保留瓣膜的改良主动脉根部成形术治疗急性Stanford A型夹层的近中期效果观察

张大发++++++陈亦江++++++邵永丰++++++张石江++++++韦俊

[摘要] 目的 探討保留瓣膜的改良主动脉根部成形术治疗急性Stanford A型夹层的近中期效果。 方法 选取2012年1月～2016年12月南京医科大学第一附属医院胸心外科诊断Stanford A1及A2型急性主动脉夹层的患者32例作为研究对象，均施行标准孙氏手术，根部处理均采用保留瓣膜的改良根部成形技术，将保留的全部血管外膜包绕人工血管近远端吻合口，并吻合至右心耳。通过围术期观察及术后随访，了解窦部病变进展、假腔及内引流隧道血栓化情况，比较术前及术后左室射血分数（EF）、左室舒张末内径、主动脉窦部直径等，评估该术式的近中期疗效。 结果 无手术室死亡发生，4例患者在院死亡，无截瘫等严重并发症。出院患者无失访，随访时间为19～60个月，随访期间死亡2例，22例患者夹层假腔完全血栓化，2例出现胸降主动脉扩张。至最后一次随访时，左室EF[（56.4±6.7）%比（59.1±8.2）%，P=0.700]、左室舒张末内径[（46.5±4.2）比（46.9±5.7）mm，P=0.532]、主动脉窦部直径[（34.2±5.3）比（35.5±6.1）mm，P=0.564）]均较术前无显著改变。 结论 急性主动脉夹层累及主动脉根部病变复杂，对于窦部累及不严重且窦部无明显扩张的患者施行改良的根部成形技术、精确的外科缝合及根部包裹引流技术，可以有效提高手术成功率，且近中期临床疗效较满意。

[关键词] 急性主动脉夹层；Stanford A；根部成形；近中期疗效

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（b）-0055-04

[Abstract] Objective To investigate the early to middle term efficacy of modified aortic root plasty with valve sparing in the treatment of acute Stanford A dissection. Methods From January 2012 to December 2016， 32 patients were diagnosed for acute aortic dissection with Stanford A1 and A2 types in Department of Cardiothoracic Surgery， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University. All patients were underwent the standard Sun's procedure. Modified aortic root plasty with valve sparing was applied in the root treatment. A fistulization was made with the adventitia wrapped around the artificial vessel and shunted to the right atrial appendage. Through the perioperative observation and postoperative follow up， disease progress， false lumen and thrombosis were all recorded. And the early-to-middle term results of the operation were assessed by comparing of preoperative and postoperative left ventricular ejection fraction （EF）， left ventricular end diastolic diameter and aortic sinus diameter. Results There was no operation room death， but 4 deaths in the hospital. No serious complications such as paraplegia occurred. The discharged patients were followed up for 19-60 months. During the follow-up period， 2 patients died， 22 patients had complete thrombosis of the false lumen and 2 dilatations were observed in the descending thoracic aorta. There were no significant differences in the left ventricular EF [（56.4±6.7）% vs （59.1±8.2）%， P=0.700]， left ventricular end diastolic dimension [（46.5±4.2） vs （46.9±5.7） mm， P=0.532] and aortic sinus diameter [（34.2±5.3） vs （35.5±6.1） mm， P=0.564] between the pre-operation and the last follow-up. Conclusion The pathological changes of acute aortic dissection involving the aortic root are complex. It is feasible to perform modified aortic root plasty with valve sparing in those without significant sinus extension and valve insufficiency. Improved success rate of operation and early to middle term clinical efficacy can both be achieved by the combination of accurate surgical suture and right-to-left shunt techniques.endprint

[Key words] Acute aortic dissection； Stanford A； Root plasty； Early to middle term efficacy

