验组患者的关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、四肢麻木评分、疲倦乏力评分均低于对照组(P<0.05)；治疗12周后，试验组患者的ACR 20、ACR 50、ACR 70有效率分别为82.22%、64.44%、46.67%，对照组分别为71.11%、51.11%、26.67%，试验组的ACR 70疗效率高于对照组(P<0.05)。结论祛湿通痹汤联合MTX对RA患者的临床症状缓解作用显著，同时改善患者的血清炎性细胞因子水平，提高临床治疗效果。

祛湿通痹汤； 甲氨喋呤； 类风湿性关节炎； 细胞因子

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是临床常见的炎性关节炎病症，常发于中老年人群，以关节肿胀、晨僵、疼痛、畸形、功能障碍为主要临床病症，且反复发作，对患者的生活质量造成严重影响[1]。临床常采用甲氨喋呤(MTX)治疗，该药物是一种叶酸类似物，能够有效抑制二氢叶酸还原酶阻断DNA合成，减少骨破坏进展，但单独使用该药物的远期疗效有限。祛湿通痹汤作为中药汤剂，具有独特的中药药理，发挥祛湿清热、行气通络止痛之功效，利于改善关节的血液循环，促进关节功能康复[2]。本研究对湖北省武汉市第一医院风湿免疫科收治的90例类风湿性关节炎患者分别采用MTX与联合祛湿通痹汤治疗，并对比其临床症状缓解情况、血清炎症细胞因子变化状况，为临床选择最佳的治疗方案。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2014年1月至2016年1月于湖北省武汉市第一医院风湿免疫科收治的90例RA患者，采用前瞻性随机研究分为试验组和对照组各45例。

试验组45例，男11例、女34例，年龄39～69岁，平均(52.3±9.9)岁，病程(5.1±2.4)年，疾病活动性评分(disease activity score in 28 joints，DAS 28)(4.1±0.9)分。对照组45例，男10例、女35例，年龄41～69岁，平均(54.0±10.9)岁，病程(5.1±2.7)年，DAS 28评分(3.9±0.8)分。两组患者的年龄、性别、DAS 28评分、病程差异不具有统计学意义(P>0.05)。本研究获得患者的知情同意及医院医学伦理委员会的批准。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)RA患者的诊断参考1987年美国风湿病协会指定的类风湿性关节炎诊断及分类标准[3]；(2)患者既往未服用药物治疗或者停药时间超过2个月；(3)患者年龄范围18～69岁；(4)患者病情处于活动期、DAS 28评分[4]3.2～5.1分。

1.2.2 排除标准 (1)合并全身感染性疾病、恶性肿瘤、免疫缺陷病毒感染、合并其他结缔组织疾病(系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等)等；(2)病情已经达到晚期，患者关节严重畸形，难以进行疗效判定；(3)合并严重的肝功能损害、消化道活动性出血疾病；(4)对治疗药物具有过敏反应；(5)妊娠及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

对照组45例患者采用MTX治疗，口服甲氨蝶呤片(批准文号：国药准字H31020644，生产企业：上海信谊药厂有限公司)，15 mg/次，1次/周。

试验组45例患者在对照组基础上联合祛湿通痹汤，该方剂含有黄芪20 g、牛膝20 g、苍术15 g、穿山龙15 g、冬凌草15 g、当归15 g、独活10 g、羌活10 g、桂枝10 g，所有药物混合煎煮取汁200 mL，早晚各温服一剂。两组患者共接受12周治疗。

1.4 观察指标及疗效评价

检测并比较两组患者治疗前、治疗12周后的血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-10、DAS 28评分的变化。

检测并对比两组患者治疗前、治疗12周后的关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、四肢麻木评分[5](正常：0分；偶感手足麻木：1分；经常感到四肢麻木，但可以忍受，不影响生活：2分；四肢麻木，难以忍受，影响生活：3分)、疲倦乏力评分(正常：0分；偶感疲倦，不耐劳累：1分；一般活动即感到乏力，间歇性出现，勉强维持日常生活：2分；休息也感到乏力、困倦，不能维持日常活动：3分)的差异。

ACR对比两组患者在治疗12周后达到ACR 20、ACR 50及ACR 70的患者比例，ACR 20改善定义[6]：患者压痛关节数及肿胀关节数均达到20%以上改善，且下面的5项指标中至少有3项获得20%以上改善：(1)患者评估的疼痛VAS评分；(2)患者评估的疾病总体状况VAS评分；(3)医生评估的疾病总体状况VAS评分；(4)健康评估问卷HAQ；(5)ESR或CRP。ACR 50、ACR 70参考上述标准。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的实验室指标及DAS 28评分变化

治疗前，两组患者的ESR、CRP、TNF-α、IL-1、IL-10、DAS 28评分差异不具有统计学意义(P>0.05)；治疗12周后，试验组患者的ESR、CRP、TNF-α、IL-10、DAS 28评分均低于对照组(P<0.05)，IL-10水平高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后的临床症状变化

