体外生命支持专业团队单中心学习曲线和短期结果分析

王 红，侯晓彤

·教学训练·

体外生命支持专业团队单中心学习曲线和短期结果分析

王 红，侯晓彤

目的探讨体外生命支持(体外膜肺氧合， ECMO)专业团队的学习曲线，为推广此项技术提供借鉴和参考。方法回顾首都医科大学附属北京安贞医院心外危重症中心自2015年9月成立体外生命支持专业团队后的教学模式和分析一年间成人ECMO的临床资料，按照时间的顺序将2015年9月至2015年12月的患者设为 A 组，2016年1月至2016年4月的患者设为 B 组，2016年5月至2016年8月的患者设为C组，记录ECMO辅助时间、机械通气时间和住ICU时间的变化，比较短期临床结果。结果患者基线特征无差异，ECMO辅助时间等呈缩短趋势，脱机率和住院存活率没有统计学意义。出血、感染和神经系统并发症均随时间减少。结论建立成人心脏外科体外生命支持专业团队可取得较好结果，但学习曲线较长，多方借鉴、及时总结以及进行更大数据规模的研究都十分必要。

体外生命支持；体外膜肺氧合；专业团队；学习曲线

体外生命支持，又称体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)，是将患者静脉血引流至体外，经过氧合器(膜肺)氧合后再注入静脉或者动脉的辅助系统；ECMO可为心、肺功能衰竭患者提供有效的呼吸循环支持，为其功能恢复赢得时间。经过膜肺氧合后注入静脉的体外生命支持系统称VV ECMO，主要辅助严重呼吸衰竭患者；而注入动脉的称VA ECMO，可以同时辅助心肺功能。CESAR试验之后，VV ECMO例数上升[1]，而近年，全球范围VA ECMO例数增长4～5倍，不仅提高心脏手术后患者生存率，心源性休克患者整体医疗花费也呈减少趋势[2-4]。因此，越来越多的单位开始利用ECMO，并且逐渐形成体外生命支持专业团队的雏形。

首都医科大学附属北京安贞医院心外危重症中心自2015年9月成立了体外生命支持团队，也称ECMO专业团队，已较好地完成了学习和教学任务，将成人患者ECMO辅助存活率稳定在国际体外生命支持组织(extracorporeal life support organization, ELSO)数据水平。本研究通过回顾ECMO团队的教学学习经验和分析其一年间成人ECMO的临床资料，试图对心脏外科体外生命支持专业团队的学习曲线问题进行探讨，适应体外生命支持的教学过程，为推广此项技术提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1ECMO团队组成和教学 一线由5名住院医师完成，其中3人为体外循环专业，2人为危重症专业，临床工作时间(2.20±0.84)年，至少经过1年的ECMO见习和实习。二线由2名副主任医师组成，体外循环和危重症专业各一名。每周团队进行1～2次相关知识学习，包括各成员的经验体会、最新文献介绍、相关器械研发人员对参数性能的解读等，紧扣学习内容进行讨论并由上级医师进行总结和点评，每次时间0.5～1 h；平均每月外请专家教学一次，主要为国内重症、感染、呼吸、心内、影像等专业和国外从事体外生命支持工作的知名学者，时间1 h；每1～2月进行一次病例讨论，既有疑难、死亡病例的讨论，也有对数据库数据的分析。除去没有正在接受辅助患者的时段，每周5～7日由中心主任或ICU主任查房，共同制定当日治疗计划；团队成员白天均参加查房和急诊抢救，夜班为一线轮班制。另外，ECMO专业团队成员参与本中心ECMO研修班等的教学工作。

1.2ECMO患者及分组 回顾性分析自2015年9月至2016年8月间因原发心脏疾病、心外手术或心脏介入术后心肺功能衰竭ECMO辅助的成人患者65例，除外顽固出血ECMO难以运转12 h内死亡和其他ECMO适应证选择不当患者17例。按照时间顺序将2015年9月至2015年12月放置ECMO的患者设为 A 组(n=17)，2016年1月至2016年4月放置的患者设为 B 组(n=17) ，2016年5月至2016年8月放置的患者设为C组(n=14)，记录患者基线特征。

