经皮肾镜与经输尿管软镜取石术在肾结石治疗中的的疗效及安全性分析

周泽光 刘成倍

1广西玉林市第一人民医院 广西医科大学第六附属医院泌尿外科 537000 广西玉林

论著

经皮肾镜与经输尿管软镜取石术在肾结石治疗中的的疗效及安全性分析

周泽光1刘成倍1

1广西玉林市第一人民医院 广西医科大学第六附属医院泌尿外科 537000 广西玉林

目的临床综合分析在肾结石疾病治疗中经皮肾镜取石术(PCNL)与经输尿管软镜取石术(FURL)的临床疗效、安全性。方法随机性选取2015年1月～2017年6月间收治的54例肾结石患者，根据临床研究方案将研究对象分为PCNL组、FURL组，分别实施PCNL、FURL手术，对照分析两组患者结石取净率、手术并发症等疗效、安全性观察指标。结果PCNL组结石取净率达到96.30%，结石取净时间(4.5±0.2)周；而FURL组结石取净率达到100%，结石取净时间(6.1±1.5)周。PCNL组出现3例大出血，2例术后出现中度发热，1例出现高热并伴有感染性休克症状；FURL组未出现大出血、输尿管穿孔，术后4例出现发热。组间手术时间、血红蛋白损失量、出血量及住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论通过长期临床研究证实，PCNL、FURL手术方式结石取净率差异无统计学意义；但是在术间观察指标、术后并发症及住院时间方面FURL具有明显优势，因此临床应用中应根据实际情况合理选择手术方式。

肾结石；经皮肾镜取石术；经输尿管软镜取石术；疗效

泌尿系结石为较常见多发性结石疾病，肾结石是泌尿系统结石中发病率较高的疾病之一，临床症状主要表现为腰腹部剧烈绞痛、肾区叩痛或者血尿等，若患者未及时接受专业治疗，则结石会发生转移而引发膀胱结石、输尿管结石并损伤肾脏功能，并诱发尿路感染、肾积水等病症，对患者生命健康带来严重威胁[1]。

随着现代外科医疗技术快速进步，临床治疗肾结石的手术方式愈发多样化，比较常见的手术方式有开放手术、体外冲击波碎石术(extracorporeal shockwave lithotripsy, ESWL)、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)、经输尿管软镜取石术(flexible ureteroscope lithtripsy, FURL)等，其中PCNL是目前临床治疗结石应用较多的手术方式，具有创伤小、安全性高等优势，适用于直径>2 cm的肾结石或者复杂性结石，对肾下极结石、胱氨酸结石同样具有良好的临床疗效；FURL是最近几年来临床上推广应用的新型手术方式，手术技术要求较高，手术费用较高。目前国内外针对FURL的临床报道较少，虽然有报道证实在直径≤2 cm肾结石治疗中FURL疗效可靠[2]，但未进行多中心、前瞻性研究，因此无法评估手术的临床价值。本研究中，我们选取本院泌尿外科收治的54例肾结石进行随机对照研究，旨在观察、分析PCNL、FURL治疗方式在肾结石疾病治疗中的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年1月～2017年6月我们收治54例肾结石患者，其中男33例，女21例，年龄23～71岁，平均(48.0±3.9)岁。B超检查示结石直径12～47 mm，平均(20.35±8.60)mm；经尿路平片(kidney ureter bladder, KUB)检查，初步诊断为单发性肾结石、多发性肾结石、巨大肾结石、鹿角形肾结石。

纳入标准：患者入院后经B超、KUB等临床检查后确诊为肾结石；经临床初步诊断确诊为单发性肾结石、巨大肾结石、鹿角形肾结石且结石直径在15 mm以上；心脏、脑、肺、肾脏等生理脏器官正常，无麻醉、手术禁忌证。排除标准：患有肾脏肿瘤或者潜在肾脏肿瘤者；患有高血压、贫血、尿路感染、糖尿病及发热症状；伴有凝血功能异常或者全身出血性疾病者；伴有严重肺功能、心脏功能异常；无法忍受麻醉或者手术者。

根据临床研究方案采用数字分组法将患者分为PCNL组、FURL组(各27例)，两组患者的性别、年龄、结石直径方面比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，符合临床对照试验条件。

