预见性护理在降低中心静脉置管血液透析患者感染中的应用

吕红霞

预见性护理在降低中心静脉置管血液透析患者感染中的应用

吕红霞

目的：探讨预见性护理对降低中心静脉置管血液透析患者感染的作用效果。方法：选取2014年1月～2016年12月我院收治的中心静脉置管血液透析患者84例，随机等分为对照组和观察组，对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上采用预见性护理措施干预，比较两组中心静脉置管相关感染发生情况、护理满意度及生存质量。结果：观察组中心静脉置管相关感染发生率明显低于对照组(P<0.05)；观察组较对照组护理满意度(健康指导、护理技术、治疗效果)评分及生存质量(生理状况、心理状况、社会功能、环境状况)评分均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：预见性护理可有效降低血液透析患者中心静脉置管相关感染发生情况，提高患者护理满意度及生存质量。

中心静脉置管；血液透析；感染；预见性护理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.056

血液透析是终末期肾病患者主要替代疗法，而理想的血管通路是透析充分性的必要条件。中心静脉置管是常见的血管通路之一，具有操作简便、透析流量大等优势，在各类透析治疗中有着广泛运用[1]。然而，作为一种有创性操作，随着血透时间、置管时间延长，置管可引起各种并发症，其中以感染最为常见[2]。严重感染可影响血液透析顺利进行，并增加患者死亡风险，给医护工作者带来巨大困扰。我院对中心静脉置管血透患者实施预见性护理，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2016年12月我院收治的84例中心静脉置管血透患者为研究对象。入选标准：年龄≥18岁；透析时间≥6个月；认知正常，具备基本沟通能力；排除精神异常者、合并严重躯体疾病者。将患者随机等分为对照组和观察组，对照组中男25例，女17例；年龄26～86岁，平均(52.45±8.74)岁；原发病：慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病11例，高血压肾病6例，狼疮性肾炎2例，多囊肾2例，其他3例；病程1～15年，平均(4.12±1.73)年；透析时间6个月～4年，平均(2.23±0.76)年。观察组中男28例，女14例；年龄18～87岁，平均(51.24±9.85)岁；原发病：慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病10例，高血压肾病7例，狼疮性肾炎2例，多囊肾3例，其他3例。病程1～14年，平均(4.29±1.68)年；透析时间6个月～5年，平均(2.45±0.74)年。两组患者在性别、年龄、原发病等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规护理，包括饮食护理、换药护理、心理护理、病情观察、透析环境护理、中心导管护理、生活护理等。观察组在对照组基础上加用预见性护理措施干预，通过文献检索并结合临床经验，总结出中心静脉置管血透患者感染危险因素，包括护士护理水平、患者自护能力、置管后感染风险监测力度、置管部位选择、拔管及时性、机体免疫功能、是否预防性使用抗生素等，制定预见性护理措施并实施，具体如下：

1.2.1 强化护士教育与培训 首先应加强护士知识教育及专业技能培训，使护士认识置管后护理干预的必要性，增强其护理积极性、遵从性。将血透导管相关性感染及其他并发症预防及控制知识纳入护理岗前培训及考核内容，提高护士专业知识掌握水平、操作规范性及整体护理水平，巩固无菌操作理念，确保导管使用安全性。

1.2.2 加强患者健康教育 置管前，由责任护士向患者讲解疾病基本知识、中心静脉置管注意事项及可能引起的并发症和相关防治方法；嘱患者注重个人卫生，多食含丰富蛋白质食物，适当运动，同时给予心理护理，增强其战胜疾病信心。

1.2.3 置管后感染风险评估 针对置管后引起导管相关性感染的高危因素再评估，方法：记录置管及患者一般情况，包括导管材料、管腔个数、置管时间、置管部位、穿刺次数、白细胞计数、血小板计数等，将风险评估结果告知责任护士，嘱其密切监护，及时发现并有效处理风险。同时向患者讲解感染相关影响因素，使其了解高危因素，并积极主动地反映各类不适症状，从而方便及时处理，尽可能降低感染及相关并发症风险。

1.2.4 置管后动态管理 成立专门的导管护理小组，拟定日常工作流程及有关不良问题处理措施。由责任护士对感染进行观察，并密切关注血培养报告，实施动态质量监管。日常护理时，应加强穿刺部位皮肤检查，询问患者置管处是否存在触痛、发热等不适症状，记录患者体温变化，予以评估，及时发现异常并处理。

