建立精神疾病全程治疗和康复模式

潘锋

精神卫生问题既是重大公共卫生问题，也是较为突出的社会问题，已经成为影响人类健康及社会发展最为突出的问题之一。在10月10日世界精神卫生日到来前夕，2017年9月24日，由白求恩公益基金会发起的“尚善精神-白求恩·全国精神卫生高峰会”在北京举行。国家精神卫生项目办公室副主任、北京大学第六医院马弘教授在接受记者采访时说：“高复发是当前精神分裂症等精神疾病治疗的主要难题和挑战，联动医院和社区力量，共同推进严重精神障碍患者的治疗和康复管理十分重要。”

治疗率低，复发率高

马弘教授从1983年自愿开始从事精神卫生的医疗和科研工作，她不仅对这个职业很感兴趣，而且很富有同情心。马弘教授说，只有非常有同情心的人才能做好精神科医生。

据马弘教授介绍，目前我国治疗精神疾病主要是在两个场所，一个是在医院，一个是在居家社区。《2016中国卫生和计生统计年鉴》显示，2004年全国精神病院平均住院日50天，门诊人次1122.5万人次；2014年全国精神病院平均住院日48.5天，出院185万人次，门诊人次2970.7万人次；2015年全国精神病院平均住院日49.8天，全国医疗机构精神科出院201.9万人次。由此可见，1年当中，除了住院的50天以外，患者315天都是在家里治疗的。但住院与居家最大的不同是，如果患者住在医院，每天24小时都有医生护士的治疗和看护，治疗效果肯定是好的；如果患者出院回家、回社区，那么只有社区继续为其提供良好的精神卫生服务，才能保证患者出院后的继续治疗，保持好的疗效。

但实际情况却不容乐观。马弘教授引用的《亚太地区精神卫生综合评价指数研究报告》的数据展示了一个真实的情况。此《报告》由经济学人智库完成。2014年经济学人智库对欧洲30多个国家进行了精神卫生领域的调研和评估，发布了欧洲精神卫生整合指数。2016年3～5月，经济学人智库对亚太15个国家和地区在精神疾病治疗和社区整合方面的情况做了一次评估。评估共包括4个方面的内容：一是环境，即精神疾病患者过上正常生活所需的环境；二是治疗的可及性，即精神疾病患者获得所需的医疗帮助和服务的程度；三是机会，指向精神疾病患者提供的就业相关机会；四是管理，即为消除歧视所做的努力。

研究数据显示，亚太地区精神疾病接受治疗的患者明显少于发达国家，15个接受调查的国家和地区都存在这一问题。与全世界相比，发达国家约有50%的患者没有接受治疗，而亚太地区却有高达90%的患者没有接受治疗，只有10%的患者得到了治疗。马弘教授特别强调说，由于公众认知和社会歧视，在中国，精神疾病诊断和治疗的比例还是比较低的，只有8%的患者得到了治疗，92%的患者从未接受过治疗。由于未接受治疗或中断治疗，导致精神疾病的复发率非常高，平均复发时间是6个月，约1/3的患者出院后半年复发，40.8%的患者在出院1年后复发，这些复发的患者又要重新入院治疗，如同“旋转门”一样，一个门出去一个门又回来，在医院里取得的疗效几乎丧失殆尽。

马弘教授分析道，精神疾病容易复发的最主要原因是患者在家里或社区不能坚持服药，不愿意服药，因为315天都在家里，就需要家属来监督服药，但家属监护能力弱是不争的事实；另外就是患者以各种理由和各种方式减药或藏药，患者会认为“我没病，我觉得药有副作用，我的症状告诉我不应该服药”等；或者患者认知功能减退，记不住服药时间等，这些都成为患者拒绝服药的理由。停药的结果就是病情的复发，患者反复不断地住院，给家庭和社会带来诸多问题。

马弘教授以精神分裂症为例介绍说，据WHO估计，目前全球约有4.5亿精神疾病患者，其中精神分裂症患者的人数约2100万。精神分裂症如果反复发作或不断恶化，患者病情就会不断加重并最终丧失社会功能。流行病学调查显示，精神分裂症致残率高达62.2%。精神分裂症患者的自杀危险是无精神分裂症者的23.8倍，至少10%的患者最终死于自杀。此外，多数精神分裂症患者身体状况不佳，平均寿命缩短，遭受意外伤害的概率也高于常人；精神分裂症患者中，男性比一般人群的死亡时间要早20年，女性早15年。

应初步建立社区管理和治疗模式

马弘教授强调，精神疾病的治疗不仅仅在医院，同样在社区。精神疾病的全程治疗和康复模式主要是指，要为精神疾病患者提供一个连续的、全面的医疗服务，服务场所不仅在医院，更重要的还在社区。

