科室全员参与质控对于提高护理文件书写合格率的研究

张 甜

（华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心，湖北 武汉 430000）

科室全员参与质控对于提高护理文件书写合格率的研究

张 甜

（华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心，湖北 武汉 430000）

目的研究科室全员夜班参与质控对于提高护理文件书写合格率的影响。方法选取2016年6月～12月我科出院的病历950份作为对照组；由2017年1月～7月出院的乳腺癌患者的病历950份作为观察组，观察组的病历全部来自科室实施夜班护士参与护理文件书写质控后的病历，所有的出院病历均由病案室的老师进行检查。结果通过比较发现观察组的文件书写合格率高于对照组，并且护理文件书写相关项目出现问题的概率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），护士的满意度相对之前有所提高。结论通过全员夜班参与质控的模式，科室的护理文件书写问题得到了很好的改善。不仅解决了问题，还能减少每个人的工作量，同时也提高了大家的满意度。

全员参与质控；护理文件书写；合格率

护理文件是反应患者病情变化的直接记录。它既为诊疗、衡量护理质量提供依据，也给医疗事故提供了法理依据[1]。随着我国人民整体文化水平的提高，我国公民的法律意识以及维权意识也越来越强。2002年颁布的《医疗事故处理条例》[2]规定护理文件记录是病历的重要组成部分，患者可以复印或者复制的相关内容[3]。所以，护理文件书写的正确性、及时性以及真实性也就相当重要。日常护理工作中由于工作的琐碎与繁忙，床护比不达标[4]。科室负责护理文件质控的人员必须利用自己的休息时间进行检查。这样不仅工作量很大而且很难及时发现问题并改正。这样就直接导致科护士长三级质控时会发现很多护理文件书写方面的问题，而且会出现很多丙级病历。这些都直接和科室护士的绩效息息相关。为了更好的解决这些问题，我科通过全科同事每天夜班轮流对护理文件进行检查并记录，及时通知相关责任人进行改正，从而提高护理文件书写的合格率，经过一段时间的试行，护理文件书写的合格率有明显的提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～12月我科出院的病历950份作为对照组，住院时间均大于24 h，同时均为乳腺癌患者；由2017年1月～7月出院的乳腺癌患者的病历950份作为观察组。以上1900份病历中患者的一般情况、疾病的严重程度以及书写人员比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

从2017年1月份开始，我科开始实施人人参与护理文件书写质控的工作，具体实施方法如下：

1.2.1 明确职责内容：提前拟定表格规定每天夜班护士需要负责检查的病历。从周一开始，每天前半夜的夜班护士负责规定的床号的病历，检查的内容包括：体温单、生活自理能力评估单、患者入院须知单、患者入院首页评估单、疼痛患者的疼痛评估单以及护理记录单。检查体温单有无漏项缺项，体温是否正确连线，特别是体温单上的疼痛是否准确评估。另外患者入院须知单上患者签字以及时间有无漏项；首页评估单上患者的皮肤（由于是乳腺内科，大部分患者有乳腺全切的手术史。所以皮肤项需是缺如）、饮食以及压疮管道这些容易出现错误的地方是否评估准确；对于科室放化疗的患者的护理记录，责护有没有及时反馈，化疗患者的化疗反应以及放疗患者的皮肤变化和血象变化有无及时反馈以及给予相应的健康指导。发现的护理文件书写问题及时记录在科室的护理文件质控登记本上，并记录时间、检查者以及责任人，及时上传科室微信群，相关责任人及时进行更改。每周日负责质控的同事将一周发现的所有的问题进行归纳整理。

1.2.2 实行三级质控：每周由科室的文件书写质控老师随机抽取各责护的病历进行抽查，将发现的问题及时记录在质控本上并告知相关责任人，若之前夜班检查时已经发现的问题仍然未改正，绩效会相应扣分，并责令其及时改正；每个月护士长对病房每个责护的病历进行一次随机抽查，同时每月三级质控科护士长对当日的危重患者及化疗患者的病历进行检查。

1.2.3 合理绩效分配：有奖有惩：每个月对于问题最少的同事增加绩效分，对于问题最多的同事减去一定的绩效分。

1.2.4 加强学习法律法规:：提高自我保护意识[5]，每个月由护士长传达最新的护理文件书写标准，每个季度全科组织学习《护理病历书写规范》以及相关的法律法规知识。