1.2.5 置管部位选择与及时拔管 插管部位选择颈内静脉或锁骨下静脉，且应尽量避免同一位置多次穿刺置管。另外，及时拔管尤为重要，应根据以下原则及时拔管：(1)停止透析治疗时及时拔管。(2)操作未能保证完全无菌，应于24 h内拔管。(3)若观察发现置管部位有脓肿，及时拔管。(4)监测血液动力学指标波动明显时，认为存在感染发生风险时，予以拔管。

1.2.6 增强患者免疫力 部分患者因合并多种严重疾病，身体素质差，免疫功能低，易出现导管相关性感染。因此，应给予科学营养治疗，增强患者免疫功能及抗感染能力。

1.2.7 预防性使用抗生素 当发现置管处皮肤出现破溃等感染迹象时，立即向医师反映，并及时予以抗生素预防治疗。

1.3 观察指标 (1)记录两组血透期间导管相关性感染发生率，主要包括隧道感染、出口感染、导管定植、菌血症等。(2)护理满意度，采用调查问卷方式，从服务态度、健康指导、护理技术、治疗效果等方面评价，各项满分100分，评分越高代表满意度越高。(3)生存质量，护理后采用WHOQOL-100量表评价患者生存质量，主要包括生理状况、心理状况、社会功能、环境状况等，各项满分均为100分，评分越高代表生活质量越好。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组中心静脉置管相关感染发生情况比较(表1)

表1 两组中心静脉置管相关感染发生情况比较(例)

注：观察组并发症发生2例，包括隧道感染1例，出口感染1例；对照组并发症发生8例，包括隧道感染3例，出口感染2例，导管定植2例，菌血症1例

2.2 两组护理满意度评分比较(表2)

表2 两组护理满意度评分比较(分

2.3 两组生存质量评分比较(表3)

表3 两组生存质量评分比较(分

3 讨 论

终末期肾病患者肾功能低下，丧失排除体内毒素功能，在无法进行肾移植治疗情况下，血液透析仍为患者延长生命的主要肾脏替代疗法。而优良血管通路的建立是血液透析成功进行的前提条件。中心静脉置管是常见的血管通路之一，故中心静脉置管安全性引起临床高度重视[3]。由于该置管方式可能导致深静脉损伤，置管后易发生导管相关性感染，且感染发生率与置管时间呈显著正相关[4]。感染发生不但给患者造成痛苦，且因影响透析效果而使得病情恶化，进而增加死亡风险。研究表明[5-7]，中心静脉留置导管相关性感染的发生，可显著提高血透患者死亡率。尽管如此，中心静脉置管仍为血透患者不可替代置管方法，其对临床护理亦有着较高要求。如何采取有效护理手段来控制中心静脉置管导管相关性感染发生为临床亟待解决问题。

近年来，不断有学者通过改善护理手段来预防导管感染的发生。王辉等[8]对行中心静脉置管的血液透析患者予以循证护理，有效降低患者中心静脉置管并发症，提高患者护理满意度。潘光易[9]于置管前后采取积极有效护理措施，明显降低中心静脉导管感染发生率。张兰珍等[10]研究表明，系统护理干预可有效提高患者自护能力，降低血液透析患者导管并发症(感染、血栓、脱出)等并发症发生率。虽然这些研究在降低导管感染发生效果上取得不错效果，但缺乏综合分析，目的性不强。预见性护理是指护士运用护理程序对患者进行全面综合分析与判断，提前预知存在护理风险，从而采取及时有效护理措施，避免护理并发症发生，提高护理质量及护理满意度[11]。

我院将预见性护理运用于行中心静脉置管血透患者护理中，于置管前后对导管相关感染危险因素进行评估，及时记录患者置管后所处风险状态，使护理有所侧重，有利于护士主动发现异常，第一时间处理感染风险。置管后实施动态质量管理，责任护士密切关注置管部位皮肤，观察有无触痛、发热等情况，必要时掀开敷料行彻底清查；同时做好体温及血培养监测，从而护士可获得机体连续信息，动态监测治疗效果及感染风险。感染的预防是一个长期持续的动态过程。同时，插管时尽可能选择颈内静脉或锁骨下静脉，并根据指定原则及时拔管。相关研究表明[12]，置管部位是中心静脉置管血透患者出现感染的重要因素，相比于锁骨下静脉及颈内静脉，股静脉置管感染发生率明显增高，而置管时间亦与感染风险呈正相关。有研究指出[13]，护士导管相关感染知识掌握程度低、护理缺乏积极性及患者自护能力是引起血透患者导管感染发生的重要原因。故本院将血透导管相关性感染及其他并发症预防及控制知识纳入岗前培训及考核内容，有助于提高护士护理水平；并给予患者预见性健康教育，以提高患者自护能力。此外，针对患者机体免疫力低下，予以营养治疗，预见性增强患者免疫功能；当出现感染迹象时，预防性地使用抗生素，预见性增强患者抗感染能力。总之，实施预见性护理，提高了护士护理主动性，很大程度上避免了护理工作盲目性，对降低血透患者导管感染有积极促进作用。

