经皮冠状动脉介入治疗在缺血性心肌病中的应用价值

田家齐++++++李金矿

[摘要] 目的 探究經皮冠状动脉介入治疗（PCI）在缺血性心肌病治疗中的应用价值。 方法 选择2014年2月～2015年4月湖北省钟祥市人民医院收治的缺血性心肌病患者96例，根据随机抛硬币法将其分为两组，每组各48例。对照组接受基础药物治疗，观察组在此基础上予以PCI治疗。比较两组治疗后生化指标、心功能情况以及随访期间的不良事件发生情况。 结果 治疗1个月后，两组脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白I（TnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平均较治疗前明显改善，观察组BNP、TnI、CK-MB水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗1个月后，两组左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）水平均较治疗前明显改善，且观察组LVEF水平高于对照组，LVEDD水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。随访期间两组急性心肌梗死发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；与对照组比较，观察组心力衰竭、心绞痛、再次入院等发生率明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 PCI治疗缺血性心肌病患者具有较高的应用价值，能有效提高患者心功能，改善血清BNP、TnI、CK-MB水平，降低预后不良事件发生率，值得临床推广。

[关键词] 经皮冠状动脉介入治疗；缺血性心肌病；心功能；应用价值

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（b）-0051-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of percutaneous coronary intervention （PCI） in the treatment of ischemic cardiomyopathy. Methods Ninety-six patients with ischemic cardiomyopathy admitted to Zhongxiang People′s Hospital from February 2014 to April 2015 were selected and randomly divided into two groups by random coin tossing method， with 48 cases in each group. The control group received conventional drug therapy， on basis of which， the observation group was given PCI. After treatment， the biochemical indexes， cardiac function and adverse events during follow-up in the two groups were compared. Results After treatment for 1 month， the levels of brain natriuretic peptide （BNP）， troponin I （TnI） and creatine kinase isoenzyme （CK-MB） in the two groups were all significantly improved compared with those before treatment， the levels of BNP， TnI， CK-MB in the observation group were significantly lower than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment for 1 month， the levels of left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD） in the two groups were all significantly improved compared with those before treatment， the levels of LVEF in the observation group were significantly higher than those of control group， the levels of LVEDD in the observation group were significantly lower than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. During follow-up， there was no statistically significant difference of the incidence of acute myocardial infarction between the two groups （P > 0.05）； compared with control group， the incidence of heart failure， angina and readmission in the observation group was significantly decreased， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion PCI in the treatment of ischemic cardiomyopathy has high application value， which can effectively improve the cardiac function and the levels of BNP， TnI and CK-MB， reduce the incidence of adverse events. It is worthy of clinical promotion.endprint

[Key words] Percutaneous coronary intervention； Ischemic cardiomyopathy； Cardiac function； Application value

缺血性心肌病为一种临床常见的继发性心肌病，属冠心病，是因心肌长期供血不足所致。心肌纤维化是本病的病理基础，缺血性心肌病在临床上可分为限制型和充血型，其中以充血型较为多见。心肌会因长期缺血而损伤，导致血清内的肌钙蛋白I（TnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）含量出现变化，同时室壁张力和心室负荷的改变会对心室肌细胞产生刺激性，刺激其分泌脑钠肽（BNP）[1]。如心室无法恢复至正常水平会造成左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）异常[2]。心脏逐渐扩大是缺血性心肌病的主要临床特点，会导致患者发生心力衰竭和心律失常。目前，临床对缺血性心肌病的治疗主要目的在于改善心肌营养和冠状动脉供血，避免发生心力衰竭和心律失常等[3]。根据患者病情予以相应药物治疗是以往临床常用手段，虽能缓解患者病情，但难以达到理想的治疗效果。随着医疗建设的迅速发展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在临床治疗缺血性心肌病中逐渐被应用。本研究选择缺血性心肌病患者为研究对象，分析PCI在缺血性心肌病治疗中的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年2月～2015年4月湖北省钟祥市人民医院收治的缺血性心肌病患者96例，根据抛硬币法将所有患者随机分为两组，每组各48例。观察组中男28例，女20例；年龄47～82岁，平均（57.62±8.05）岁；病程1～22个月，平均（10.42±4.16）个月；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级27例，Ⅳ级7例；6 min步行试验（6MWT）：Ⅱ级13例，Ⅲ级26例，Ⅳ级9例。对照组中男26例，女22例；年龄48～81岁，平均（57.59±8.07）岁；病程1～21个月，平均（10.47±4.12）个月；NYHA心功能分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级25例，Ⅳ级8例；6MWT：Ⅱ级13例，Ⅲ级25例，Ⅳ级10例。两组患者性别、年龄、心功能分级以及6MWT等临床资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过后开展。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者均符合《内科学》[4]中关于缺血性心肌病的相关诊断标准；②均自愿参与本研究，且签署知情同意书；③心电图伴有病理性或心肌缺血Q波表现；④出现心脏扩张；⑤心脏超声心动图检查显示LVEF<40%；⑥室壁伴有异常运动。