近年来，随着影像学诊断方法的进步，急性主动脉夹层的诊断率逐渐提高。其中，Stanford A型夹层的病情较为凶险，如得不到有效治疗，患者多数在数小时至数天内死亡。手术是Stanford A型夹层最有效的治疗手段[1]。随着手术经验的不断积累，以孙氏手术为代表的全动脉弓置换及远端象鼻支架植入技术，因适应证广泛、手术死亡率低、远期疗效确切，已成为处理动脉弓部及降主动脉病变的标准术式[2]。然而，对于夹层累及主动脉根部的外科处理技术，意见并不一致，手术方式包括主动脉瓣交界悬吊、Wheat术、Bentall或David术等，但均存在操作复杂、出血风险较高或术后药物依赖等问题，影响临床应用。本研究根据孙氏主动脉夹层改良细化分型，对于Stanford A1及A2型患者，即夹层累及主动脉窦部、1～2个瓣交界撕脱、伴轻中度主动脉瓣关闭不全、窦部直径<4 cm者，施行保留瓣的改良根部成形技术，近中期临床疗效满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2016年12月因Stanford A（Stanford A1及A2）型急性主动脉夹层在南京医科大学第一附属医院胸心外科住院治疗的患者32例，术前均经心脏彩超及CTA检查确诊，除外马方综合征或其余疑似结缔组织病、窦部显著扩张、窦部严重累及合并重度主动脉瓣关闭不全者。其中，男23例（72%），女9例（28%）；年龄36～74岁，平均（55.2±8.9）岁；体重指数（BMI）>30 kg/m2者2例；合并高血压病28例，2型糖尿病5例，慢性肾功能不全2例，脑血管意外病史2例，伴血性心包积液24例，胸腔积液18例，低氧血症（血氧饱和度< 95%）12例；术中发现破口位于升主动脉17例，破口位于主动脉弓者13例；9例患者伴轻中度主动脉瓣关闭不全，其余23例主动脉瓣关闭良好。术中根部处理技术均采取保留主动脉瓣的改良根部成形术。

1.2 方法

取胸骨正中切口，常规右腋动脉及右心房插管开始体外循环，部分患者同时行股动脉插管，升主动脉远端阻断后，顺行灌停心脏后持续逆行灌注，心包腔内置冰水降温。在降至深低温过程中先处理主动脉根部，清除假腔血栓，窦管交界上方切除升主动脉内膜，保留全部外膜。探查瓣窦，裁剪鸭舌形涤纶补片，衬入主动脉无冠窦内，如有右冠窦撕脱，裁剪U型补片，环绕冠脉开口衬入。另裁剪一条5～7 mm宽的长条形涤纶补片，环形衬入动脉腔内。5-0 prolene线间断褥式缝合数针，将涤纶补片、动脉内膜、涤纶补片及外膜固定，重建根部解剖。主动脉瓣试水，如合并輕中度关闭不全，则5-0 prolene行瓣膜交界悬吊。选取合适管径的人工血管，4-0 peolene线与加固的窦管交界全层缝合。经人工血管顺行灌注，检查瓣膜关闭及吻合口出血情况，如有血液漏出，再次间断缝合修正。降至深低温后，完成降主动脉象鼻支架植入以及弓部四分支血管置换。复温过程完成升主动脉人工血管与四分支血管的吻合，排气后开放升主动脉。心脏复搏后，将保留的全部血管外膜包绕主动脉近远端吻合口，并开口吻合至右心耳，形成内引流。

1.3 临床随访

所有患者出院前复查动脉造影，了解窦部病变进展、假腔及内引流隧道血栓化情况。出院后随访控制血压、心率，血压尽量控制在120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，心率低于80次/min。每半年门诊随访心脏彩超及动脉造影，记录最后一次左室射血分数、左室舒张末内径、主动脉窦直径、主动脉瓣瓣环及胸降主动脉直径，并与术前比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后早期资料

全组患者无手术室死亡发生，在院死亡4例，1例死于肾功能衰竭后继发感染，1例死于腹腔动脉缺血后顽固性代谢性酸中毒，1例死于脑梗死后肺部感染，1例患者术后9 d突发胸痛及低血压，心脏超声提示左侧大量胸腔积液，考虑降主动脉破裂，送数字减影血管造影手术途中死亡。全组无截瘫等严重并发症，二次开胸止血1例，术后第1天引流量>800 mL者7例，ICU停留>5 d者17例，主要为术后肺部氧合障碍及肺部感染，术后脑血管意外2例，切口并发症1例，换药后好转。术中行瓣膜交界悬吊者14例，全组体外循环时间为（225.6±39.5）min，主动脉阻断时间为（82.1±27.6）min，深低温停循环时间为（26.7±3.6）min。

2.2术后随访资料

出院患者无失访，随访时间为9～60个月，平均37个月。随访期间死亡2例，1例术后3年死于车祸外伤，1例术后7个月夜间猝死，具体原因不明。2例患者在随访期间出现新主动脉瓣轻中度关闭不全，主动脉窦及左心室无明显扩张，无临床症状。至最后一次随访时，22例（64.6%，22/26）患者夹层假腔完全血栓化，2例患者出现胸降主动脉扩张，无临床症状，仍在随访中，其余患者随访期间无异常状况发生。与术前比较，患者末次随访左室射血分数、左室舒张末内径、主动脉窦直径、主动脉瓣瓣环及胸降主动脉直径均无显著改变（P > 0.05）。见表1。