但马弘教授认为，目前多数医院的精神科在治理观念上还是偏重于医院治疗，不太关注社区治疗，“重医院轻社区”现象还比较普遍。如果这一观念不能改变，仅仅依靠医院而不树立医院和社区一体化的治疗和管理理念，就会出现患者住院期间疗效很好，病历中的预后分析千篇一律，基本是“本次住院预期疗效较好，但远期疗效不佳”的现象。所以，患者出院后治疗效果直线下降其实医生是知道的；而患者反复住院，不仅治疗的自信心越来越小，生命和健康也会浪费在这种无休止的“旋转”中。所以，精神科临床医生不仅要对住院患者負责，也要为社区患者提供同样的医疗服务，这也是每个精神科医生应该做到的。

近年来，为促进和提高全球精神卫生管理水平，国际社会做出了巨大的努力。世界卫生组织的西太平洋区域办事处2015年发布了详细日程表和明确目标，旨在落实世界卫生组织的2013～2020 年全球精神健康行动方案。2011年起，东盟成立了一个多政府的精神健康行动小组，旨在鼓励为精神疾病患者提供更好的医疗和社会心理服务。亚太经合组织也发布了2014～2020 年健康亚太精神健康促进路线图，并开始了与世界银行和世界卫生组织的合作，旨在进一步促进全球精神卫生健康的发展。多个亚太国家出台精神卫生的立法和相关政策：印度2014年制定了首项精神卫生政策；日本2009年和2013年将精神疾病列为重大疾病；新加坡2012年制定了社区精神卫生主方案，并正在酝酿第三阶段的改革，聚焦人口精神健康；韩国2016-2020 年的精神卫生计划覆盖了100多个具体实施项目，旨在为严重精神疾病患者提供更好的医疗和社会服务协调工作。endprint

近20年来，中国精神卫生工作也得到了高度重视。1999年世界卫生组织总干事布伦特兰博士访问中国，2001年召开第三次全国精神卫生工作会议，2004年启动“中央补助地方严重精神障碍管理治疗项目（因为启动首年中央财政拨出686万元培训资金，该项目又称‘686项目）”，支持开展社区精神卫生服务。在2009年启动的我国基本公共卫生服务中，纳入了严重精神障碍的社区随访管理。2013年5月1日，《中国精神卫生法》开始实施。为进一步贯彻落实《精神卫生法》，2015年国家卫生计生委、中央综治办、公安部、民政部、人力资源和社会保障部、中国残联6个部门联合启动了“精神卫生综合管理试点”项目，我国精神卫生工作再上新台阶。

马弘教授以“686 项目”为例介绍说，这一项目是原卫生部主导的严重精神障碍医院社区一体化服务项目，执行办公室设在北京大学第六医院（中国疾控中心精神卫生中心）。项目的目标是“打破医院壁垒，将治疗扩展到社区”。该项目的实施，在很大程度上改变了我国社区精神卫生服务现状。2004年社区精神健康治疗在中国还不存在，所有治疗都由数百家精神专科医院承担。该项目从2005年的60个试点开始，到2014年年底已经覆盖了中国87%的行政区，最终将覆盖全国。这期间，该项目共登记了430万例严重精神疾病患者。到2014 年年底，已为315万例患者提供了以社区为中心的精神卫生管理和服务。

马弘教授说，“686项目”的成功源自多种因素，如政府的资金支持，包括按需分配的治疗费用资金；政府和部分国际专家的支持以及根据中国传统文化因地制宜地采纳国际最佳实践等，最重要的是以中国精神科医师为主的专家组和政府部门的紧密配合。此项目努力建设了以患者为中心、以康复为目标的治疗由社区诊所的多学科团队负责管理。这些团队包括医生和护士，还包括社工、病例管理人员、当地警方以及家庭和患者代表。每家社区卫生中心或村医室还会受到临近精神病医院的专家支持，患者可以在诊所和医院之间按需转院。近年来，北京、武汉、上海、深圳和杭州等地已积极尝试社区康复模式，并取得了令人欣喜的成绩。深圳作为改革开放的前沿城市，精神疾病社区治疗方面开展得比较早，1995年在全国第一个开展了心理卫生进社区项目，在2000年实现了全覆盖，覆盖到了所有社区健康服务中心。深圳市全市精神科只有700多张床位，以700张病床的规模承担全市服务1800万人口的精神卫生服务任务，靠的就是搞好了社区精神卫生服务工作。

必须培训足够的专业人员

马弘教授说，目前我国医院社区一体化精神卫生服务体系经过十多年的建设，已经基本覆盖全国，“686项目”的收获和经验是：如果想创造社区精神卫生的相关服务，必须培训专业人员。

