食管颗粒细胞瘤的内镜表现及内镜治疗

郑晓玲++++++潘丹玲++++++梁玮++++++钟世顺+++++++高丽影

[摘要] 目的 探讨食管颗粒细胞瘤（GCTs）内镜特征及内镜治疗的有效性和安全性。 方法 选取2004年1月～2016年6月在福建省立医院消化内镜中心行内镜切除并经病理确诊的GCTs患者为研究对象，观察其临床表现，内镜、超声内镜检查特点以及内镜治疗方法，并分析其随访结果。 结果 共19例经病理确诊为食管GCTs的患者，其中男8例，女11例。年龄39～65岁，平均年龄（50.12±9.37）岁。内镜检查表现为黄白色隆起，表面光滑。超声内镜检查均为低回声改变。其中14例病变起源于黏膜层及黏膜肌层，5例病变起源于黏膜下层，病灶大小0.6～2.5 cm，平均（0.8±0.57）cm。其中16例患者行内镜黏膜切除术（EMR），3例患者行内镜黏膜下剥离术（ESD），无患者出现内镜治疗的相关并发症。术后随访7～144个月，中位随访时间为74个月，随访期间未见肿瘤复发和转移。 结论 内镜及超声内镜检查是食管GCTs的重要检查方法，EMR和ESD是食管GCTs安全有效的治疗方法。

[关键词] 食管颗粒细胞瘤；内镜诊断；内镜治疗；内镜黏膜切除术；内镜黏膜下剥离术

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（b）-0082-04

[Abstract] Objective To investigate endoscopic features and the efficacy and safety of endoscopic treatments of esophageal granular cell tumors （GCTs）. Methods Patients with GCTs who were underwent endoscopic resection and confirmed by pathology in Gastrointestinal Endoscopy Center of Fujian Provincial Hospital from January 2004 to June 2016 were selected as the study object， testing results of endoscopy， endoscopic ultrasonography examination characteristics and endoscopic treatment were observed and follow-up results were analyzed. Results There were 19 patients with esophageal GCTs in this study，included 8 males and 11 females. The patients were between 39 and 65 years old， with an average age of （50.12±9.37） years old. The lesions exhibited yellowish or white lump with smooth surface in gastroscopy， all cases presented low echo changes in endoscopic ultrasonography.14 cases were derived from mucosa and muscularis mucosa， 5 cases were derived from submucosa， the diameters of these lesions were 0.6-3.0 cm with an average of （0.8±0.57） cm. 16 cases of patients with endoscopic mucosal resection （EMR） and Three patients of endoscopic submucosal dissection （ESD）， no patient showed the complications associated with endoscopic therapy. The patients were followed up for 7-144 months， with the median of 74 months， no tumor recurrence or metastasis was observed during the follow-up period. Conclusion Endoscopy and endoscopic ultrasonography are important methods for the diagnosis of esophageal GCTs， EMR and ESD are safe and effective for the treatment of esophageal GCTs.

[Key words] Esophageal granular cell tumors； Endoscopic diagnosis； Endoscopic treatments； Endoscopic mucosal resection； Endoscopic submucosal dissection

顆粒细胞瘤（Granular cell tumors，GCTs）是一种临床上少见的具有潜在恶性的良性肿瘤，可见于全身的软组织中，特别好发于皮肤、皮下组织、舌组织等，少数的GCTs也发生于呼吸道、消化道等。据文献报道[1-3]仅5%～11%的GCTs发生于消化道，其中1/3发生于食管。目前，对于食管GCTs的报道大约200例，多为个案报道。随着超声内镜的应用和内镜治疗技术的发展，食管GCTs的诊断和治疗也取得进展。为了提高对该疾病的认识水平，本研究对福建省立医院消化内镜中心确诊的食管GCTs的临床表现、内镜及超声内镜表现、病理检查、内镜治疗、及随访预后结果进行总结，报道如下：endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2004年1月～2016年6月于福建省立医院消化内镜中心行内镜治疗并经病理检查确诊为食管GCTs患者，共19例，其中男8例，女11例；年龄39～65岁，平均年龄（50.12±9.37）岁。所有患者均进行内镜及超声内镜检查。