本结果显示，观察组中心静脉置管相关感染发生率明显低于对照组，观察组较对照组护理满意度各方面评分及生存质量维度评分均明显提高；表明对中心静脉置管血透患者进行预见性护理干预，可有效预防导管相关性感染发生，提高护理满意度及生存质量。

[1] 沈 娴.不同的下机回血流量对血液透析患者CVP的影响[J].护理实践与研究,2016,13(4):131-132.

[2] 吕 霞.健康教育路径对经外周中心静脉置管肿瘤患者自我护理能力的干预效果及对早期导管相关并发症的影响[J].中国基层医药,2015,22(1):144-145.

[3] 申邵霞,肖海清.终末期肾病患者血管通路准备情况的调查与分析[J].湖南师范大学学报(医学版),2014,11(1):72-75.

[4] 周雅虹,赵惠芬,肖娓珠,等.血液透析患者临时中心静脉置管相关感染的因素分析与护理对策[J].中华医院感染学杂志,2016,26(15):3585-3587.

[5] 蒋志华,廖 喻,王桥生,等.ICU血液透析导管相关血流感染危险因素分析与干预[J].中华医院感染学杂志,2016,26(16):3824-3826.

[6] 郭亚光,陈于蓝,何永春.维持性血液透析患者中心静脉导管感染危险因素分析[J].现代实用医学,2016,28(5):627-629.

[7] 王 俊,齐华林,江 薇,等.血液透析患者临时中心静脉导管相关感染的回顾性研究[J].中国血液净化,2014,13(5):401-404.

[8] 王 辉,王婷婷,胡 爽,等.循证护理在预防血液透析患者中心静脉置管并发症中的应用[J].血管与腔内血管外科杂志,2017,3(2):698-670.

[9] 潘光易.积极有效护理在血液透析患者中心静脉置管中的应用效果[J].中国当代医药,2015,22(7):172-173.

[10] 张兰珍,叶白如,谷 禾.系统护理干预对血液透析中心静脉导管功能的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16(1):61-62.

[11] 解 萍,王银娥.预见性护理在老年急腹症术前的应用[J].中华全科医学,2015,13(2):302-303.

[12] 陈艳华.血液透析置管感染危险因素分析及护理对策[J].护理实践与研究,2016,13(13):24-26.

[13] Murea M,James KM,Russell GB,et al.Risk of catheter-related bloodstream infection in elderly patients on hemodialysis.[J].Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn,2014,9(4):764-770.

Theapplicationofforeseeablenursinginreducingtheinfectionofhemodialysispatientswithcentralvenouscatheterization

LVHong-xia

(Changzhou Fourth People’s Hospital,Changzhou 213000)

Objective: To explore the effect of foreseeable nursing in reducing the infection of hemodialysis patients with central venous catheterization. Methods: A total of 84 hemodialysis patients with central venous catheterization admitted to our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and randomly divided into control group and observation group. The control group

conventional nursing, and the observation group received foreseeable nursing intervention on the basis of conventional nursing. The central venous catheterization related infections, nursing satisfaction and quality of life were compared between the two groups. Results: The incidence of central venous catheterization related infections in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05); the score of nursing satisfaction (health guidance, nursing techniques and treatment effect) and the score of quality of life (physiological status, psychological status, social function and environmental conditions) in the observation group were significantly improved compared with the control group, and the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion: The foreseeable nursing can effectively reduce the incidence of central venous catheterization related infections in hemodialysis patients and improve their nursing satisfaction and quality of life.

Central venous catheterization; Hemodialysis; Infection; Foreseeable nursing

213000 常州市 常州市第四人民医院血液净化中心

吕红霞：女，本科，主管护师

2017-08-02)

(本文编辑 刘学英)