排除标准：①先天性心脏病；②风湿性心脏病；③原发性扩张型心肌病等因素所致的心力衰竭和心脏增大；④心脏瓣膜病；⑤心源性休克。

1.3 方法

对照组患者根据其自身实际病情实施药物治疗，包括血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类调脂药、阿司匹林、强心剂、利尿剂等，控制总胆固醇<5 mmol/L、空腹血糖<7.0 mmol/L。在此基础上，观察组予以PCI治疗：患者入院后对其实施体表心电图、超声心动图、胸片等检查，术前共给予300 mg阿司匹林（石家庄市协和药业有限公司，生产批号018131154）和300 mg硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，生产批号AA20150701）治疗，然后实施冠状动脉造影和PCI。所有患者在术中均予以静脉注射低分子肝素钠（江苏大同盟制药有限公司，生产批号8010031EL）6000～8000 U抗凝，并每隔60 min追加1次，每次1000 U。以患者的造影结果将药物洗脱支架植入。术毕当天予以患者适量的水化治疗和利尿剂，以便造影剂排泄。予以100 mg/d阿司匹林、75 mg/d波立维[赛诺菲（杭州）制药有限公司，生产批号4A868]，以及4000 U低分子肝素钠，每12小时经皮下注射1次，予以抗凝，共给予5 d。其他药物治疗与对照组相同，均连续予以1个月的治疗。两组均随访1年。

1.4 观察指标

①比较两组患者治疗前后各项生化指标。分别于治疗前后采集6 mL外周静脉血，进行生化指标检测，其中BNP水平以干式快速荧光法测定（使用Triage测试仪），TnI和CK-MB水平以贝卡曼542生化自动分析仪测定。②比较两组治疗前后心功能情况，包括LVEF、LVEDD，均使用多普勒超声诊断仪检查。③记录两组随访期间不良事件发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数或百分率表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后各项生化指标水平比较

两组患者治疗前BNP、TnI、CK-MB水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗1个月后，两组BNP、TnI、CK-MB水平均较治疗前明显下降，观察组BNP、TnI、CK-MB水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后心功能各项指标比较

两组患者治疗前LVEF、LVEDD水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗1个月后，两组LVEF、LVEDD水平较治疗前均有明显改善，观察组LVEF水平明显高于对照組，LVEDD水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组不良事件发生情况比较

随访期间两组急性心肌梗死发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与对照组比较，观察组心力衰竭、心绞痛、再次入院发生率明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。endprint

3 讨论

缺血性心肌病是因冠状动脉粥样硬化导致心肌长期处于供血不足，心肌细胞出现萎缩、营养障碍而发生坏死、凋亡以及纤维组织增生[5-8]。此外，冠状动脉、血管炎可在粥样硬化的基础上发生冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉先天性结构异常等引起心肌供血不足，而继发缺血性心肌病[9-11]。本病的预后较差，存在较高的病死率。调查显示，缺血性心肌病合并收缩性心力衰竭的5年死亡率高达50%～84%，导致心力衰竭死亡的主要原因为泵衰竭、猝死、心律失常，分别占59%、13%、13%[12-16]。本病常見于老年人，是冠心病的晚期阶段，其发病率随冠心病的增加出现明显上升趋势，对老年人的生活质量和生存时间造成严重的影响[17-19]。

长期慢性心肌缺血可导致心肌细胞持续死亡，正常心肌细胞数量逐渐减少，心肌间质细胞增生，心室重构，使患者病情不断加重。以往临床对缺血性心肌病多采用他汀类调脂药、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药物、利尿剂等药物治疗，主要是通过改善患者心功能、心肌代谢，控制心律失常，提高患者运动耐量、生活质量等，延长其生命周期，降低致残率[20-21]，虽能延缓患者病情发展，但难以达到理想的治疗效果。随着医疗水平的迅速发展，PCI逐渐成为临床对缺血性心肌病治疗的首选手段，该治疗手段是经心导管技术将闭塞或狭窄的冠状动脉管腔疏通，重建血运，利于局部心肌运动早期恢复，改善左心室的收缩和舒张功能。国外研究[22-23]认为，PCI和冠状动脉搭桥均可显著提高患者心脏功能，但与冠状动脉搭桥比较，PCI术后1年的生存率和生活质量更高。

本研究结果显示，治疗后，观察组BNP、TnI、CK-MB水平较对照组明显下降；观察组LVEF水平明显高于对照组，LVEDD水平明显低于对照组，可见与单纯药物治疗比较，PCI治疗在改善患者心功能等方面的效果更优。分析其可能的原因在于：①缺血性心肌炎患者靶血管支配区域仍有部分心肌细胞处于冬眠或顿抑状态，因缺血严重导致其功能丧失或功能很低，保守治疗对血运改善较差，不能恢复该类心肌细胞的正常功能。PCI术后靶血管支配区域的血运明显改善，顿抑或冬眠细胞重新被激活，心肌功能可明显改善。②缺血性心肌炎患者往往不只有1支血管发生病变，其多伴有侧支循环，PCI术后靶血管狭窄解除后，患者远端血管内压明显增加，侧支血管内血流分流减少或消失，非靶血管区域有效循环血量增加，使心肌功能明显提升。③PCI相较于保守治疗，患者术后服药依从性更好，可以使对抗心力衰竭和改善心机重构药物发挥最大疗效。④PCI术后患者心脏电活动更加稳定，发生恶性心律失常的概率明显降低。本研究中，与对照组比较，观察组在随访期间心力衰竭、心绞痛、再次入院等发生率明显降低，可见对缺血性心肌病患者实施PCI治疗能降低患者预后不良事件发生率，安全性更高。笔者认为不良事件发生与以下因素有关，患者PCI术前病情较重，心肌细胞坏死较多，靶血管区域顿抑心肌细胞、存活心肌细胞、冬眠心肌细胞等数量较少，患者术后即使血运恢复较好也很难获得较大的受益，患者预后较差，术后并发症和再发心肌缺血的概率较高。

综上所述，采用PCI治疗缺血性心肌病患者具有较高的应用价值，能有效提高患者心功能，改善血清BNP、TnI、CK-MB水平，降低预后不良事件发生率，值得临床推广。

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