治疗前，两组患者的关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、四肢麻木评分、疲倦乏力评分差异不具有统计学意义(P>0.05)；治疗12周后，试验组患者的关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、四肢麻木评分、疲倦乏力评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者临床效果评估

治疗12周后，试验组患者的ACR 20、ACR 50、ACR 70有效率分别为82.22%、64.44%、46.67%，对照组分别为71.11%、51.11%、26.67%，试验组的ACR 70有效率高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者临床效果评估[例数(%)]

时间ESR(mm/h)CRP(mg/L)TNF⁃α(ng/mL)IL⁃1(pg/mL)IL⁃10(pg/mL)DAS28(分)治疗前 试验组83．6±22．041．9±12．750．8±14．754．2±14．91．93±0．144．1±0．9 对照组81．2±24．143．0±13．848．2±15．152．6±15．41．89±0．163．9±0．8治疗12周 试验组13．2±4．7ab9．4±3．1ab11．6±5．2ab17．3±8．5ab2．41±0．13ab2．4±0．7ab 对照组19．6±5．3a13．0±3．9a18．1±7．0a24．6±10．2a2．18±0．13a2．9±0．8a

注： 与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

表2 两组患者治疗前后的临床症状变化分)

注： 与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

3 讨论

3.1 背景介绍

RA是一种全身性自身免疫疾病，其发病机制与感染、性激素异常、遗传相关，常发病于滑膜及关节软骨、韧带、肌腱，诱发关节肿痛，对患者的日常生活、工作造成严重影响[7]。中医认为RA是虚实夹杂为主要特征的虚损性疾病，属于“骨痹”“历节风”“鹤膝风”等范畴，肾脏不足、气血两虚为本，气滞血瘀为主，风寒湿邪为诱，导致气血壅滞不通、痹阻脉络[8]。MTX作为临床治疗RA患者的常规用药，属于二氢叶酸还原酶抑制剂，通过阻碍嘌呤核苷酸与嘧啶核苷酸的生物合成，抑制胸腺嘧啶形成，减少炎性细胞因子释放，延缓骨质破坏，改善关节功能[9]。但临床发现，单独使用MTX的治疗时间较长，远期疗效不理想[10]。因此，本研究在此基础上联合祛湿通痹汤，以提高其临床疗效。

3.2 比较两组患者的临床疗效、临床病症

中医以RA病理特征为切入点，结合中医辨证施治与现代免疫学，为临床治疗RA提供了新思路。祛湿通痹汤中黄芪益气固表、升阳通痹；牛膝，活血通经、强筋壮骨；苍术，健脾渗湿、温补阳气；穿山龙，祛风除湿、养血活血；冬凌草，活血祛瘀、散寒除湿；当归，活血通络、消肿止痛；独活、羌活，祛风通络、益气活血；桂枝，温经散寒、活血散瘀；诸药配伍，标本兼治，固本祛邪，共奏祛湿清热、行气通络止痛之功效[11]。现代药理学指出，祛湿通痹汤能够减少中性粒细胞趋化作用，抑制炎性因子释放，调节患者机体免疫力，改善血液循环，促进关节组织修复[12]。

试验组患者治疗12周后，临床治疗ACR 70有效率高于对照组患者，且关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、四肢麻木评分、疲倦乏力评分均低于对照组患者，差异存在统计学意义(P<0.05)，这提示RA患者应用MTX联合祛湿通痹汤的临床效果优于单独使用MTX，能够有效解除局部病灶免疫细胞的激活状态，抑制滑膜成纤维细胞的增生，增强膝关节稳定性，修复受损关节以缓解疼痛，提高机体免疫力。

3.3 对比两组患者实验室指标、DAS 28评分变化

CRP、TNF-α、ESR、IL-1、IL-10是患者机体刺激多核细胞、结缔组织细胞形成的小分子炎症介质，加重病情发展[13]。DAS 28评分作为评判类风湿关节炎疾病活动的重要工具，能够有效评价患者的病情、预后，指导临床治疗[14]。

为进一步分析中西药联合的治疗效果，本研究对患者实验室指标、DAS 28评分进行对比得出，治疗12周后，试验组患者的ESR、CRP、TNF-α、IL-1、DAS 28评分均低于对照组(P<0.05)，IL-10水平高于对照组(P<0.05)，由此得出，祛湿通痹汤联合MTX具有协同性，能够有效清除关节受损组织炎性介质，减轻滑膜细胞炎症，改善软骨细胞纤维变性，改善局部循环，增强关节活动力，促进患者膝关节屈伸能力恢复。

与以往文献[15]相比，本研究创新性在于以甲氨蝶呤为对照，通过临床病症、临床疗效、血清炎症细胞因子等多方面证实了祛湿通痹汤的显著疗效，能够有效改善类风湿性关节炎患者的临床病症，改善患者血清炎性细胞因子水平，促进机体早日康复。但治疗后患者的复发率、生活质量仍是本课题组未来的研究方向。

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430022 湖北省武汉市第一医院风湿免疫科

张婉(1980- )，女，本科，护师。研究方向：风湿病。E-mail：372077951@qq.com

R593.22

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.030

2017-01-03)

(本文编辑： 禹佳)