单纯冠状动脉旁路移植术围术期主动脉内球囊反搏应用的预后分析

周宏艳，杜 雨，曹芳芳，张永辉，王 冀，赵 丽，张海涛

·临床研究·

单纯冠状动脉旁路移植术围术期主动脉内球囊反搏应用的预后分析

周宏艳，杜 雨，曹芳芳，张永辉，王 冀，赵 丽，张海涛

目的对单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)围术期主动脉内球囊反搏(IABP)应用情况进行回顾性分析，分析IABP辅助患者院内死亡的高危因素。方法入选2008 年1 月至2015年12月阜外医院单纯CABG使用IABP辅助发生院内死亡及生存出院的患者临资料，比较死亡与存活患者入院一般情况、术前合并症、术中及术后情况、IABP 辅助情况等临床特点，通过Logistic 回归分析导致院内死亡的独立危险因素。结果8年间阜外医院单纯CABG共15 764例，围术期IABP植入共313(0.21%)例，院内死亡44例，死亡率为14.06%。IABP相关并发症总体发生率为2.56%，无IABP相关死亡。IABP应用院内死亡的独立危险因素分析显示高龄(年龄>65岁)[OR=2.32,95%可信区间(95% CI)：1.096～4.923，P=0.047]、住院时间长(OR=0.941,95% CI：0.873～0.970,P<0.001)、呼吸机时间长(OR=1.02，95% CI:1.068～1.451,P=0.041)、并发症(OR=26.929,95% CI：1.240～15.196，P<0.001)、同时行体外膜肺氧合(ECMO)辅助(OR=5.661，95% CI:9.943～72.93,P<0.001)为院内死亡的独立危险因素。结论IABP是高危CABG患者有效、安全的机械循环辅助装置，IABP相关的并发症发生率低。CABG围术期IABP应用死亡的独立危险因素为高龄、呼吸机时间及住院时间长、并发症的出现以及同时行ECMO辅助。

主动脉内球囊反搏；冠状动脉旁路移植术；院内死亡；危险因素

主动脉内球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)在临床应用有近半个世纪的时间，目前仍是应用最广泛的机械循环辅助装置，全球每年约有8万名患者接受IABP辅助。IABP能够通过增加主动脉舒张压，增加冠状动脉的灌注；降低心脏的前后负荷，改善心肌氧供需平衡同时心排血量增加0.5～1.0 L/min，最高能增加30%左右。心脏外科的适应证包括高危患者术前预防应用、辅助体外循环停机和术后低心排出量综合征等。心脏外科围术期需IABP辅助的患者住院及30天死亡率在12.6%～47%[1-2]，且IABP对于冠心病的辅助效果好于瓣膜病[3]。本研究的目的是对行单纯冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)患者围术期应用IABP的情况及预后进行回顾分析，比较死亡与存活患者入院一般情况、术前合并症、术中及术后情况、IABP 辅助情况等临床特点，分析发生院内死亡的独立危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料和研究方法 回顾2008 年1月至2015年12月阜外医院心血管外科单纯CABG共15 764例，入选围术期植入IABP患者共313例，其中男性236例，女性77例，年龄33～82(62.36±9.4)岁。院内生存269例，死亡44例。对这组患者的一般情况、术前合并症、术中及术后情况、IABP辅助情况进行分析，按照是否发生院内死亡，将患者分为院内生存组与院内死亡组，分析发生院内死亡的独立危险因素。

1.2IABP植入方法及管理 根据患者身高选择合适球囊，均为局麻下经皮穿刺股动脉植入IABP球囊导管。选择合适患者的模式触发，以 1∶1比例反搏。植入IABP后均通过胸片确定导管位置，术后胸液减少后给予普通肝素抗凝，维持ACT在150～180 s。当患者小剂量的血管活性药物支持且依赖性小；心排血量满意；可以撤除IABP。IABP植入后严密监测穿刺局部出血情况，肢体皮温、动脉搏动以及血压情况。

