经掌侧入路行T型钛板固定治疗不稳定型桡骨远端骨折的临床疗效、功能恢复及不良反应分析

吴利军

（锡山区鹅湖人民医院骨科，江苏无锡214000）

桡骨远端骨折是上肢骨折常见类型，好发于75岁以下人群，且超过半数骨折属于关节内骨折，累及桡腕与尺桡关节，临床若不及时治疗或者治疗不当将影响患者关节功能恢复，导致功能障碍发生[1]。不稳定型桡骨远端骨折最主要发生于下尺桡关节或者腕关节面，易增加关节炎症和关节畸形等发生风险，需积极采取有效措施治疗[2-4]。不稳定型桡骨远端骨折，临床一般采取手法复位和接骨板固定治疗，手法复位治疗因发生再移位风险较高，临床应用受限，而固定治疗因入路方式不同临床疗效亦不相同[5,6]，患者病情不同，其手术入路选择不同，通常向掌侧出现移位的不稳定桡骨远端骨折多行掌侧入路治疗。本研究对本院近两年74例不稳定型桡骨远端骨折患者资料进行分析，分别应用手法复位和石膏外固定及经掌侧入路行T型钛板固定治疗，以寻求临床骨折理想治疗方案，提高临床疗效和加速患者功能恢复，现将本研究相关内容作如下报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

分析2014年10月至2016年10月本院收治的74例不稳定型桡骨远端骨折患者的临床资料，本研究方案得到医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。依据治疗时选择的不同方案分为对照组（37例）及观察组（37例），对照组男15例，女22例，年龄30～80岁，平均（53.36±2.12）岁；骨折AO分型为11例A型，5例B型，21例C型；受伤原因为4例挤压伤，12例车祸伤，21例跌倒伤。观察组男14例，女23例，年龄29～80岁，平均（53.34±2.10）岁，骨折AO分型为12例A型，5例B型，20例C型；受伤原因为4例挤压伤，13例车祸伤，20例跌倒伤；两组基线资料无统计学差异（P＞0.05）。典型病例见图1、2。

纳入标准：①临床资料完整；②属于单臂受伤；③开放型骨折和病理性或代谢性骨折；④骨折时间≥2周。排除标准：稳定型桡骨远端骨折患者；存在手术禁忌证和合并心肝肾严重功能不全者。

1.2 治疗方案

图1 患者，女，62岁，左碗部外伤后疼痛活动受限1 h入院，诊断为左桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折

图2 患者，女，68岁，左碗部外伤后疼痛活动受限2 h入院，诊断为左桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折

两组均于手术前使用头孢夫欣进行预防性治疗，对照组选择经背侧入路治疗，沿着桡骨行纵轴切开，至腕背Lister结节，朝近端进行延伸，将整个桡骨远端的背侧面完全显露。观察组选择经掌侧入路行T型钛板固定治疗，患者取卧位体位，采取臂丛麻醉方式，手术入路方式为桡骨远端的掌侧，于掌长肌腱和正中神经鞘膜的间隙进入，钝性分离肱桡肌尺侧缘，分离牵开组织神经血管之后将旋前方肌肉显露，将患者部分旋前方肌至骨折端切开，使桡骨远端充分显露，借助前臂牵引台帮助对桡骨原有长度进行恢复，并于C型臂X线机的透视下对尺偏角和掌倾角进行恢复，选择适宜T型钛板，将其放置在患者桡骨远端的掌侧，待临时滑动孔固定后，借助C型臂X线机调整接骨板位置及骨折复位良好后，用螺钉按顺序拧入予以固定，且于手术后借助X线查看骨折复位和不良反应情况，于手术后2～3 d开展前臂与腕关节主动功能训练，密切观察患者活动功能的恢复状况。

1.3 随访计划

术后进行半年随访，依据Gartland-Werley腕关节功能评分量表对患者功能恢复情况进行评判（表1）。

表 1 Gartland-Werley腕关节功能评分量表

1.4 观察指标及评判标准[7]

观察和比较两组临床疗效（骨折愈合时间、桡骨短缩、掌倾角、尺偏角）、功能恢复优良率及不良反应（畸形愈合、肿胀、术后感染、腕关节不稳定、创伤性关节炎、肌腱神经损伤）情况。依据Gartland-Werley腕关节功能评分量表对患者功能恢复情况进行评判（表1），优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组临床治疗情况比较