3 讨论

急性Stanford A型主动脉夹层病情凶险，发病后死亡率随时间递增，半数患者在2 d内死亡，死因主要有动脉壁破裂出血引起的心包压塞、失血性休克、冠状动脉缺血或急性主动脉瓣关闭不全、充血性心力衰竭等，是心胸外科最危险的急症之一，外科手术目前仍是急性主动脉夹层最有效的治疗手段[1]。然而，由于主动脉根部解剖复杂，夹层对于主动脉根部的累及程度个体差异较大，良好的协作及合适的手术方式，对于保障患者的近远期疗效尤为重要[3]。endprint

早期的手术经验要求完全切除病变的血管内膜，加强缝合主动脉缘，消除假腔，目前临床仍应用广泛，即主动脉瓣交界悬吊及升主动脉置换术[4]，其操作简便，手术时间短，短期效果好，远期则避免了瓣膜抗凝相关风险。但由于病变的窦部被保留，术后易再次出现夹层或根部假性动脉瘤，或继发的主动脉瓣功能障碍[5]。国外报道中，有应用生物蛋白胶黏合假腔，降低操作难度，并降低再手术风险，但胶水的生物安全性及远期效果仍需检验[6-7]。国内有报道行涤纶补片加固成形主动脉根部，近中期疗效显著[8-9]。笔者在上述基础上，严格把握手术指征，对于无明显冠脉受累、窦部直径<3.5 cm、主动脉瓣结构完整无脱垂者，除外马方综合征、白塞病等结缔组织病后，施行改良的根部成形术，临床效果满意，在院及随访过程中，均未观察到与窦部病变相关事件发生。认为在血管内膜的内外面衬以涤纶补片，缝线穿行过程中降低了组织张力，有效避免了对病变内膜血管的切割，加强了吻合口并防止其口出血。

对于根部病变严重的患者，术式选择主要有带瓣人工管道行主动脉根部替换术[10]（Bentall术）及保留主动脉瓣的根部替换术[11]（David术）。Bentall手术完全切除病变的主动脉根部，操作简单，手术成功率高，术后根部再次出现病变的概率较小，最早于1968年被报道，其后手术细节不断改进，现已成为Stanford A型夹层合并主动脉瓣关闭不全的标准术式[12]。该术式缺点亦较明显，术后需终身抗凝，窦部较小且冠脉开口低的患者术中操作困难，随访过程中冠脉开口常易出现真假性动脉瘤，改进为“纽扣法”吻合冠脉后虽可降低上述风险，但不利于术中止血及分流，手术并发症风险显著增高[13]。David术对上述手术方式再做改进，保留了主动脉瓣及避免长期抗凝，近年来越来越多应用于Stanford A型夹层的手术治疗[14]。手术方式包括成形法及再植法，以后细节上以不断改进，临床报道中远期疗效满意，有效降低了再手术概率及脑卒中风险，但近期手术时间、体外循环时间及手术死亡率等较高，对于急诊手术中是否应用仍有争议[15-16]。

无论采取以上何种术式，夹层术后出血仍是困扰临床的一项难题，其原因有凝血功能障碍、人工血管渗血及吻合口出血等[17]。将残余瘤壁包裹人工血管及吻合口并与右心房分流的手术方法[18]，目前仍有争议，有研究者认为精细的外科操作可减少出血，并可能压迫冠状动脉引起严重的并发症[19-22]。本研究常规在主要吻合口完成后，等待体外循环复温过程中，将残余瘤壁包绕近远端吻合口及人工血管主干，并向右心耳做“V”字分流，少量渗血不予特殊处理，拔除右心插管的过程中，扩大吻合口。术后患者引流明显减少，血制品需求及相关的并发症亦明显减少，有效缩短了手术时间并提高了手术成功率，全组患者无手术室内死亡。在随访过程中，术后1个月后分流腔内基本血栓化，其后的随访中无冠状动脉压迫或血栓脱落等发生，临床效果满意。

本組患者为选择的病例，根部病变较轻，发病前均无明显的主动脉根部病变，且排除了马方综合征等结缔组织病，近中期手术效果较好，但仍需长期随访验证。此外，对于夹层累及冠脉或窦部已有扩大的患者，能否应用上述简化手术方式，或与既往手术方式疗效对照，仍需进一步的临床研究。

综上所述，急性主动脉夹层累及主动脉根部病变复杂，对于窦部累及不严重且窦部无明显扩张的患者，血管内膜内外面涤纶补片加强、精确的外科缝合及根部包裹引流技术可以有效提高手术成功率，且近中期临床疗效较满意。

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