超声引导下使用猪尾巴导管置管引流治疗左肺脓肿1例

彭龙平，李 伟，陈爱武⋆

（成都军区机关医院ICU，四川 成都 610014）

·病例报告·

超声引导下使用猪尾巴导管置管引流治疗左肺脓肿1例

彭龙平，李 伟，陈爱武⋆

（成都军区机关医院ICU，四川 成都 610014）

左肺脓肿；猪尾巴导管；置管引流；超声引导

1 临床资料

1.1 现病史简介

患者男性，69岁，因“反复咳嗽30年，咳浓痰2月，加重伴厌食10天”于2017年7月收入成都军区机关医院ICU。

患者慢性咳嗽、咳痰30年，每年累计时间大约3月，外院多次住院治疗，诊断“慢性阻塞性肺部疾病急性加重”。2月前患者受凉后出现咳嗽、咳灰白色浓痰，起初每次约5 mL，浓痰逐步增多至约7～8 mL，无畏寒、发热，无胸痛，无咯血；在当地诊所就诊，经“抗感染”治疗（具体不详）后咳嗽、咳痰稍好转。10天前患者开始出现厌食、纳差，伴吞咽困难，每日进食少量流质饮食，偶有呛咳及呕吐胃内容物，卧床懒动，精神差；家属送其到“邛崃市人民医院”就诊，胸部CT示：左肺感染性病变伴脓肿形成，右肺散在感染灶。感染指标升高，先后予以“哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南西司他丁”抗感染治疗，抗感染治疗效果不佳，并出现下肢水肿、精神状态进一步变差，病情加重；自行转入我院。

1.2 既往史

①类风湿关节炎、痛风病史7年余，长期服用“泼尼松片10 mg/日”控制病情。②半年前发现血糖升高，未进一步明确诊断及治疗。在“邛崃市人民医院”住院期间发现血糖仍然高，给予胰岛素控制血糖。③慢性胃炎病史50余年。

1.3 入院查体

T：36.8℃，P：128次/分，R：24次/分，BP：90/50 mmHg，BMI：15.5；神志清楚，精神差，软弱，消瘦，查体欠合作；眼睑苍白，巩膜无黄染，口唇、甲床轻微紫绀。口腔内无溃疡、白斑；舌干燥，伸舌居中；咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉充盈，气管居中。桶装胸，左侧胸壁较右侧稍饱满，局部无红肿及压痛，无胸膜摩擦感，左肺呼吸音减弱，双下肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。心界不大，心率128次/分，心音弱，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，叩诊鼓音；全腹无压痛、反跳痛及肌紧张；肝颈回流征阳性。移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。双手指近端指间关节稍肿胀，无压痛，双下肢凹陷性水肿。无杵状指、趾。四肢肌肉明显萎缩，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。

1.4 入院辅助检查

血常规：WBC：9.18×109/L，N：0.8674，RBC：3.14×1012/L，Hb：88 g/L，HCT：0.27，PLT：3489.18×109/L，CRP＞200 mg/L。PCT：5.19 ng/mL。血生化示：总蛋白50.2 g/L，白蛋白18.1 g/L，球蛋白32.1 g/L，前白蛋白62 mg/L，ALT：70 U/L，AST：121 U/L，尿素：24.7 mmol/L，肌酐：237 umol/L，尿酸：630 umol/L，总胆固醇：1 mmol/L，甘油三酯：0.5 mmol/L，K：3.54 mmol/L，钠：124 mmol/L。BNP：2951 pg/mL，肌钙蛋白：23.81 pg/mL，CKMB：2.58 ng/mL。凝血六项提示：纤维蛋白原：5.18 g/L，INR：1.48，凝血酶原时间17.7 S，凝血酶时间24.2 S，部分凝血酶时间39.3 S，纤维蛋白（原）降解产物18.8 mg/L，D-二聚体5.8 mg/L。糖化血红蛋白9.9。血气分析（吸氧3 L/分）示：PH：7.452，PCO2：27.4 mmHg，PO2：80.8 mmHg，BE：-4.7 mmol/L，HCO3：18.7 mmol/L，SaO2：96.6%；氧合指数：245 mmHg。

