肘关节恐怖三联征损伤的手术治疗研究

居建文叶峥 朱剑 严斌 黄晓义 朱志军

（江苏省泰兴市人民医院骨科，江苏泰兴225400）

肘关节脱位伴桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折被称为恐怖三联征损伤，肘关节恐怖三联征损伤很难治疗，传统治疗因为再发的不稳和长期固定所致的僵硬，结果通常很差。目前，国内外学者[1-21]多主张采取积极的手术治疗，其目的是恢复肘关节的同心圆结构和稳定性，并使肘关节在功能性活动范围内无痛活动。随着对肘关节生物力学和稳定因素理解的增加，以及固定方法的发展，对肘关节恐怖三联征损伤骨和软组织修复的重要性现在已得到很好的重视，可明显提高肘关节恐怖三联征损伤的治疗效果。本研究对我院2011年1月至2016年1月行肘关节后外侧、前内侧联合入路手术治疗的18例肘关节恐怖三联征损伤患者的资料行回顾性分析，旨在探讨其手术方法和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究纳入18例肘关节恐怖三联征损伤患者，其中，男10例，女8例；年龄23～56岁，平均（36.89±9.40）岁。致伤原因：摔伤14例，车祸伤4例。左侧8例，右侧10例，均为闭合损伤。术前患者均行CT三维成像后确诊。尺骨冠突骨折按O'Driscoll分型标准[1]分为，Ⅰ型17例，Ⅱ型1例。桡骨头骨折按Mason分型标准[2]分为，Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型6例。外伤到手术时间2～13 d，平均（4.83±3.03）d。

1.2 手术方法

入院后患者均行手法复位，肘关节支具外固定，待患者一般情况稳定及肿胀消退后手术。臂丛神经阻滞麻醉（12例）或全身麻醉（6例）下，患肘外展置于可透视的手术桌上，上臂近端上气囊止血带手术。

肘关节后外侧入路：作肘后外侧Kocher切口，自肱骨外上髁从肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入。发生这种损伤，外侧软组织到深筋膜亦受到损伤，最多见的类型是外侧关节囊和韧带从肱骨外上髁后外侧面撕裂，肱骨外上髁有一光秃秃的特征。通过损伤的间隙获得进入关节的通道，在桡骨头水平纵行切开环状韧带。在显露过程中保持前臂旋前以避免桡神经深支损伤。对于MasonⅠ、Ⅱ型骨折，采用小螺钉（10例）或小T型接骨板（2例）固定；MasonⅢ型骨折行桡骨头置换术。术中见18例患者外侧副韧带均有不同程度损伤，用锚钉修复外侧副韧带。

肘关节前内侧入路：自肱骨内上髁以近1～3 cm处，远端向腕关节正中方向延伸至尺骨冠突以远5 cm处，切口长6～8 cm。切开皮肤及皮下组织，通过皮下组织钝性切口完成识别和保护前臂内侧皮神经，结扎妨碍显露的静脉。找到内侧肌间隔，向近端松解，找到内上髁骨嵴，骨膜下掀起肱骨远端前侧结构，沿肌纤维方向纵向分开旋前圆肌和前臂屈肌群，于肘关节前侧切开关节囊。显露冠状突，冠状突的关节面在肘关节完全伸直时便于显露，骨折在直视下解剖复位，用克氏针临时固定，在冠状突复位和固定以前肱骨远端完全坐落于尺骨鹰嘴的滑车切迹是重要的，所有患者用掌骨微型接骨板支撑固定。11例患者有内侧副韧带损伤，8例在肱骨内上髁撕裂，3例在尺骨高耸结节撕裂，用锚钉修复，1例体部断裂，行直接修复。

完成骨与韧带结构的修复后，在透视下检查肘关节的稳定。通过屈曲30°～130°的有效功能活动范围，要特别仔细检查肱尺关节的一致性，一个微小的不一致伴随桡骨头后侧松垂，暗示外侧软组织修复是不足够的，可发生后外侧旋转不稳，需再次修复。

1.3 术后处理

术后采用支具固定肘关节于屈曲90°、前臂中立位，常规抗炎、消肿、止痛治疗，口服消炎痛预防骨化性肌炎。术后1周开始有限制的活动，首先开始屈曲练习，在肘关节屈曲90°的情况下前臂旋转，直到6周，最大的伸直限制在30°。在8周后开始不受限制的活动，恢复正常的工作，根据自身的活动强度需要，通常3个月后恢复重体力劳动。3个月内每月拍片复查以确保肱尺关节和肱桡关节在愈合过程中的同心圆复位。

1.4 随访计划及疗效评估

随访计划：出院后3个月内每月拍片复查，1年后拍片复查，同时检查肘关节屈伸、旋前旋后活动度。

临床评估：根据Broberg和Morrey功能评分标准[3]，优95～100分，良80～94分，可60～79分，差0～59分。

放射学评估：根据肘关节正侧位X线片评估骨折愈合、内固定松动、断裂、骨关节炎和异位骨化等情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS l0.0软件进行统计学处理，计量资料以均值±标准差表示。

