传统中医综合治疗偏瘫患者肩痛的个案研究

冯婷婷，张顾问

FENG Ting-ting，ZHANG Gu-wen

传统中医综合治疗偏瘫患者肩痛的个案研究

冯婷婷，张顾问

FENG Ting-ting，ZHANG Gu-wen

目的 探讨传统中医综合治疗干预对偏瘫患者产生肩痛的有效康复方法。方法 对1名确诊的脑卒中偏瘫后肩痛的患者进行6周综合治疗，采用上肢功能评分以及量角器测量患侧肩关节前屈、外展、内外旋和后伸5个维度的关节活动度。同时结合视觉模拟疼痛评分评价患者实验前、后疗效。结果 6周治疗后患者肩关节前屈、后伸、外旋和外展的关节活动度明显增加，内旋减少。上肢Fugl-Meyer运动评分明显提高。结论 传统中医综合治疗对偏瘫肩痛是有积极意义的；偏瘫肩痛是由肩关节活动受限、痉挛收缩导致的损伤和神经受损或压迫等原因造成的；偏瘫肩痛的治疗越早越好。

偏瘫；肩痛；关节活动度；肩关节

偏瘫肩痛是中风后并发症出现机率最高的现象之一，一般情况下临床反映是活动肩关节时出现疼痛，更有些患者疼痛程度严重到可有静息时自发疼痛，据报道其发生率达6%—76%［1］。肩痛最早发生在中风后两周内，17%的肩痛患者会在中风后第一周发生疼痛［2］。中风发病后3个月内被认为是偏瘫康复的最佳治疗时期，肩痛的发生会使偏瘫患者难以及时有效的接受偏瘫上肢有效的主动的功能训练，错过最佳的康复机会而降低上肢功能恢复的水平，降低患者的生活质量，所带来漫长的治疗也将进一步消耗卫生资源［3］。偏瘫肩痛高发病率和对患者功能提高的不良影响，需要康复工作者去寻找一套更有效的手段对其进行治疗［4］。

目前偏瘫肩痛的治疗方法多样，临床上多主张早期介入，采用综合方法治疗偏瘫肩痛，包括正确的肢体摆放、被动及主动运动疗法、电刺激疗法，中医治疗方法包括针灸治疗、中药、中药熏蒸等方法，对中医手法治疗偏瘫肩痛也有报道，但对中医手法治疗较少规范化及随机对照研究［5］。

本课题旨通过应用传统中医针灸、理疗、按摩结合运动疗法治疗偏瘫肩痛的临床研究，初步揭示传统中医综合治疗偏瘫肩痛的疗效，给患者提供更多的选择治疗的建议和空间。

1 研究对象和研究方法

1.1 研究对象

患者是1名56岁的男性，既往病史中显示：2016年11月6日晚上饮酒过量，夜间突发脑卒中，家属发现患者脑卒中到送医院治疗相对及时。诊断为急性缺血性脑卒中，抢救及时未进行脑部外科手术。服用抗血小板聚集、活血化瘀中药和调控血压类药物［6］。入院后2周左右出现左肩肩痛，肩关节活动受限，主动运动严重受限、被动活动疼痛难忍。康复科行肩关节关节松动术直至2016年12月18日出院为止。患者意识清楚，至实验前仅发生过这一次脑卒中现象［7］。患者的病程在3个月以内，MMSE＞24分，患者具有可以同治疗师进行交流的能力。无呼吸衰竭迹象、无充血性心力衰竭病症、无既往患脑血管病和遗留供能障碍。另外，患者在此次偏瘫产生肩痛之前没有既往肩痛病史［8］。

1.2 研究方法

1.2.1 测量方法

在实验前后用量角器测量患侧肩关节前屈、外展、内外旋和后伸5个维度的关节活动度［9］。关节活动度（ROM）的测量是由专业人士在量角器的帮助下进行测量的，患者取坐位，专业测量人员和辅助人员同时进行测量，移动臂为肱骨长轴分别测量前屈、外展、内外旋和后伸5个维度的关节活动度，在患者刚出现疼痛时进行记录，记录的数据就是患者在这一个维度的关节活动度。在一次测量结束之后，进行第二次测量，然后取两次测量的平均值作为测量的最终结果。

