1例婴幼儿先心病术后严重腹胀的原因分析与护理

郑延玲，邱英，刘菲菲

（山东大学齐鲁儿童医院心脏外科，山东 济南 250022）

1例婴幼儿先心病术后严重腹胀的原因分析与护理

郑延玲，邱英，刘菲菲

（山东大学齐鲁儿童医院心脏外科，山东 济南 250022）

目的 探究婴幼儿先心病术后严重腹胀的原因和护理策略。方法 选取本院于2016年5月收治的1名先心病术后并发腹胀的婴儿为研究对象，对患儿实施血管活性药物调整、纠治电解质、调整酸碱平衡、腹部护理、皮肤护理，以达到减轻患儿腹胀，促使其顺利康复出院。结果 1天后腹胀明显减轻，能闻及肠鸣音。术后20天停呼吸机辅助呼吸，并开始鼻饲奶。术后30天患儿治愈出院，复查肝功能较前明显好转。结论 予以先心术后严重腹胀的患儿具有针对性的护理干预，能有效提高治疗效果，提高护理满意度，降低并发症发生率，值得在临床上广泛推广与应用。

婴幼儿；先心术后并发症；严重腹胀；原因分析；护理对策

腹胀是婴幼儿先天性心脏病（简称先心病）术后常见并发症之一，严重腹胀可影响膈肌活动，使肺通气及换气功能降低，影响患儿的呼吸循环，甚至导致死亡[1]。能否及时查找腹胀原因并采取措施，解除腹胀，将直接影响患儿手术效果与康复[2]。最近，心脏外科1例低体重婴儿在体外循环术后并发严重腹胀，经过积极抢救患儿康复出院，现将护理体会总结如下。

1 病历介绍

患儿男，3月26天，因“发现心脏杂音3月余”收入院。查体：体质量4 kg，精神反应欠佳，呼吸略促，心率126次/分，律齐，发育正常，营养不良[3]。胸片示双肺纹理少（见图1）。心脏超声示肺动脉瓣口血流加速，跨瓣压差96 mmHg；膜周部室间隔缺损9 mm；右室肥厚。入院诊断：①先天性心脏病：室间隔缺损（膜周部）；肺动脉瓣狭窄（重度）；②生长发育落。入院后查生化示转氨酶及胆红素偏高（见表1）。给予还原性谷胱甘肽保肝治疗5 d，复查肝功较前无明显变化（见表1）。2016-05-28在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术+肺动脉跨瓣补片加宽术，手术顺利。术后给予肾上腺素、多巴胺强心，米力农扩血管等常规治疗[4]。并给予禁食，插胃管间断开放排气，预防胃肠道胀气。

患儿术后血流动力学不稳定，心率约120次/分、血压52～71/40～52 mmHg、中心静脉压10～16 cmH2O、尿量少、四肢末梢凉、反复代谢性酸中毒，复查心脏超声提示左室射血分数明显降低（见表2），诊断为低心排综合征。及时调整血管活性药物，并纠治电解质、酸碱平衡紊乱，患儿心功能改善（见表2）。术后第4天及第8天停用肾上腺素后患儿再次出现低心排表现，经积极抢救治疗患儿心功能逐渐恢复（见表2）。术后第5天患儿出现全身皮肤及巩膜轻度黄染，复查肝功能提示转氨酶及胆红素明显升高（见表1），给予腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁、熊去氧胆酸片保肝利胆治疗。术后第9天，患儿全身皮肤黄染，呈暗黄色，巩膜黄染明显（转氨酶略有下降，但胆红素进一步升高，见表1）；心率180～200次/分，律不齐；腹膨隆、肠鸣音弱。继续禁饮食、静脉营养，持续胃肠减压，引流出淡咖啡色液体约60 mL/d，同时肛管排气。患儿仍腹胀明显，膈肌明显升高，影响呼吸，两次脱离呼吸机后因呼吸困难再次气管插管（见图2）。术后18 d更换直径较大胃管，并把胃管插入深度加大，同时给予中药酏剂保留灌肠，结果1 d后腹胀明显减轻，能闻及肠鸣音。术后20 d停呼吸机辅助呼吸，并开始鼻饲奶。术后30 d患儿治愈出院，复查肝功能较前明显好转（见表1）。

表1 患儿肝功能术前术后动态变化

表2 患儿心功能术前术后动态变化

图1 患儿双肺纹理明显稀疏，提示肺血管发育不良 图2 患儿肠腔内大量积气、膈肌抬高

2 原因分析

2.1 反复出现低心排综合征 该患儿术后反复出现低心排表现，考虑原因是：①术前重度肺动脉狭窄，肺血流灌注少，左心回流量少，结果左心室发育较差；②肺动脉严重狭窄，肺血管发育较差（见图1），右心室后负荷重，修补室间隔缺损后右心压力明显增加，使室间隔进一步偏向左心室，影响左心室功能。反复低心排导致全身脏器灌注不良、酸碱及电解质平衡紊乱、消化道供血不足和（或）血液回流障碍[5]。