2 结果

2.1 临床评估结果分析

所有患者均获随访，随访时间13～29个月，平均（16.50±3.57）个月，其中，16例没有疼痛，2例轻微疼痛，没有严重疼痛。最后随访时屈曲90°～140°，平均125.06°±18.12°，伸直丢失0°～70°，平均21.83°±16.93°，旋前20°～85°，平均64.69°±15.25°，旋后30°～85°，平均59.50°±12.73°。所有患者肘关节在伸屈位和内翻位稳定。根据Broberg和Morrey功能评分标准，本研究58～98分，平均（81.89±9.39）分，优10例，良5例，可2例，差1例，优良率83.3%。典型病例见图1。

2.2 放射学评估结果分析

最后随访时，所有的冠状突和桡骨头骨折显示骨愈合，骨折愈合时间8～14周，平均（10.72±1.87）周，均未见畸形愈合。所有18肘维持肱尺关节和肱桡关节的同心圆复位。3例术后6个月出现肘关节轻度异位骨化（Brooker 1级），未作特殊处理；1例术后18个月出现肘关节轻度退行性改变，经康复锻炼后未见进一步进展；没有桡骨头假体的下沉或明显的肱骨小头骨磨损。

3 讨论

3.1 手术入路的选择

对于肘关节恐怖三联征损伤手术入路的选择，存在一定的争议。早期有部分学者[4,5]主张采用后正中入路，后正中入路有几个优点，它允许内侧外侧同时进入，避免了内侧需要手术时的内侧入路，损伤皮神经的危险后侧入路比内侧和外侧入路风险低。另外，后入路比外侧入路是更美容的和不易看见的。后入路的缺点是比内侧和外侧入路更大的增加了渗出和血肿的可能；皮肤坏死也是一个潜在的并发症，尽管它是很少见的[4]。Reichel等[6]描述一个直接的前侧入路处理冠状突骨折加一额外的外侧入路处理桡骨头和外尺侧副韧带（lateral ulnar collateral ligament,LUCL）损伤，在短期随访时达到解剖复位和稳定内固定,没有发现任何血管神经并发症、伤口并发症、内固定失败、前侧异位骨化或肘关节再发不稳。现在大多数学者[7,8]认为，单纯外侧入路大多能解决问题，如果还不能很好显露或复位固定，肘关节残存不稳或伴尺神经损伤，可加行内侧入路来完成手术。Jennings等[8]认为，对于桡骨头粉碎的患者单纯外侧入路通常可显露且固定尺骨冠状突骨折，但是好的结果需要一个有经验的创伤专家。Zhang等[9]采用肘关节内、外侧联合入路，他们认为肘关节恐怖三联征损伤常伴有内外侧副韧带及关节囊的撕裂或断裂，联合入路可以同时探查及修复，他们认为处理每一个损伤的结构可提高结果。本研究采取肘关节前内侧、后外侧联合入路，后外侧入路处理桡骨头骨折和外侧损伤韧带，前内侧入路处理尺骨冠状突骨折和内侧损伤韧带。我们认为单纯外侧入路不能完全暴露尺骨冠状突，且手术操作空间有限，尺骨冠状突粉碎性骨折或尺骨冠状突内侧关节面骨折时，固定难度过大，而从前内侧入路，显露充分，操作简便。

3.2 尺骨冠状突骨折的治疗

尺骨冠状突是肘关节前方稳定最主要的骨性阻挡结构，是防止肘关节后脱位、后外侧半脱位的第一位因素；尺骨冠状突也是肘关节重要软组织的附着点，包括前关节囊、内侧副韧带前束和肱肌等。对于尺骨冠状突骨折的治疗，目前未形成统一的治疗意见。Thomas等[10]认为Ⅰ型骨折是稳定的，不需要手术治疗。而Papandrea等[11]认为，肘关节恐怖三联征损伤患者，未经治疗的I型尺骨冠状突骨折可明显增加急性和慢性肘关节不稳定及创伤后肘关节退变的风险，很难补救。应尽可能修复尺骨冠状突，有利于关节稳定[4]。