1.2.2 上肢Fugl-Meyer运动评测量表测量

上肢Fugl-Meyer运动功能评分法是由医生询问患者所得到的测量数据［10］。该评分法共10项，总分为66分。在临床上，使用运动评分法可以评定患者的运动能力。对运动的障碍程度做出分级。上肢中，有无反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、腕稳定性、肘伸直，肩前屈300时、手指、协同能力与速度（手指指鼻试验连续5次），这10个维度的测量。患者初始的Fugl-Meyer评分为27分。

1.2.3 实验方法

患者在接受治疗之前，对患者进行评估和评定。患者初始的偏瘫肩痛时肩关节前屈、后伸、内外旋和外展的关节活动度（ROM）见表 1。

表1 肩关节前屈、后伸、内外旋和外展的关节活动度（ROM）（度）

对患者进行针灸治疗，取穴为：阳陵泉穴［11］、条口穴［12］、中平穴；对患者进行拔罐治疗，选穴：大椎、天宗、肩贞、肩髃［13］；对患者进行拔罐治疗［14］；对患者进行刮痧理疗和关节松动等治疗。每周治疗方案见表2。

表2 每周治疗方案

1.3 评估和评价方法

1.3.1 评价方法

在进行治疗的前后分别进行上肢Fugl-Meyer运动评分表测量和肩关节前屈、外展、内外旋和后伸5个维度的关节活动度的测量。

1.3.2 评估方法

结合患者的主观感受以及医生的抗阻感受进行评估。

2 研究结果

2.1 患者肩关节活动度（ROM）结果

本次研究的实验对象是在脑卒中入院后出现偏瘫肩痛的患者。在填写过知情同意书之后，参与了本次研究，患者男，56岁，偏瘫处于BrunnstormⅢ级，在实验之初关节活动度一定程度上受限。实验前后患者肩关节活动度（ROM）结果见表3。

表3 实验前后患者肩关节活动度（ROM）结果

实验前后患者在测量的5个维度中有4个维度上的数值是明显增加的，只有肩关节内旋的关节活动度是没有明显增加反而有一定程度的下降的。就个体整体而言，该患者的肩关节活动度是明显增加的。

2.2 患者上肢Fugl-Meyer运动评测量表变化结果

治疗结束后患者再次进行UE-FM测量，实验结果见表4。

表4 上肢Fugl-Meyer运动评测量表变化

在实验的前后，对患者进行上肢Fugl-Meyer运动评测量表，测量的表中，有10大项，实验之初，患者的10项评分加起来一共为27分，而在实验结束之后，患者的10项评分为36。在原来的基础上患者的得分增加了9分。由于该评分表的总分是66分，相比较总分，患者增加的9分属于明显的改善了患者的运动功能。

2.3 患者的主观感受和医师的主观评价

在治疗进行到第4周时，医生感到患者的肩关节抗阻实验明显减小。所有的动作完成从难度和流畅度上都有明显的改善的感受；在第6周时，医生评价患者患侧肩的肌肉僵硬程度基本恢复到正常人的程度。在第7周时，医生在给患者进行针灸时，下针之处，针尖传来的沉浮感已经同正常人接近；在实验快结束的时候患者的火罐所产生的罐印黑紫以及基本看不出来了。

患者在进行实验的第一周，明显感觉自己的肩痛减轻。在不排除心理作用的情况下，患者更加积极的参与实验过程中来。在实验进行到第3周时，患者表示肩部比以前明显的感觉到轻松，肌肉也没有以前那么的紧张了。在实验进行到第6周时，患者表述感觉自己的肩部已经没有肩痛现象了。为了实验的完整性以及患者的健康考虑，实验坚持进行8周为止。