1.2 方法

1.2.1 器械设备 采用日本Olympus公司生产的胃镜（GIF-290）、Olympus超声内镜（超声探头UM-2R和UM-3R，频率为20 MHz）。内镜治疗主要器械：圈套、Dualknife刀、注射针、ERBE高频电切发生器。

1.2.2 内镜检查 应用胃镜观察病变的部位、大小、病变表面黏膜色泽、有无溃疡形成；应用超声内镜观察病变的起源、病灶回声、大小。

1.2.3 治疗方式 根据超声内镜的结果，选择不同的治疗方法，包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。EMR[4]指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除方法。具体方法：应用生理盐水与亚甲蓝混合液进行黏膜下注射，将病灶充分抬举后，对病灶进行负压吸引使病灶完全进入圈套内后，进行电切。确定病变完整切除后，对创面进行预防出血等处理，必要时可用金属夹封闭创面；ESD[5]是在EMR基础上发展起来的新技术，选择使用特殊电切刀，在内镜下分离黏膜层与固有肌层，用病变完整剥离的方法。具体方法：应用Dualknife刀对病变边缘进行标记，应用生理盐水与亚甲蓝混合液进行黏膜下注射，将病灶充分抬举后，应用Dualknife刀沿着标记点外缘切开黏膜层，在透明帽辅助下，将病变从黏膜下层进行完整剥离，术后对创面进行预防出血等处理，必要时可用金属夹封闭创面。

1.2.4 病理检查 所有切除标本均做组织病理检查，包括显微镜下表现和免疫组化。

1.2.5 随访 术后3个月、6个月、1年复查胃镜，1年后每年复查1次胃镜，必要时应进行活检。

2 结果

2.1 临床表现

共19例确诊食管GCTs的患者纳入本研究，其临床表现为吞咽不适3例、胸骨后不适或有骚灼感4例、上腹不适9例、无症状体检发现3例。

2.2 内镜及超声内镜表现

内镜及超声内镜表现，见图1。内镜检查发现食管上段3例，食管中段6例，食管下段10例。表现均为黏膜下隆起，表面为黄白色或白色，表面黏膜光整，未见明显黏膜桥。超声内镜表现为低回声改变，内部回声均匀，边界清楚。其中14例来源于黏膜层及黏膜肌层，5例起源于黏膜下层。病灶直径0.6～2.5 cm，平均（0.8±0.57）cm。

2.3 内镜治疗

根据内镜及超声内镜表现，临床诊断为GCTs。16例患者行内镜黏膜切除术，3例患者行内镜下黏膜下剥离术，见图1。所有患者均未出现术中、术后出血和穿孔等，及与内镜治疗相关的并发症。

2.4 术后病理及随访

所有切除的病变送病理检查，術后病理证实为GCTs，见图2。电镜下HE染色显示细胞大小一致，细胞质丰富，含较多颗粒状物质，肿瘤组织无坏死，呈“浸润样”生长，核分裂象罕见，部分具有轻度的异型性；免疫组化染色：S-100和NSE均表达强阳性，部分CD8、CD56表达阳性，而CD117、SMA、Desmin的表达均为阴性。术后患者未接受额外化疗。术后随访时间为7～144个月，中位数随访时间为74个月，随访期间未见肿瘤复发和转移。

3 讨论

GCTs是少见的来源于神经系统的软组织肿瘤，大部分为良性肿瘤，有1%～2%为恶性肿瘤[6]。1931年，Abrikossoff[7]首次报道了食管GCTs。大约65%的食管GCTs位于食管下段、20%位于食管中段、15%位于食管上段。在临床上，直径<2.0 cm的食管GCTs一般无明显症状，往往是胃镜检查时发现。>2.0 cm的病灶主要表现为吞咽困难[8]。食管GCTs大多数为单发的，有少数的个案报道[9]可见多发食管GCTs或合并其他器官的GCTs。如果消化道的脏器发现GCTs，建议检查全消化道以排除同时存在多个GCTs的可能[10]。在本研究中，所有病例都是单发病变。