表1 两组患者一般资料统计

1.2 手术方法

1.2.1术前准备 术前，两组患者均接受B超、KUB检查确诊结石大小、位置、形态；术前指导患者进行常规检查，排除麻醉、手术禁忌证；行尿细菌培养、药敏试验，以指导术后抗生素用药；术前行CTU、IVU检查是否输尿管狭窄，若狭窄则需要留置输尿管支架管2周左右；若术前尿常规化验显示患者患有尿路感染则需要行抗感染药物治疗，待尿路感染指标正常后方可实施手术。

1.2.2手术操作过程 ①PCNL组：本组患者采用气管插管全麻或者硬膜外麻醉方式，辅助患者取截石位；待麻醉起效后，经患者尿道置入膀胱镜，细致观察输尿管开口是否异常；在膀胱镜引导下经患侧输尿管插入F6输尿导管，直至肾盂部位，之后缓慢退出膀胱镜；由于术中可能会需要制造“人工肾积水”，因此在输尿管末端连接上生理盐水备用；上述操作完成后妥善固定F6输尿管导管。调整患者体位为俯卧位，将患者腹部垫高，在B超引导下在患者第11肋、12肋间或者肩胛下线至腋后线部位间合理选择穿刺点，利用穿刺架用18G穿刺针对肾盏进行穿刺，并经输尿管注入生理盐水制造人工肾积水；当穿刺针进入肾盏并有落空感时拔出针芯，针管内有尿液流出证明穿刺成功。经穿刺针直接引入导丝并进入到肾集合系统，然后退出穿刺针。沿着导丝采用F12筋膜扩张器对操作通道进行扩张处理，当导丝处有尿液流出后可退出筋膜扩张器，同时置入球囊扩张器，向球囊内注水并加压至20个大气压，然后沿着球囊套入F24镜鞘，直至肾集合系统，可见尿液流出即可取出球囊扩张器。通过镜鞘直接置入肾镜，经肾镜发现结石后采用第四代EMS清石系统超声探针进行碎石、吸石处理；若结石硬度较大，则可以改用气压弹道探针击碎结石，并采用超声探针将碎石完全吸出。上述操作完成之后，再使用肾镜观察结石是否完全清除，通过肾镜找到输尿管上端开口，将导丝经输尿管插入至膀胱，然后沿着导丝将F6输尿管支架管置入到输尿管内。最后依次退出肾镜、镜鞘，并留置F22肾盂造瘘管。②

FURL组：本组患者选择气管插管全麻或者硬膜外麻醉方式；待麻醉起效后，协助患者取截石位，然后将尿道置入输尿管硬镜至膀胱内，同时观察患者顺尿管开口处是否存在异常；如果患者术前留置输尿管支架管，则需要将其拔出并在患侧输尿管内置入斑马导丝，然后沿着斑马导丝使用输尿管镜检查输尿管是否出现迂曲、狭窄等异常，若无异常则可将输尿管硬镜退出。术者沿着导丝将输尿管引导鞘缓慢置入肾盂或者输尿管上段(女性患者采用350 mm导引鞘，男性患者采用450 mm导引鞘)，完全置入后可取出内芯；在导丝引导下沿着导引鞘将输尿管软镜置入至肾盂，然后将导丝拔出，通过输尿管软镜查找结石。对于肾盏结石的患者，则需要首先找到肾上盏，再缓慢弯曲软镜体依次排除每一个肾盏，找到结石后置入200 μm钬激光光纤，调整设备参数(频率设置为10～25 Hz，能量设置为1.0～1.5 J)，采用高频低能钬激光击碎结石，最后经输尿管引导鞘吸取、冲洗碎石。上述操作完成之后，再次使用输尿管软镜仔细检查是否有残留结石，检查完成之后插入导丝，在直视状态下缓慢退出输尿管软镜、引导鞘；然后沿着导丝置入F6输尿管支架管并留置F16导尿管。

1.3 观察指标

治疗期间，详细记录两组患者手术时间、住院时间；术后检测患者体温、血红蛋白、复查尿路平片，同时观察术后并发症情况(如：输尿管损伤、胸膜损伤、肠管损伤、尿外渗、发热症等)；综合评估结石取净率：术后经尿路平片复查显示残留结石直径≤4 mm可判断结石取净。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 组间结石清除率情况