3 讨论

3.1 偏瘫肩痛的发生机制

根据前人的研究发现，偏瘫导致的肩痛病因以及发病的机制非常复杂，总结起来有以下几种原因。

从解剖结构上分析：肩关节是人身体中最为灵活的的关节，它的活动是三维的，所以肩关节的稳定性会不如其他关节那样优良。肩关节是一个球窝关节，关节的盂唇不能够限制其运动。在肩部，是由肩峰下滑囊、肩胛胸壁关节、肩锁关节、胸锁关节和盂肱关节组成的，由于组成的部位比较多，每一处的损伤都会导致肩痛［15］。常见的病因包括：肩峰下滑囊炎、肩袖损伤、肌痉挛、肱二头肌长头腱炎、肩关节粘连等［16］。另外，由于偏瘫或者是肩关节肩袖的退行性改变，肱骨的肱骨头有可能会向上移动，这就会导致肩胛骨后侧的冈上肌肌腱损伤。从而导致肩痛。

1）年龄的原因：年龄的不断增长，身体的机能是越来越差的，一般的肩关节在20岁以后就会开始走下坡路了。身体的水分降低，关节面的滑囊渐渐减少，人体的关节软骨也会进行退变，这几种原因直接导致了肩关节的无痛活动范围的直接减少［17］。无论是盂唇还是肩袖都会由于年龄的关系被磨损被消耗而变得脆弱，同时软组织的钙化也是导致机体更脆弱的原因。然而一般的偏瘫患者的年龄都是偏大的，以40岁以后居多。所以，偏瘫患者产生的肩痛和患者的年龄是有直接关系的。

2）中枢神经系统和周围神经的损伤：偏瘫患者由于长时间保持着错误姿势，肩关节容易出现半脱位的现象，这样臂丛神经损伤的概率就大大增加。这是因为肌肉的松弛和患者的错误动作导致的臂丛神经牵拉伤［18］。在者，导致偏瘫的原因例如脑卒中等原因会使得中枢神经系统受到一定的损伤。腋神经是从肱骨头绕过的神经，肩关节的半脱位直接的牵拉着腋神经［19］。肩关节周围的肌肉也会如此的紧张，或是因为自身的肌肉痉挛，或是因为肌肉、软组织的粘连导致压迫周围神经所导致的肩痛。

3）肌痉挛等粘连性关节囊炎：由于肌肉不自主的收缩导致的级痉挛是偏瘫的主要原因。有研究显示，当肩关节进行外展外旋时，肌肉的收缩使得肌腱和肌肉的附着点出疼痛明显［20］。所以，肌痉挛是导致偏瘫肩痛的原因之一。粘连性关节炎使得本身的关节活动度的减少，当患者想要达到原本的关节活动度时，关节囊的减少，使得外旋等动作出现功能障碍，从而导致肩痛。

3.2 患者肩关节活动度（ROM）变化分析

从表3实验前后患者肩关节活动度（ROM）结果中，我们能够发现，本次研究的实验方法对该患者是有积极影响的。根据前人的研究发现，偏瘫肩痛和肩关节的活动受限有直接关系。但是，由于测量工具的复杂使用，导致没有大量的实证证明偏瘫肩痛和肩关节的活动受限有着怎样的数理关系。本次治疗的结果显示，偏瘫肩痛与肩关节的活动受限是有直接关系的。在偏瘫的持续痉挛时期，背部的肌肉和肩部的肌肉收缩，直接导致肩胛骨下沉，使得肩关节活动受限［21］。和背部相对的拮抗肌包括胸大肌和胸锁乳突肌的肌力过大，综合导致肩关节的盂肱关节的活动受限，造成肩关节痛的原因是两者相互结合的结果。

从肩关节解剖结构中看，正常的肩胛骨是和胸壁连接在一起的，肩胛骨的运动是斜方肌和前锯肌共同发力完成的。然而偏瘫患者的肩胛骨是和胸壁分离的，斜方肌和前锯肌是肌张力是低下的，无法把肩胛骨拉回胸壁上，长时间会导致肩胛骨的位置改变，形成翼状的改变，直接导致肩关节向外展开时活动受限。在外展的时候，骨与骨之间会出现直接相撞的情况，容易产生损伤等炎症，直接出现红、肿、热、痛、关节受限的反应，影响关节活动［22］。