两组尺偏角比较无统计学差异（P＞0.05）。观察组骨折愈合时间较对照组短，且桡骨短缩与掌倾角均较对照组优（P＜0.01，表2）。

2.2 两组功能恢复情况比较

通过3个月随访，观察组功能恢复优良率较对照组高（P＜0.01，表3）。

2.3 两组不良反应情况比较

两组总不良反应率比较无统计学差异（P＞0.05，表4）。

3 讨论

桡骨远端骨折属于临床较常见与多发骨折，其在人体全身骨折中约占7%；近年来，其发生率不断上升，多数患者需采取内固定方式治疗，以实现骨折良好复位及固定。桡骨远端骨折接骨板内固定涉及背侧、掌侧两种入路方式，方式选择主要由骨折块的移位方向、骨折类型和手术后骨折稳定性决定，临床对不同病情患者手术入路选择通常存在一定差异，一般状况下，若向患者背侧发生移位，则采取背侧入路方式；若向患者掌侧发生移位，则采取掌侧入路方式，但掌侧入路可避免经背侧入路对患者伸肌腱造成的刺激和增加断裂发生风险，另外，随生物力学、解剖学研究不断进展，经掌侧入路行T型钛板固定治疗方案得到临床普遍推广[8-10]。不稳定型桡骨远端骨折属于临床常见上肢骨折，在关节内骨折中多见，临床侧重于采取手术方式治疗，分为外固定和内固定，且治疗关键在于恢复关节面角度与平整性、桡骨长度及桡骨茎突的高度，从而加速患者骨折愈合，以提高患者关节功能[11,12]。

表 2 两组临床治疗情况比较（ x± s）

表 3 两组功能恢复情况比较（ n）

表 4 两组不良反应情况比较（ n）

骨质疏松或者高能量损伤桡骨远端患者常由于骨折端腕三角纤维软骨盘发生损伤、关节面出现骨质塌陷性缺损、桡骨关节面的完整性遭受破坏及骨折端移位成角存在短缩畸形等导致桡尺远端的关节失稳，引发桡尺远端关节不稳性型桡骨远端骨折[13]。观察组选择经掌侧入路的优势包括：患者桡骨远端腱鞘与骨性结构不会受影响，具有较小手术创伤，有利于患者术后恢复，于解剖方面，掌侧的骨皮质和屈肌腱存在较大空间，可安置大型植入物，加之掌侧肌腱群丰厚，能够加速骨折断端的愈合；桡骨掌侧面平坦性好，一般状况下没必要进行修整，增加手术操作简便性，有利于手术顺利开展，强化手术治疗效果，缩短患者手术后骨折愈合时间及优化桡骨短缩与掌倾角；手术操作对患者掌侧的韧带结构不产生损伤，能够取得良好复位效果，并加速患者关节功能恢复，减少患者活动受限及显著缓解疼痛症状，提高患者关节功能优良率[14-16]。经掌侧入路不足之处为虽然不良反应少，但仍然存在。此外，考虑多数桡骨远端不稳定型骨折患者的桡骨粉碎情况比较严重，以骨折远端朝背侧发生移位患者最显著，且考虑复位标志模糊和桡骨远端背侧形态特点，使皮质于应力作用下易发生压缩和粉碎等，增加准确复位难度，降低手法复位和石膏外固定效果，不利于患者关节功能恢复。观察组选择于经掌侧入路时行T型钛板固定治疗能够克服上述缺点，于复位上具有一定优势，能够强化复位效果，在手术后不易发生骨折移位现象，不仅有利于减轻患者疼痛程度，加速患者骨折愈合，而且有利于尽早开展功能锻炼，加速患者关节功能恢复；且于手术中借助C型臂X线机对患者掌倾角等恢复及复位情况查看均发挥重要作用，能够及时作出调整，提高复位效果；利用前臂牵引台帮助患者恢复桡骨原有长度，可改善桡骨骨折状况；加之手术可使软组织的反应减少，术后不良反应少[17]。临床经掌侧入路行T型钛板固定治疗过程中应在术中做到骨折坚强内固定和关节面的解剖复位，注意对骨折块血运的保护，且手术后依据患者恢复情况予以相应功能锻炼，以促进患者骨折愈合和功能恢复。

通过分析两组临床疗效情况，结果显示，观察组治疗后骨折愈合时间较对照组短，且桡骨短缩与掌倾角均较对照组优，与Hart[18]文献报道结果具有较高一致性。提示不稳定型桡骨远端骨折患者经掌侧入路行T型钛板固定治疗具有显著效果，可缩短患者骨折愈合时间，优化桡骨短缩及掌倾角。为深入了解两种手术方案对患者关节功能恢复及安全性的影响，本研究对比两组功能恢复优良率及不良反应状况，结果显示，观察组功能恢复优良率较对照组高，且两组总不良反应率对比未见显著差异，说明不稳定型桡骨远端骨折患者经掌侧入路行T型钛板固定治疗有利于恢复患者关节功能，且具有较高安全性，不良反应少。对于本研究患者经掌侧入路行T型钛板固定治疗后是否能够提高生活质量，考虑受临床多种因素影响，需临床深入研究。

综上所述，临床对不稳定型桡骨远端骨折患者无论经掌侧入路行T型钛板固定治疗或是应用经背侧入路治疗均具有较高安全性，患者畸形愈合、肿胀等发生率低，但前者临床疗效更佳，有利于缩短患者骨折愈合时间，促进患者桡骨短缩、掌倾角优化及加速患者功能恢复，临床应用及推广价值较高。

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