两组患者经不同手术方式清除结石，经术后疗效评估显示：PCNL组患者术后经KUB检查证实结石取净率85.19%(23/27)，4例患者结石残留均>4 mm，均经二次PCNL碎石，其中2例联合FURL碎石；术后随访3个月，3例患者残留结石体积均小于4 mm，结石取净率达到96.30%(26/27)；结石取净时间为术后1～10周，平均时间(4.5±0.2)周。

FURL组经术后经KUB检查证实，本组中一次性碎石成功者25例，表明FURL手术单次结石取净率为92.59%(25/27)，2例未取净结石患者采取自行排石；术后经3个月随访，总结石取净率达到100%；结石取净时间为术后2～12周，平均时间(6.1±1.5)周。

通过对两组患者临床治疗效果及安全性统计数据进行分析，结果证实两组患者的结石取净率差异无明显统计学意义(P>0.05)

2.2 组间术后并发症情况

术后PCNL组患者中3例出现大出血，其中2例经给予止血剂、输血处理后治愈，1例患者采用DSA栓塞止血处理治愈。2例患者术后出现中度发热，1例患者出现高热并伴有感染性休克症状，经对症治疗76 h后发热症状消退；术后10例因疼痛无法忍受而给予镇痛处理。

FURL组患者术中、术后均未出现大出血、输尿管穿孔等并发症；术后4例出现发热症状，给予常规处理后治愈；其中2例患者术前诊断出双肾结石并伴有感染，尿常规检测WBC：+++，给予抗感染治疗7 d后，复查尿常规恢复正常，术后患者出现持续高热，经对症治疗后退热；术后另外2例患者术后出现发热，给予抗感染治疗后退热。1例患者术后凝血时间过长，术中给予输注凝血因子Ⅷ，术后持续出现5 d血尿，跟踪监测显示患者血压、血色素指标均正常，未给予采取输血处理。

2.3 手术观察指标

术中对患者手术时间、出血情况及住院时间进行统计分析，组间手术时间、血红蛋白损失量、出血量、住院时间及结石取净率比较差异有统计学意义(P<0.05)，详细统计数据见表2。

表2 两组患者手术观察指标统计分析

3 讨论

肾结石作为泌尿系统疾病中比较常见的多发疾病之一，肾结石诱因比较多，主要与性别、年龄、环境因素、遗传因素、职业因素及饮食习惯等有关，其中机体代谢异常、尿路感染或者梗阻、不合理用药等是直接引发肾结石的主要原因之一，大部分肾结石患者无明显临床症状，当肾结石转移至输尿管时引起输尿管阻塞，则可引发腰腹部疼痛、呕吐、恶心、腹胀、血尿等症状。随着现代医学技术的快速发展，PCNL、FURL等微创技术被广泛应用于泌尿外科，其可以减少手术创伤、提升手术效果、降低手术风险，其将逐步替代传统开放技术[3]。相关学者提出，若结石体积<1 cm3则建议采用ESWL方式治疗，若结石体积≥1 cm3则可以采用PCNL、FURL，但结石成分、位置及手术操作等因素可能会对结石取净率、并发症产生影响。

3.1 PCNL、FURL手术结石取净率

长期临床研究发现，PCNL手术的结石取净率可能会受到结石位置影响，由于每侧肾窦内都有8个肾小盏，2个肾小盏合成一个肾大盏，而鹿角形肾结石、肾盏结石则主要分布在肾盏中，而PCNL手术在治疗此类结石时难度系数比较高，尤其是残留结石所在肾盏与目标肾盏平行，则因肾镜无法到达而无法取出结石。杨增悦等[4]报道对657例复杂性肾结石患者行PCNL手术，其中有358例患者术中需建立多条入镜通道；相关学者在研究中对435例患者肾结石患者行PCNL手术，术后评估结石取净率仅为76.6%。针对上述复杂性肾结石，临床学者普遍建议术中应建立多条通道以击碎残石。[5]