内镜检查是发现食管肿瘤的主要手段。食管GCTs在内镜下主要表现为黏膜下隆起，表面黏膜光整，表面呈黄白色或白色。超声内镜检查主要表现为低回声的结构，边界清楚或不清，内部回声均匀。本研究中，GCTs的超声内镜表现与相关报道一致[11-12]。食管GCTs与食管平滑肌瘤在超声影像上表现无明显区别，使之难以区分。有文献报道，食管GCTs的超声内镜灰度的平均值高于食管平滑肌瘤[13]，提示可利用超声灰度平均值帮助鉴别二者。

内镜及超声内镜表现对诊断食管GCTs有一定的帮助，但是确诊食管GCTs需依靠病理和免疫组化。在临床上，由于食管GCTs是非上皮来源的肿瘤，内镜下常规活检的诊断率<50%。而食管GCTs是具有潜在恶性的良性肿瘤，传统上，对于临床上无症状、无恶变倾向的，<1 cm的食管GCTs要求每1～2年进行一次内镜检查。随着内镜治疗技术的进展，来源于消化道黏膜及黏膜下层的病变可通过EMR、ESD及隧道技术进行安全有效的切除。因此，多数学者主张应用内镜切除技术治疗高度怀疑为GCTs的食管病灶。在本研究中，我们运用EMR或ESD技术对来源于食管黏膜、黏膜肌层及黏膜下层的食管GCTs进行完整的切除。所有的病灶均一次性完整切除，未出现出血及穿孔等并发症。这结果与相关报道一致[14-16]。所有患者在随访期间未出现复发和转移。因此，本研究组认为内镜下切除食管GCTs是安全、有效的。

目前，病理及免疫组化检查是诊断食管GCTs的金标准。显微镜下主要表现为巢状肿瘤细胞，细胞由胶原纤维分隔，可见球形、梭形、多变形等多种细胞形态，细胞质内可见丰富的嗜酸性颗粒，PAS染色阳性，细胞核小而圆，位于细胞中央，无明显核分裂。免疫组织化学常表达一些神经特异性标志物和组织细胞标志物[17-18]，如S-100蛋白、NSE和CD68，符合肿瘤可能来源于Schwann细胞的说法；肌源性标志物SMA、Desmin和上皮标志物PCK阴性；另外，CD34与CD117常阴性，区别于间质瘤。在本组病例中S-100、NSE为阳性，考虑肿瘤为神经系统及Schwann细胞来源。endprint

大約有2%的食管GCTs为恶性[19]。由于恶性GCTs的组织学形态与良性相似，目前临床上无统一的诊断标准。Fanburg-Smith等[20]提出了坏死、梭形细胞、泡状核伴大核仁、细胞核分裂象>2/10 HPF、高的核与浆比例及细胞多形性这6个组织学表现来鉴别其良、恶性，≥3个标准诊断为恶性；达到1～2个标准为非典型性；当肿瘤细胞呈现局部多形性且未达到上述标准属于良性。Nasser等[21]提出了通过坏死和核分裂象>2个/10 HPF这两个组织学标准来鉴别GCTs的良、恶性，其中<2个标准均为良性；≥1个标准的有恶性可能。在临床上，对于倾向良性的食管GCTs可进行内镜下切除。对于恶性GCTs应手术切除及其区域淋巴结。由于病理检查有时鉴别良、恶性食管GCTs存在困难，如果出现远处转移或切除后局部复发等表现可以判断为恶性。因此，GCTs切除后需要内镜的复查和长期随访[22]。

综上所述，食管GCTs是少见的神经来源的食管肿瘤，依据病理及免疫组化来进行确诊。典型的内镜表现为黄白色隆起，超声内镜检查可判断病变的起源以及侵犯深度，是指导内镜治疗的重要检查手段。随着内镜治疗技术的发展，EMR和ESD是切除食管GCTs安全有效的方法。

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