2.2 肝功能受损 该患儿术前肝功能轻度受损,术中体外循环时间长、反复低心排均加重肝脏功能损害，结果直接胆红素升高，形成黄疸，这可能进一步加重了腹胀[6]。

2.3 酸碱及电解质紊乱 低心排导致周围组织灌注不足、尿量减少，结果发生严重代谢性酸中毒及电解质变化。同时纠治低心排应用大量利尿剂、纠正代谢性酸中毒使细胞外钾离子向细胞内转移，以及高静脉营养等均引起血钾的明显降低。而且腹胀导致肠蠕动减弱，肠管内积气增多，压力增加，肠管壁静脉回流受阻，渗透到腹腔内液体增多，也引起水电解质及酸碱平衡紊乱。该患儿术后查血气、电解质，发现多次血钾＜2.6 mmol/L，血钾浓度不稳定也加重了腹胀。

2.4 呼吸机辅助呼吸 呼吸机辅助时间越长，腹胀发生率越高。该患儿术后呼吸机辅助呼吸时间长，行气管插管不带套囊，有少量漏出气体进入消化道。而且间断使用卡肌宁、力月西等肌松镇静药物，会引起胃肠道麻痹，也是加重腹胀的原因[7]。

2.5 体外循环的影响 体外循环术后由于术中的深低温、术中麻醉、转流后血液的重新分布等因素，胃肠道得不到良好的血液灌注，肠蠕动减慢，而且婴幼儿肠管内平时也含有多量气体，腹部呈膨隆状，所以极易发生腹胀。

3 护理

3.1 低心排综合征的护理 患儿术后出现低心排表现，需要密切观察心率、血压、CVP、左房压及尿量等的变化。在原有多巴胺基础上加用肾上腺素强心、异丙肾上腺素提高心率、米力农扩血管。在使用微量注射泵更换药物时动作需轻稳，严禁更换药物时出现生命体征的波动。四肢末梢使用热水袋保暖，并保持出入量的平衡，尽量输入胶体，严格控制晶体的入量，减轻心脏负荷，促进心脏功能恢复。

3.2 保持胃肠减压的有效性 患儿术后一直禁饮食，插6号硅胶胃管，第9天腹胀明显，接负压盒持续胃肠减压，引流出黄绿色液体30 mL/24 mL，腹胀没有减轻。术后第18天，经护理急会诊，胃管型号由8号改为10号，胃管深度再增加3～4 cm达胃大弯处，结果负压吸引洗出大量咖啡色液体150 mL,并增加负压引流盒负压，此后腹胀明显减轻，逐渐能闻及肠鸣音，开始排气排便。

3.3 电解质紊乱的护理 该患儿术后q 6 h查血气、电解质，发现血钾低，多次血钾＜2.6 mmol/L，采用中心静脉高浓度快速补钾。血钾浓度波动较大，静脉补充氯化钾应严格控制速度，我们最大输注速度不超过0.3 mmol/（kg•h），注意见尿补钾，应在注射器贴上醒目的标签。而且一定要选用中心静脉，不能用外周静脉，以免外周静脉外渗引起化学烧伤。

3.4 腹部护理 给予腹部按摩及热敷，利用热的作用使局部血管扩张，按摩促进肠蠕动，利于排气，减轻腹胀。该患儿出现明显腹胀后，在胃肠减压的同时，给予持续肛管排气，采取10号肛管涂石蜡油，缓慢插入肛门10～15 cm,顺时针按摩腹部，能排除少量气体。间断行温盐水灌肠2次，效果不理想，经会诊改为中药酏剂保留灌肠，每次20 mL，1天2次，连续3 d。经过积极处理后，腹胀渐缓解。

3.5 皮肤护理 该患儿严重腹胀，皮肤黄染，全身皮肤肿胀明显，难免性压疮的预防措施很重要。除常规保持皮肤清洁，观察黄染消退的情况、勤翻身以外，我们对肩部、骶尾部 、足跟部等受压部位贴水胶敷料，枕部使用头圈或水囊，减轻局部皮肤压力[8]。

4 体会

婴幼儿先心病术后并发腹胀的情况比较常见，但像该病例并发严重腹胀临床上不多见 。我们从先心病的病理生理因素，如反复出现低心排综合征、肝功损害、电解质紊乱等进行分析，并结合临床使用呼吸机及体外循环的影响，采取的护理措施中注重病理生理因素的观察与护理，保持胃肠减压的有效性，加强腹部按摩与护理，患儿腹胀明显减轻，顺利康复出院。

[1] 张梅.婴幼儿心内直视术后腹胀原因分析[J].华西医学,2004,19(4):655.

[2] 王旭.阜外小儿心脏围术期重症监护手册[M].北京:人民军医出版社,2011:15-16.

[3] 李道云.婴幼儿心内直视术后腹胀的护理[J].解放军护理杂志,2005,22(11):64.

[4] 陈秀春,杜娜.儿童先天性心脏病体外循环术后消化系统监护[J].实用临床护理学电子杂志,2016,1(5):128,130.

[5] 董向阳,李文静,翟波.早期留置胃管对先天性心脏病患儿术后胃肠功能的影响[J].中国实用医药,2014,9(35):182-183.

[6] 于欣,王潇然,刘月英,等.右美托咪定在先天性心脏病术后患儿镇静中的临床应用[J].吉林医学,2013,34(8):1423-1425.

[7] 张梅.婴幼儿心内直视术后腹胀原因分析[J].华西医学,2004(4):655.

[8] 熊可.胎儿先天性心脏病的超声诊断研究[J].当代医学,2017,23(28):60-62.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.083