FURL手术主要是利用人体自然通道实施微创手术操作，其具有术中出血量少、对组织损伤最小、碎石率高、治疗时间短及术后恢复快等优势。目前，临床上采用组合式输尿管软镜，其单侧弯曲极限可达到270°，当插入钬激光光纤等设备后弯曲度可达到180°，若结石位置越接近软管弯曲最大范围，则结石取净率则会越低。Geavlete等[6]研究中对41例肾下盏结石行FURL手术，当肾盂肾下盏角度在90°以上，手术结石取净率达到87.55%；而角度在30～90°时，手术结石取净率下降至74%，当角度低于30°时结石取净率为0。Perlmutter等[7]研究中分别给予肾上、中、下盏结石实施FURL手术，结石取净率分别为100%、96.1%、91.4%。

本文选取的54例肾结石患者分别给予实施PCNL、FURL手术，结果显示PCNL组患者一次性碎石后结石取净率85.19%，经二次治疗后结石取净率达到96.30%；而FURL组患者中单次结石取净率为92.59%，经二次治疗后结石取净率达到100%，组间结石取净率差异无统计学意义(P>0.05)。

3.2 手术出血量

在实施PCNL手术时，需要经皮建立手术通道，在此过程中极易发生大出血。Rastinehad等[8]研究中实施PCNL手术时，手术对象中10%患者术中均需要给予输血，约有0.8%患者需要术中行选择性肾动脉栓塞术。根据多年临床经验，我们总结出几点关于PCNL手术出血常见原因：①术前穿刺时损伤肋间血管、肾实质血管而引发出血；②出现过度穿刺时损伤对侧肾蒂血管、肾实质血管而引发大出血；③术中找寻结石时工作鞘摆动幅度过大，撕裂肾盏颈或者损伤叶间血管而引发严重出血。对此，我们认为术前穿刺时应根据结石位置采取最短距离穿刺路径，且尽量选择中重度积水或者皮质薄的肾盏；同时，穿刺时到达目标肾盏时应在B超引导下合理选择穿刺深度，避免出现过度穿刺；术中找寻残留结石时，应注意避免工作鞘过度摆动，若肾镜无法到达则应停止手术并行二次手术；若术中出现影响手术视野因素，则应采用扩张器堵塞工作鞘，待出血停止后再实施手术，若有必要可留置肾盂造瘘管并关闭12 h，择期实施二次手术。

FURL手术操作时主要经自然通道进入肾盂的，属于无创肾结石手术，因此术中出血率极低。程跃等[9]研究中对37例肾结石患者实施FURL手术，其中有1例患者术中插入输尿管导引鞘时损伤肾盂而导致大出血。虽然FURL术中出血率极低，但是我们仍然需要注意以下几点：若术中发现输尿管迂曲或者狭窄，切勿强制性插入输尿管导引鞘，而应留置2周输尿管支架管并选取行二次手术；插入输尿管引导鞘时操作尽量轻柔，若导丝无法抽动则表明引导鞘偏离正常路线；若需要拔出输尿管导引鞘时，需要在输尿管软镜直视下缓慢退出；术中采用钬激光碎石应注意避免光束接近肾盂黏膜。

通过观察两组患者术中出血情况，其中PCNL组患者中3例大出血，由于术中出血量较大，患者血红蛋白损失量为(13.7±7.5)g/L；FURL组患者术中、术后均未出现大出血，术中血液损伤量比较小，血红蛋白损失量仅为(2.5±0.3)g/L。组间手术出血量FURL组明显少于PCNL组。

3.3 手术感染率

手术感染一直以来都是困扰外科手术的难题之一。在长期临床实践中我们认为，PCNL手术出现感染的常见原因：①术前患者伴有糖尿病或者尿路感染疾病，未给予治愈而实施手术；②术中行肾盂灌注时压力过大或者手术操作时间过长，导致细菌入血而引发菌血症、感染性休克。本资料PCNL组中，对于伴有糖尿病或者尿路感染者给予对症治疗，术前给予尿细菌培养、药敏试验指导使用抗生素；术中采用第四代EMS清石系统有效缩短手术时间，从而降低手术感染率。本组中2例出现中度发热、1例高热并伴有感染性休克，经对症治疗后治愈。

FURL手术采取留置输尿管引导鞘，可减少手术感染率。施小东等[10]研究中对22例肾结石患者实施FURL手术，仅有3例患者出现发热症状，感染率为13.6%；Rehman等[11]研究中当患者肾盂中灌注液压力持续保持在19.6 kPa(200 cm H2O)，经引导鞘引流时肾盂内压力可低于1.96 kPa(20 cm H2O)，这样可有效减少细菌入血。本资料中4例患者FURL术后出现发热，其中2例因术前伴有感染而术后患者出现持续高热，2例术后出现发热，均给予对症抗感染治疗后退热。