从营养角度分析，偏瘫患者由于长期的瘫痪导致关节活动减少，肌肉僵硬等原因，血管和淋巴的营养流减少、有些甚至会出现滞淤现象［23］。血液循环速度下降，给予营养以及带走代谢废物的能力下降，恢复不能赶上代谢废物产生的速度，从而导致恶性循环。

从表3中，我们发现实验前后患者在测量的5个维度中有4个维度上的数值是明显增加的，只有肩关节内旋的关节活动度是没有明显增加反而有一定程度的下降的。就个体整体而言，该患者的肩关节活动度是明显增加的。所以综合治疗对该患者是有积极意义的。肩关节的内旋角度不仅没有增加反而减少的原因，可能是由于偏瘫时肩胛骨处于畸形的位置，使得原本不能达到的活动角度在畸形时可以达到，随着治疗的进行，肩胛骨恢复到贴合胸壁的位置时，内旋时胸壁的阻隔使得肩关节活动角度减少［24］。

3.3 患者上肢Fugl-Meyer运动评测量表变化分析

本次研究显示偏瘫肩痛和患者上肢Fugl-Meyer运动评测量表有一定的关联性。但是本次研究所关注的是肩关节的活动，然而上肢Fugl-Meyer运动评测量表是针对整个上肢的研究，对前臂和手的运动关注不足，并且该患者虽然是右手是利手，可生活中左手的使用也是很多的［25］。这可能会导致实验结果的不科学性，但从目前的实验数据中，我们可以发现在实验的前后，对患者进行上肢Fugl-Meyer运动评测量表，测量的表中，有10大项，实验之初，患者的10项评分加起来一共为27分，而在实验结束之后，患者的10项评分为36。在原来的基础上患者的得分增加了9分。由于该评分表的总分是66分，相比较总分，患者增加的9分属于明显的改善了患者的运动功能。这说明本次治疗对偏瘫肩痛患者的上肢功能提升有很大的帮助。

3.4 患者和医生的主观评测

患者表示是抱着尝试的心理签订知情同意书的，原本没有报太大的希望能够康复，随着治疗过程的一步步进行。患者对该治疗方法的高度认可，为实验的顺利进行提供了保障。医生在对该患者进行治疗的时候，反复的进行诊断，及时的同患者进行交流和沟通。为治疗的正确进行提供了基本保障。

4 结论

1）传统中医综合治疗偏瘫肩痛是有极大积极意义的。2）偏瘫肩痛是由肩关节活动受限、痉挛收缩导致的损伤和神经受损或压迫等原因造成的。3）偏瘫肩痛的治疗越早越好。

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Case Study of Traditional Chinese Medicine Comprehensive Treatment on Shoulder Pain in Patients with Hemiplegia

Objective To investigate the effective traditional Chinese Medicine comprehensive treatment for shoulder pain in patients with hemiplegia.Methods Using the upper limb function score and protractor to measure the 5 dimensions of shoulder joint， flexion， abduction， internal and external rotation and extension about range of motion for 6 weeks treatment of 1 patient，and the visual analogue pain score was used to evaluate the effect of the patients before and after the experiment.Results 6 weeks of treatment can increase range of patient's shoulder mobility significantly and their internal rotation decreased.The upper limb fuglmeyer movement score was significantly improved.Conclusion Traditional Chinese medicine was of great positive significance for the treatment of hemiplegic shoulder pain；the hemiplegic shoulder pain was caused by the limitation of shoulder joint activity， injury caused by spasm and nerve damage and compression；hemiplegic shoulder pain should be treated as soon as possible.

Hemiplegia； Shoulder pain； Range of motion； Shoulder joint

G804.5

A

1003-983X（2017）11-0967-04

2017-09-22

冯婷婷（1991～），女，江苏南京人，在读硕士，研究方向:体育教学.

南京体育学院，江苏 南京，210014

Nanjing Institute of Physical Education and Sports，Nanjing 210014，China