马弘教授认为，当前，医疗资源分布不均，基层社区康复体系不完备，重院内治疗、轻社区治疗的态势正在有所改变，但人力资源不足仍是制约社区精神卫生事业发展的一大重要因素，并且这一情况在世界上多个国家都存在。精神卫生服务机构少，专业人员数量短缺，服务资源供需存在很大的缺口，已经成为制约各国社区精神卫生发展的主要障碍。据《亚太地区精神卫生综合评价指数研究报告》披露，精神科医生人数过少导致患者治疗的困难和不便。如香港大多数精神病医生是私人医生，首次约诊等待时间需要三年后；不仅如此，每次约诊也只有 5-10 分钟；而且，香港的精神卫生综合社区中心待处理病例堆积如山，工作人员疲惫不堪。日本虽然拥有较高的人均精神科医生数量（每10万人有20.1 名医生），但门诊也经常只能持续10分钟。泰国的精神病医生数量还不到世界卫生组织建议的中高收入国家医生数量的一半，而马来西亚则大约只是四分之一。泰国和马来西亚的心理学家和职业理疗师更加稀缺，导致以团队为基础的精神护理几乎无法实现。中国的情况同样不容乐观。我们现有精神科医师2万多名，平均每10万人仅有1.49名精神科医师（全球中高收入水平国家平均2.03名/10万人口），且主要分布在省级和地市级城市。由于精神科医生的数量严重不足，社区精神卫生服务显得力不从心。

马弘教授说，中国的医疗服务体系从国家到社区共有六个层级，越接近基层，实践人员从培训和教育中接收的信息数量就越少，最基层所接收的知识可能寥寥无几。这是一个巨大的挑战。政府正采取各种方法解决该问题，例如，向每个参与社区精神健康服务的工作人员发放一本包含必要核心信息的手册等。“686项目”采用种子培训师策略，以期能迅速扩大知识普及速度，培训对象也包括临床医生。项目的培训方式使其成功打造了一支队伍，能够为数百万患者提供有效的、以社区为中心的护理，到2014年，已经覆盖了中国所有精神专科医生的 86%，以及全国精神健康护士人数的69%。他们所接受的培训内容不仅有社区精神卫生基础，还包括病例管理、如何编写并监督个人治疗方案、如何与多功能团队合作，以及如何与社区建立连接；培训数量最多的是社区的非专业人员，大多数是当地农村和社区委员会成员。他们参与项目的主要方式是参与精神健康倡导活动，引导潜在患者接受诊断。2005～2014年间受培训人员中还包括5%左右的社区民警，旨在帮助他们在处理涉及精神疾病患者的病例时进行危机干预。这些不同行业的个人是广义范围上的临床病例管理的贡献者，并且在资源不足地区还介入基层治疗团队的工作。

提高患者服药依从性

马弘教授认为，导致精神疾病复发的一个重要因素与患者服药的依从性有关，如首次发作的精神分裂症患者中，75%可以达到临床治愈，但反复发作或不断恶化的比率较高，是否进行系统抗精神病药治疗是关键；但目前常用的口服抗精神分裂症药物治疗方案依从性普遍不佳。研究显示，超过一半的患者出院30天内就会改变医生的处方，甚至自行停药，74%的患者在18个月内会中断口服药治疗，所以口服药物很难确保患者完全遵照医嘱持续治疗。

马弘教授说，高复发是精神分裂症治疗的主要难题和挑战，服药依从性低是复发的主要原因，因此，患者接受全病程、系统性的治疗至关重要。提高精神分裂症患者依从性的重要策略之一是使用长效针剂。长效针剂注射后，药物从注射部位缓慢释放，从而可以一次注射便保持长时间相对稳定的血药浓度水平。长效针剂抗精神病药与口服药物相比具有多重优势：包括提高患者的依从性，避免反复提醒患者用药，更容易安全地实现最低有效剂量原则（逐步降低剂量），避免胃肠吸收等问题；不存在肝脏首过代谢效应，降低意外或故意的过量服药风险等。在提升患者治疗依从性方面，长效针剂抗精神病药物具有重要作用。研究显示，长效针剂可以显著改善精神分裂症阳性症状及降低复发率。因为使用方便，患者好管理，全球社区长效针剂的使用比例达到20%～40%，此前由于价格等方面的因素，中国的使用率只有1%。

马弘教授最后表示，当前，我国需要进一步提升严重精神障碍患者的规范化治疗水平，提高疾病的治疗率，包括长效针剂在内的方便社区使用的治疗药物，以及医疗机构对社区治療的主动指导，这将保持出院患者的疗效，降低复发率、降低疾病负担，帮助患者适应和回归社会。

专家简介

马弘，女，北京大学第六医院主任医师，研究生导师，教授。中国疾控中心精神卫生中心副主任，国家卫生计生委疾病预防控制专家、国家卫生计生委应急办专家，国家精神卫生项目办公室副主任及中国医师协会首任总干事（2006-2016年）、中国医师协会副会长（2008-2017年），全国卫生计生先进工作者。endprint