综上所述，通过长期临床对照试验，我们认为在肾结石疾病治疗中PCNL、FURL均可取得较高的结石取净率，但是在术中出血量、术后并发症方面FURL则具有明显优势，表明FURL手术在肾结石治疗中疗效可靠、安全性高，有助于术后早日恢复正常生活；FURL手术相对于PCNL手术创伤更小，对肾盂等组织损伤也较小，可以重复多次治疗，利于提升结石取净率。对照分析两种手术的疗效、安全性，我们认为FURL手术在肾结石治疗中具有微创、疗效确切、并发症率低的特点，有较高的临床推广价值。

[1] 那彦群,叶章群,孙光,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2011:242-252.

[2] 吴波.经皮肾穿刺取石术治疗肾和上段输尿管结石的临床观察.湖南中医药大学学报,2010,30(8):35-36.

[3] 肖克兵,刘晓龙,臧亚晨,等.经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床观察.江苏医药,2013,39(11):1336-1337.

[4] 杨增悦,付强,保庭毅,等.多通道微创经皮肾镜结合钬激光治疗复杂性肾结石的临床研究.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2010,4(1):30-32.

[5] 李学德,于永纲,武英杰,等.经皮肾穿刺取石术中影响肾结石一次清除率的原因.临床泌尿外科杂志,2008,23(1):33-37.

[6] Geavlete P, Multescu R, Geavlete B. Influence of pyelocaliceal anatomy on the success of flexible ureteroscopic approach. J Endourol, 2008,22(10):2235-2239.

[7] Perlmutter AE, Talug C, Tarry WF, et al. Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis. Urology, 2008,71(2):214-217.

[8] Rastinehad AR, Andonian S, Smith AD, et al. Management of hemorrhagic complications associated with percutaneous nephrolithotomy. J Endourol, 2009,23(10):1763-1767.

[9] 程跃,刘冠琳.输尿管软镜治疗上尿路结石的现状与展望.现代实用医学,2012,24(6):603-606.

[10] 施小东,程跃,邱中笑,等.电子输尿管软镜碎石术治疗肾结石疗效观察.现代实用医学,2010,22(9):1018-1019.

[11] Rehman J, Monga M, Landman J, et al. Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths. Urology, 2003,61(4):713-718.

AnalysisontheefficacyandsafetyofPercutaneousNephrolithotomyversusFlexibleUreteroscopyinthetreatmentofkidneystones

ZhouZeguang1LiuChengbei1

(1Department of Urology, Guangxi Yulin First People's Hospital, Sixth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Yulin 537000, China)

Liu Chengbei, liuchengbei@163.com

Objective: To make a comprehensive analysis on the clinical efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy (PCNL)vs. flexible ureteroscopy (FURL) in the treatment of kidney stones.MethodsFifty-four cases of kidney stone were randomly selected from our hospital during the period from January 2015 to June 2017 and divided into PCNL group and FURL group according to the clinical protocol and treated with PCNL and FURL surgeries respectively. Stone clearance rate and surgical complications were compared between the two groups.ResultsThe stone clearance rate and time in the PCNL group were 96.30% and (4.5±0.2) weeks, and those in the FURL group were 100% and (6.1±1.5) weeks, respectively. Hemorrhage (3 cases), moderate fever after surgery (2 cases) and high fever with septic shock symptoms (1 case) occurred in the PCNL group, and no hemorrhage and ureteral perforation and four cases of fever occurred in the FURL group. There was significant difference in operative time, hemoglobin loss, blood loss and length of hospital stay (P<0.05) between the two groups.ConclusionsLong-term clinical researches have demonstrated that there is no significant difference in the stone clearance rate between PCNL and FURL surgeries. However, in terms of observation indexes in surgery, complications after surgery and length of hospital stay, FURL has obvious advantages.

kidney stone; percutaneous nephrolithotomy; flexible ureteroscope lithtripsy; efficacy; safety

刘成倍，liuchengbei@163.com

2017-08-16

R692.4

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.006