1.2.1IABP相关并发症 ①缺血：轻度者为植入IABP一侧的肢体动脉搏动消失、血压明显下降，撤除IABP后好转，不需外科处理；严重者即植入IABP的肢体出现脉搏丧失、皮温异常、苍白、需要外科处理，骨筋膜室综合征需要切开减压。②出血：局部出血指IABP穿刺部位的出血以及血肿；大出血是指循环搏动，需要输入血制品，以及外科干预的。③血管损伤：股动静脉瘘、主动脉或者髂动脉夹层、穿孔，严重的腹膜后出血。④栓塞事件包括截瘫、肾脏以及肠系膜动脉的缺血。⑤IABP失功：植入IABP球囊充盈不良、导管内血液、球囊破裂漏气等IABP自身问题导致的IABP失效。

2 结 果

2.1患者一般资料比较 8年间单纯CABG患者共15 764例，围术期植入IABP患者共313例(0.21%)，院内死亡44例(14.06%)。术前植入IABP为55例(17.57%)、术中为96例(30.67%)、术后为162例(51.75%)，术前、术中及术后植入IABP者院内死亡率分别为5.54%、18.75%、14.81%，术中植入死亡率高于术前及术后。IABP相关并发症总体发生率为2.56%，无IABP相关死亡，其中缺血并发症2例(0.64%)，穿刺点局部出血为5例(1.6%)，IABP球囊漏血1例(0.32%)，撤除后再次植入反搏良好。见表1。

2.2IABP围术期植入趋势的变化 随着本院CABG的手术量明显增加，IABP植入数量整体呈上升趋势，在2009年开始逐年增长，到2012年最高植入率为2.9%，其中术前植入的比例整体增加明显。见图1。

图1 术前、术中、术后及总体IABP植入率变化

2.3CABG围术期IABP辅助患者术后并发症 两组患者术后肾功能不全需要持续肾替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)、感染、肝功能不全、消化系统并发症、脑卒中围术期心肌梗死等并发症及占比见表2。

2.4IABP应用患者院内死亡的独立危险因素结果分析 将年龄、周围血管疾病、体外循环CABG、非计划性血运重建、二次开胸手术、呼吸机时间、住院时间、IABP植入时间以及同时行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)辅助带入Logistic回归分析。结果显示高龄(年龄>65 岁)、住院时间、呼吸机时间、出现并发症，同时行ECMO辅助为院内死亡的独立危险因素。见表3。

表1 两组患者的一般资料

注：EF：Ejection fraction，射血分数；ON-CABG：On pump-CABG体外循环下冠状动脉旁路移植术；BMI：Body mass index体重指数。

表2 围术期并发症分析

表3 院内死亡相关因素Logistic 回归分析结果

3 讨 论

IABP在心脏外科的应用开始于1973年，随着心内科冠状动脉介入技术不断发展，接受外科CABG的患者中高危重症者所占比率不断升高[4]。本研究对单纯CABG术围术期行IABP辅助的患者资料进行回顾分析，结果显示围术期IABP植入共313例(0.21%)，院内死亡44例，死亡率为14.06%，高龄、呼吸机时间及住院时间长、并发症的出现以及同时行ECMO辅助是死亡的独立危险因素。Kucuker A等的回顾性分析显示IABP心脏外科围术期应用的死亡率为27.3%[5]。芬兰的一项2005年到2010年6年回顾分析显示单纯CABG围术期IABP应用的30天死亡率为15.4%，死亡的高危因素为年龄、既往心脏外科手术史、术前的肌酐高、术前的危重状态以及同期行主动脉手术[2]。衰老会影响所有的器官功能，从而对疾病的恢复过程产生影响[6]，本研究亦发现高龄是IABP植入患者死亡的高危因素。本组较低的死亡率可能与患者的选择不同以及随着医学发展围术期管理的进步相关。以往的研究提示术后肾功能不全或CRRT[7]、呼吸机时间延长[7]及住院时间延长[8]是IABP植入患者的死亡的高危因素，本研究结果与以往的回顾性分析结果类似。