7月12日肺脓肿图片

胸部CT示：左肺脓肿，慢性支气管炎、肺气肿征象，双肺散在感染；左肺下叶部分肺组织实变；双侧少量胸腔积液。肝胆胰脾CT平扫未见确切异常。

1.5 入院诊断

①左肺脓肿，感染性休克；②AECOPD，Ⅰ型呼吸衰竭；③类风湿性关节炎；④2型糖尿病；⑤严重营养不良；⑥慢性肾功能不全；⑦慢性心功能不全。

1.6 入院病情综合评估

①患者严重营养不良，系免疫力低下人群。理由：消瘦、低蛋白血症、贫血、糖尿病、长期服用免疫抑制剂。②本次发病2月，发病后病情未得到有效的控制，感染病灶一直存在。③目前肺部严重感染、感染性休克，左肺脓肿形成。④入院前抗感染治疗效果差原因：脓肿病灶未清除。

1.7 诊疗计划

①送血、痰、尿标本后立即给予“亚胺培南西司他丁1 g静滴，Q6 h”抗感染、乌司他丁抗炎抗应激；同时给予补液、补充人血白蛋白、去甲肾升压、营养支持、抑酸、改善心肾功能、保肝、提高免疫力、维持内环境稳定等综合处理。②中心静脉置管，以便监测CVP及补液。③患者凝血功能异常、肝功能异常，安排输注新鲜冰冻血浆。④患者呼吸衰竭，全身衰竭明显，给予无创呼吸机辅助通气。⑤安排胸部CT检查后行肺脓肿引流。同时行上腹部CT，排除肝脏等病变。

2 脓肿引流方案

肺脓肿引流方法一：使用传统硅橡胶管引流。优点：引流管内径大，单位时间引流量大；管道不易堵塞。缺点：①手术切口大、创伤大；②患者免疫力低下、蛋白低、凝血功能异常，易发生切口水肿、感染、出血；③有可能出现皮下气肿；④灌洗操作不方便；⑤护理难度升高。

肺脓肿引流方法二：使用猪尾巴导管（12#）引流。优点：①穿刺点创伤小，引流管容易固定；②灌洗操作方便；③皮下气肿发生率低。缺点：①单位时间引流量少，管道易堵塞；②猪尾巴导管为自费材料。

7月12日猪尾巴导管安置成功后，立即抽出1200 mL巧克力色（脓液混合血液的颜色）浑浊液体及部分气体，不凝固、无恶臭。并用甲硝唑注射液200 mL、碳酸氢钠注射液250 mL反复灌洗。之后每8小时使用甲硝唑注射液、碳酸氢钠注射液、生理盐水反复冲洗脓腔。7月14日下午灌洗后抽出等量淡黄色冲洗液及900 mL气体。

7月14日复查胸部CT图片

胸部CT示：左肺脓肿，较前明显好转，左侧液气胸，肺压缩约50～60%，左侧胸腔少量积液，引流管内置；慢性支气管炎、肺气肿征象，双肺散在感染；左肺下叶部分肺组织实变，较前明显减少。

7月17日，抽出等量冲洗液，气体约500 mL/次。18日抽出气体约200 mL/次。19日抽出气体20 mL/次。

7月18日复查胸部CT图片

胸部CT示：左肺脓肿术后，左侧液气胸，肺组织较前腹张，肺压缩约20%，引流管内置；慢性支气管炎、肺气肿征象。

7月20日患者精神、饮食较前好转，感染逐步得到控制，无咳浓痰、畏寒、发热；给予生理盐水灌洗后抽出等量淡红色液体及少许气体；拔出胸腔引流管。

7月24日复查胸部CT图片

胸部CT示：左肺脓肿术后，双肺感染病灶较前减少；左侧液气胸，左肺压缩约15～20%，较前略复张；慢性支气管炎、肺气肿征象。心包少量积液。

病程中，患者使用无创呼吸机治疗5天；停用泼尼松后患者出现饮食变差，皮肤触痛，给予口服泼尼松5 mg/天，上诉症状缓解。至7月24日，患者生命体征正常范围，仍然咳嗽、咳少许淡黄色粘痰，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，精神、饮食尚可，大小便正常；病情相对平稳，安排转入普通病区继续抗感染及静脉+肠内营养支持等巩固治疗。

[1] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学(第14版)[M].北京:人民卫生出版社,2013.

[2] 杨东辉.糖尿病合并肺脓肿86例临床治疗分析.现代诊断与治疗,2017,28(9):1736-1737.

R563.2

B

ISSN.2095-8242.2017.066.13039.03

陈爱武

李新刚