1.2.5 总结改进：科室每月周会的时候由文件书写质控老师将一个月的书写问题进行归纳整理，大家一起进行讨论学习并且提出相应的改进措施，避免错误重复发生，杜绝或减少护理记录缺陷，避免医疗差错和纠纷的发生[6]。

1.3 评价标准

病历相关护理记录缺陷根据病案室的规定进行审查，有无缺项漏项；体温单入院时间填写是否正确，体温、疼痛以及心率连线是否正确，有无缺填漏填；入院评估单有无漏填；护理记录单是否及时准确反应患者病情变化；疼痛评估单是否跟医生医嘱一致。主要根据医院下发的相关护理文件书写规范作为检查的标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组的合格率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组的体温单、入院评估单、护理记录单以及疼痛评估单的缺陷率均低于对照组，且有统计学意义；实施质控后科室护士整体的满意度要高于之前。见表1、表2、表3。

表1 两组护理文件记录合格率的比较（n，%）

3 讨 论

3.1 护理书写质量提高

护理文件书写质量是反映医院护理质量管理水平的重要指标[7]。我院对出院患者的病历规定，即使只有一项缺项即为丙级病历，会对相关的医生护士作出相应的处罚。完整的护理文件记录既可以记录患者的疾病发展过程以及相关的治疗经过，同时也可以作为医疗纠纷的有力证据。全员参与护理文件书写质控，能够最大程度提高文件书写质量，同时定时的学习有利于护士养成良好的医疗习惯，这样也能够更好地预防医疗纠纷的发生。

表2 两组护理文件出现问题的情况比较[n（%）]

表3 护士满意度的情况比较 （14人）

3.3 工作量减少，满意度提高

科室全员对护理文件质量进行全程监控，不仅起到了环节质量控制的目的，而且可以充分激发每个人的主观能动性，提高大家参与管理的意识[8]。每个人都参与质控能更加高效、准确，同时将质控工作分配到每个人，可以大大的减少工作量，护士的工作满意度也有所提高。

3.3 具体的书写问题有所减少

全员夜班参与质控后，对于平时工作繁忙导致的责护护理记录不及时的情况，可以得到及时的修改并补充；疼痛患者的护理评估和记录能够更加的完善；患者首页评估单的缺项漏项能够得到很好的控制甚至是杜绝。

3.4 法律意识有所提高

在我们的医疗护理过程中，护理文件是医疗文件的重要组成部分，是患者救治的真实反映，是护士根据医嘱和病情对患者实施医疗行为的客观记录，也是医疗事故处理中的法律依据，能够及时、客观、准确记录护理活动可直接影响医疗纠纷的处理[9]。所以平时加强相关法律法规知识的学习，既能够提高我们的忧患意识，又能够保护自身的安全。

综上所述，通过全员夜班参与质控的模式，科室的护理文件书写问题得到了很好的改善。不仅解决了问题，还能减少每个人的工作量，同时也提高了大家的工作满意度以及工作积极性。

[1]许 健,赵艳燕,丁燕萍,等。电子护理文书环节质控存在的问题分析与对策[J].中国实用护理杂志,2015,31(4):304-306.

[2]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[z]2002,8:3.

[3]候才红,护理文件书写的常见问题及对策[J].首都医药2011,12(下):33.

[4]叶凤丽,梁 莉,张贺真,等.品管圈在急诊护理文书改进中的应用[J].国际护理学杂志,2016,35(2):248-251.

[5]徐 梦.护理文书书写质量现状的分析研究[J].心理医生,2016,22(3):206-207.

[6]陈 敏,田 耕,袁 梅,等,特别护理记录缺陷原因分析及对策[J].护士进修杂志,2006,21(12):22。

[7]陈连珍,黄锦兰.护士综合素质训练在护理病历书写质量的作用[J].国际医药卫生导报,2013,19(9):1376-1378.

[8]张静梅.科室质量管理小组在护理文件全程监控中的作用[J].护理学杂志,2009,9(9):27-28.

[9]刘清霞,刘清芳.JIT模式管理护理文书书写的应用[J].中国现代医生,2014,52(7):127-129.

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ISSN.2096-2479.2017.44.160.02

本文编辑：刘欣悦