克利夫兰心脏中心1995年至2005年11年间心脏外科手术包括CABG、瓣膜手术以及瓣膜手术联合CABG共30 269例，围术期共植入IABP为1 310例(4.32%)，术前植入567例(43.3% )、术中植入673例(51.4%)、术后植入70例(5.3%)，死亡率分别是术前12.6%、术中17.5%、术后47.7%，术后植入患者的死亡率明显高于术前及术中[1]。高危CABG患者术前预防性植入IABP能够降低住院死亡率，促进术后恢复[9]。一些研究也显示术后植入IABP是死亡的高危因素[5,10-11]。本研究发现术后植入并不是死亡的高危因素，IABP的植入时机与预后无明确相关。可能原因是本组患者术前植入有两种适应证，即具有临床使用指征的治疗性应用和高危患者血流动力学平稳情况下的术前预防性应用。提示无论术前、术中或者是术后植入IABP，心脏外科围术期高危患者均能从中获益。

ECMO能够部分或全部替代心肺做功，减少心脏前负荷，降低心肌氧耗量，但ECMO产生的平流灌注使主动脉根部压力减低。IABP可提高舒张期主动脉根部灌注压力，增加冠脉血供，增加心肌氧供。两者联合可以起到协同作用，在心脏减负的同时增加心肌供血，并为重要脏器提供搏动灌注血流。但目前二者合用死亡率和并发症发生率仍较高[12]。基于我国国情，ECMO联合IABP是用于治疗心脏外科术后严重的低心排出量综合征较为常见的机械循环辅助装置选择。对于两者联合应用的临床效果尚存在争议，有临床观察研究证实两者联合应用能够改善患者的预后[13-14]，然而台北的一组回顾性分析发现两者联合应用不改善预后[15]。本研究发现联合ECMO辅助循环是心脏外科围术期IABP应用患者死亡的高危因素，其主要原因是这部分患者多病情危重，并发症多，预后差。

随着IABP球囊导管和穿刺技术的进步，以及IABP植入后充分细致的监测、规范化围术期管理IABP相关的并发症的发生率已经明显降低，从早期45%[16]下降到2.6%[17]。本研究显示IABP相关的并发症发生率2.56%，无IABP相关死亡，其中缺血并发症2例(0.64%)，穿刺点局部出血为5例(1.6%)，提示出血的并发症多于缺血。

本研究为回顾性研究，病历资料均来自本院，非多中心、非随机抽样，IABP的植入适应证及管理等均可能存在选择偏倚。IABP目前仍是高危CABG患者经济、有效、安全的机械循环辅助装置，IABP相关的并发症发生率低。高龄、呼吸机时间及住院时间长、并发症的出现以及同时行ECMO辅助是CABG围术期IABP应用死亡的独立危险因素。

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Outcomesofintra-aorticballoonpumpsupportinisolatedcoronaryarterybypassgraftingpatients

Zhou Hong-yan, Du Yu, Cao Fang-fang, Zhang Yong-hui, Wang Ji, Zhao Li, Zhang Hai-tao

DepartmentofCardiacSurgeryICU,StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,FuwaiHospital,NationalCenterforCardiovascularDiseases,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing,100037

ZhongHai-tao,Email:boy8672@163.com

ObjectiveThe objective of this research was to analyze the outcomes of intra-aortic balloon pump(IABP) support in isolated coronary artery bypass grafting(CABG).MethodsThe clinical data of isolated CABG patients underwent IABP insertion from January 2008 to December 2015 were retrospectively analyzed.The incremental risk factors of in-hospital death and clinical characteristics were compared in non-survivors and survivors. Data were analyzed with univariate analysis and logistic regression.ResultsDuring the 8-year period, 313 isolated CABG patients underwent IABP insertion.The overall mortality for patients was 14.06%. Complications rate of IABP was 2.56%. No patients died due to complications. Higher age, length of the ventilatory support and hospital stay, combination with extracorporeal membrane oxygenation were found to be the risk factors of in-hospital death in patients with IABP support.ConclusionThese data indicate that IABP is a valuable and safe option in high-risk CABG patients. IABP complication rates are generally low.There is an increased risk of in-hospital death in isolated CABG patients underwent IABP insertion with a higher age (>65 years), long time ventilatory support and hospital stay, combination with extracorporeal membrane oxygenation.

Intra aortic balloon pump; Coronary artery bypass grafting; In-hospital death; Risk factor

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.04.03

100037 北京，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心血管疾病国家重点实验室 心脏外科ICU

张海涛，Email：boy8672@163.com

2017-04-17)

2017-05-08)