1.3ECMO操作方法 知情同意由心脏内、外科患者的主管医师和ECMO专业团队共同完成。其余操作由ECMO团队完成。ECMO的置管部位根据主动脉和下肢超声情况选择，常规采用切开法股动脉和股静脉置管并放置下肢远端灌注管，插管型号根据患者体质量选择。设备为美敦力(Medtronic，美国)、迈柯唯(Mequet，德国)和索林(Sorin，意大利)，泵头和管路为美敦力、索林和米道斯(Medos，中国)，肝素或磷酸胆碱涂层，膜肺为迈柯唯、索林和米道斯。ECMO辅助开始后调整ECMO辅助流量以维持静脉氧饱和度(SvO2)≥65%，平均动脉压60～90 mm Hg，氧合器膜后血氧分压≥300 mm Hg。

1.4ECMO的每日管理 每日管理包括患者血流动力学监测和血管活性药物的使用；内环境稳定和生化指标的维持；抗凝管理和出血的处理；机械通气策略；镇痛镇静评价和药物的应用；营养支持治疗；感染防控、抗生素的选择和多脏器功能衰竭的救治；ECMO系统的维护等。ECMO辅助期间床旁超声心动图检查结果提示心脏运动较好，左心室射血分数≥35%，或达到ELSO指南推荐标准(http://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx)即可考虑试停ECMO辅助。撤机时在ECMO环路动-静脉之间连接桥管路，试停观察30～60 min，并评估患者血流动力学指标和全身各器官灌注情况，如病情平稳，床旁撤除股动静脉ECMO插管和下肢远端灌注管并修补血管。撤离ECMO辅助≥24 h仍然存活，即为成功脱离ECMO。

1.5效果评估和统计方法 以患者住院期间死亡作为主要终点，次要终点为ECMO脱机成功、住院期间的并发症等。采用SPSS 20.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(mean±SD)表示，多组均数比较采用方差分析；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以百分率表示，采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患者一般资料 患者一般资料见表1，A组冠状动脉旁路移植手术7例，瓣膜手术3例，大血管手术1例，同时进行以上两种手术3例，心脏移植1例，其他2例；B组冠状动脉旁路移植手术8例，瓣膜手术2例，大血管手术3例，同时进行以上两种或三种手术3例，其他1例；C组冠状动脉旁路移植手术2例，瓣膜手术4例，大血管手术4例，同时进行以上两种手术1例，心脏移植1例，其他2例。三组患者的一般资料具有可比性。

2.2患者ECMO辅助时间、机械通气时间和住ICU时间的变化 以月为单位，描记平均ECMO辅助时间、机械通气时间和住ICU时间的变化曲线(图1)，结果三者均呈下降趋势，但没有达到显著性差异。

2.3患者结局 患者的住院存活率分别为：A组35.29%，B组52.94%，C组64.29%，P值未达到显著性差异，次要终点的比较见表2，出血、感染和神经系统并发症发生减少。

表1 患者的基线特征和接受治疗情况

注：#：心血管病危险因素是高血压、糖尿病、吸烟等的总和；清醒ECMO：ECMO辅助期间拔除气管插管的方式；BMI：身体质量指数；LVEF：左心室射血分数；MAP：平均动脉压；IABP：主动脉内球囊反搏术；CRRT：持续肾替代治疗。

表2 患者脱机率和并发症发生率的短期结果分析

注：#是手术切口、动静脉置管部位、消化道以及口鼻出血等的总和。

注 横坐标为ECMO专业团队工作的累积时间图1 ECMO辅助、机械通气和ICU时间的连续变化

3 讨 论

心脏外科术后约有2%～6%的患者发生心肺衰竭，应用大量血管活性药物和机械通气或其他辅助手段无法逆转，严重影响手术结果，ECMO对这类患者进行辅助，约使其中40%患者获得重生[3-4]。另外一些急性心肌梗死以心源性休克为表现以及介入术后并发心源性休克的患者经ECMO辅助生存率也获得提高[5]。本研究以VA ECMO辅助为主，其管理难度大，潜在风险高。目前国内较大的ECMO中心放置VA ECMO多由体外循环或心脏外科专科医师完成，每日监护交危重症专科医师，这也是本中心曾经的治疗管理模式[6]。众所周知，不仅ECMO放置的同时常常要顾及气管插管、液体复苏及血流动力学监测、保持有效脏器灌注、控制心律失常、稳定内环境、进行抗凝处理以及开始肾替代治疗等等，ECMO日常管理更需要涉及危重症的全部专业知识和训练；而患者转入ICU以后，除了各种监护治疗，又会遇到ECMO的再循环、ECMO下心脏做功的变化、ECMO管路的故障、膜肺血栓等等问题，而且执业医师基本操作没有股动静脉切开置管、修补等项目，遇到本专业不熟悉的问题时，需要花时间找专人。解决这些问题的方法之一就是成立体外生命支持专业团队。