图1 患者，男，47岁，左肘关节恐怖三联征，行肘关节后外侧、前内侧联合入路手术治疗

尺骨冠状突骨折的固定包括螺钉固定[12]、锚钉固定[13]、经骨钻孔缝线拉索修复[7,14]和接骨板螺钉固定[15,16]等。大多数学者[12]认为，螺钉从尺骨的背侧向掌侧固定骨折块，但是在恐怖三联征损伤患者，骨折块较小，螺钉固定是有一定挑战性。这样的固定方式常对骨折块的把持力不够，且螺钉也不容易位于骨折块的恰当位置而导致固定失败。Pai等[13]用锚钉固定6例尺骨冠状突骨折，平均随访2.2年，所有患者肱桡关节和肱尺关节维持同心圆复位，所有患者肘关节HSS评分为优良，没有一个患者二次手术，结果满意。因尺骨冠状突骨折块小，目前多数学者采用经骨钻孔缝线拉索修复[7,14]，Zeiders等[7]用缝线拉索技术修复32例恐怖三联征损伤中的尺骨冠状突骨折，平均随访3年，所有肘关节活动范围为30°～130°，平均伸直丢失12°（0°～20°），平均屈曲丢失14°（0°～20°），3例达到完全的活动范围。Garrigues等[14]认为对于恐怖三联征损伤，用缝线拉索技术固定尺骨冠状突骨折比用螺钉或锚钉固定技术可达到更高的稳定性和较少的并发症。Steinmann认为[15]小接骨板可提供一个支撑抵抗尺骨后侧半脱位的重要作用，他们对骨折先用克氏针固定或大的复位钳临时稳定后，最终用接骨板或螺钉固定。Chen等[16]用接骨板牢固固定21例尺骨冠状突骨折，认为牢固固定冠状突骨折通常恢复好的肘关节功能。我们用掌骨微型接骨板固定，取得了满意的临床结果。微型接骨板内固定能将骨碎块进行一体化牢固固定，可满足关节内骨折所需的坚强内固定，术后可早期行关节功能锻炼，且术中操作简便，固定时不易造成骨块碎裂。微型接骨板厚度约1 mm，利于塑形，在螺钉拧入后接骨板与骨表面贴服，对关节活动干扰小，对周围组织特别是肌腱活动的影响较小。

3.3 桡骨头骨折的治疗

对肘关节恐怖三联征损伤，内侧副韧带通常是撕裂的，桡骨头是抵抗肘关节外翻和后脱位的一个重要稳定结构。目前学者们已形成共识，认为在肘关节恐怖三联征损伤的治疗中，禁忌采取单纯的桡骨头切除术。Ring等[17]在2002年报道11例恐怖三联征损伤，平均随访7年，4例完全切除桡骨头和3例没有修复外侧副韧带，5例再发不稳，4例发生在桡骨头切除后，在最后的随访时7例发生肱尺关节骨关节炎，他们认为桡骨头应尽可能保留。桡骨头骨折根据粉碎的程度、骨折块的数量和外科医生经验行固定或置换，当关节面骨折块大于3块以上时开放复位内固定获得成功的机会是很少的，复杂的骨折块包括压缩的关节面或小的骨折块带有很少的软骨下骨不能以任何形式内固定，不仅增加了手术固定的难度，也增加了早期和迟发固定的失败和不愈合[18]。对这些患者用金属桡骨头置换是更合理的选择。Watters等[19]发现桡骨头置换跟内固定比较，功能结果或肘关节活动是没有不同的，在内固定组3例肘关节存在不稳，关节置换组没有不稳，他们认为桡骨头切除和置换有利于提高冠状突的显露，以便更精确的内固定，桡骨头置换也可减少软组织剥离和不稳。Leigh和Ball[20]认为，桡骨头置换和内固定之间没有不同，他们认为桡骨头可固定或置换，然而，对于年轻的患者他们更喜欢桡骨头固定。

3.4 内外侧副韧带损伤的修复

骨结构修复后，评估韧带结构。外侧副韧带通常从肱骨外上髁被撕裂，体部断裂和从尺骨止点撕裂是少见的[21]，本研究病例均从肱骨外上髁撕裂，外侧副韧带通常用锚钉或缝线固定在外上髁。尽管锚钉花费大，我们认为锚钉可使韧带更精确的缝合到它的解剖位置，操作是更方便的；修复时要尽量达到等张修复，锚钉放在肘关节的旋转中心，坐落于外上髁肱骨小头曲率的中心。目前对于修补内侧副韧带能不能增加肘关节稳定性尚存在较大争议。有部分学者认为，修补内侧副韧带并不能增加肘关节稳定性。Forthman等[5]对22例肘关节“恐怖三联征”予以骨折固定和外侧副韧带修补，但对内侧副韧带不予修补，平均随访32个月，功能优良率达77%，肱尺关节活动度平均为117°，前臂旋转活动度平均为137°；因此认为只要对骨折块和外侧副韧带进行固定及修补就可使肘关节获得稳定，而修补内侧副韧带是无益的。但有部分学者[22]认为，修补内侧副韧带与固定尺骨冠状突、桡骨头骨折同等重要。Tulgar等[22]建议修复内侧副韧带，可减少韧带损伤位置的异位骨化和肘管综合征的发生。Hatta等[23]认为修复内侧副韧带损伤后可减少肘关节骨关节炎的发生。本研究病例均在修复冠状突骨折的同时探查内侧副韧带，发现9例内侧副韧带断裂，除1例从尺骨止点撕脱外，其余均从内上髁撕脱，均用锚钉行手术修复，术中透视肘关节均获得同心圆复位，无明显不稳。

综上，肘关节恐怖三联征损伤是一种很难治疗的损伤，重视损伤的骨与软组织结构，采用肘关节后外侧和前内侧双切口联合入路，显露充分，操作简便，有利于恐怖三联征损伤的复位和固定；修复桡骨头、冠状突和内外侧副韧带能有效恢复肘关节稳定，便于术后早期活动，促进关节功能恢复。

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