目前并没有体外生命支持专业团队的教学体系。本文分享了本院成立体外生命支持团队之后的前期教育学习经验：它有别于基本继续教育的模式，①设置了团队成员讨论、专家教学、病例总结等等相结合的教学方法，使学习内容更准确、更生动、更系统连贯；②密集的主任查房有利于团队成员在床边学习实战经验，尽可能地弥补了一线医师的经验不足；③因为参加带教，团队成员不但需要带着问题检索、复习相关资料，而且能从其他单位、多个专业的学员处得到知识，起到教学相长的作用；讲课也给他们提供了更广阔的展示平台，对激发团队成员对这项工作的热爱有一定成效。

一般的学习曲线是记录操作者在学习的初期、中期和成熟期进行操作的时间变化，分析其操作成功率和并发症发生率[7]，而大部分操作个人完成、时间不长、成功与否立见分晓。ECMO是团队工作，从置管之后到成功撤机的数天甚至数十天广义上说都是操作，能缩短其中的任何相关时间都可能是团队操作的进步。笔者也分析了ECMO辅助时间、机械通气时间和住ICU时间等反映学习曲线的重要指标，这几项均呈现逐渐缩短趋势，尤其在团队成立5～6个月之后。其他指标如体外生命支持团队ECMO反应时间和置管时间与体外循环和危重症专科医师共同管理时期相比没有差异。与其他学习相同的是，体外生命支持团队也有初期、趋于稳定期和成熟期，这是必然规律，目前研究的例数尚少，观察时间尚短，有些差异可能不能呈现统计学意义。

从患者的短期结局分析，虽然脱ECMO率和住院存活率，尤其是后者呈现了上升的趋势，仍没有统计学意义。这一方面出于患者例数少，另一方面说明在学习曲线中，团队的上级医师工作稳定周到，避免了学习初期的失误和偏差。因为团队成员在学习中进步，与操作相关的出血、感染和神经系统并发症均明显减少，甚至好于本中心既往研究的数据[3, 8-9]。

总之，探索、建立成人心脏外科体外生命支持专业团队是一项全新的工作，多方借鉴、及时总结以及进行更大数据规模的研究都十分必要。

[1]Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R,etal. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure(CESAR): a multicentre randomised controlled trial[J]. Lancet, 2009, 374(9698):1351-1363.

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[9]李呈龙，王 红，刘亚洲，等. 早期中性粒细胞与淋巴细胞比值与心脏术后体外膜肺氧合辅助患者结局相关性研究[J].中国体外循环杂志，2015，13(3):132-136.

Establishingaprofessionalextracorporeallifesupportteamofcardiacsurgery:asinglecenteranalysesoflearningcurveandshort-termoutcomes

Wang Hong, Hou Xiao-tong

CenterforCardiacIntensiveCare,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

HouXiao-tong,Email:xt.hou@ccmu.edu.cn

ObjectiveTo analyse the learning curve of a professional extracorporeal life support or extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) team and to provide reference for the technique promotion.MethodsCenter for Cardiac Intensive Care, Beijing Anzhen hospital established a professional extracorporeal life support team in September 2015. Special teaching methods were utilized and a retrospective analysis of the adult ECMO data of the first year was performed. ECMO patients were divided into three groups: from September 2015 to December 2015 as group A, from January 2016 to April 2016 as group B, from May 2016 to August 2016 as group C. ECMO time, mechanical ventilation time and ICU time were recorded and the short-term outcomes were compared.ResultsBaseline characteristics showed no differences. There was a trend of shortening of ECMO time. Weaning rate and hospital survival showed no statistical significances. Bleeding, infection and neurological complications reduced with time.ConclusionEstablishing a professional extracorporeal life support team of adult cardiac surgery is practicable with early learning phases. Learning extensively, reviewing experiences regularly and amplifying the size of the study further are necessary.

Extracorporeal life support; Extracorporeal membrane oxygenation; Team; Learning curve

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.04.11

100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院心外危重症中心

侯晓彤， Email：xt.hou@ccmu.edu.cn

2017-02-14)

2017-07-07)