关于子宫切口瘢痕妊娠子宫动脉化疗栓塞后清宫时机的研究

曾静，王璟

（成都市第二人民医院妇产科，四川 成都 610017）

关于子宫切口瘢痕妊娠子宫动脉化疗栓塞后清宫时机的研究

曾静，王璟

（成都市第二人民医院妇产科，四川 成都 610017）

目的 比较子宫动脉化疗栓塞术后不同清宫时机治疗子宫切口瘢痕妊娠的疗效。方法 将47例子宫切口瘢痕妊娠（CSP）患者随机分为两组，观察组（25例）给予子宫动脉化疗栓塞术后1天在B超引导下行负压吸宫术，对照组（22例）给予术后每3天复查血β-HCG 1次，待血β-HCG水平下降≥50%后B超引导下行清宫手术。结果 观察组总住院日明显低于对照组（P＜0.05），术中出血量两组比较差异无统计学意义，β-HCG降至正常时间两组比较差异无统计学意义。结论 子宫动脉化疗栓塞术后1天负压吸宫术不会增加术中出血量，是子宫切口瘢痕妊娠安全有效的治疗方式。

子宫切口瘢痕妊娠；子宫动脉化疗栓塞；负压吸宫术；甲氨蝶呤；清宫时机

子宫切口瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵滋养细胞植入子宫 切口瘢痕部位，属于异位妊娠的一种特殊类型，随着剖宫产率的增高，CSP的发病率明显增高。CSP是一种高度危险的异位妊娠，因其早期无特异的临床表现，既往容易发生误诊，一旦盲目行人流术，可能大出血引起较为严重的后果，甚至切除子宫。近年来随着医疗水平的发展及医务人员对该病认识水平的提高，使得该病的早期诊断率大幅度提高，更多的患者得到了有效的治疗。子宫动脉化疗栓塞术后行清宫术可有效清除孕囊、滋养细胞及凝血块，减少术中出血，缩短出血时间，同时避免不必要的开腹手术并保留生育能力，是治疗CSP的有效方法，本文主要对子宫动脉化疗栓塞术后行清宫术的时机进行研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月～2016年6月本院收治的47例CSP患者均有明确的剖宫产及停经史，符合CSP的超声诊断标准：宫颈管、宫腔中无妊娠囊；混合性团块或妊娠囊位于子宫峡部前壁，子宫前壁下段肌层血流丰富、肌壁菲薄或膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。将47例CSP患者随机分为两组：观察组25例，年龄24～39岁，平均年龄（28.0±4.3）岁，停经 7～13周，平均（8.2±3.1）周。血 β-HCG水平 3 086.5～2 0045.8 U/L，平均（5 485.7±2 830.4）U/L。对照组22例，年龄22～41岁，平均年龄（28.9±6.7）岁。停经6～13周，平均（7.7±3.5）周。血β-HCG水平3 109.7～1 9049.2 U/L，平均（5 407.8±2 709.6）U/L。两组间年龄、停经时间、血β-HCG水平比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 观察组患者采用双侧子宫动脉化疗栓塞联合负压吸宫治疗：局麻后从右侧股动脉穿刺成功后引入5F导管分别于双侧髂内动脉行造影，了解双侧子宫动脉情况，随后分别于双侧子宫动脉内分别注入甲氨蝶呤50 mg及明胶海绵颗粒300～500 U适量，栓塞完成后再造影复查。术后第1天即在B超引导下行负压吸宫手术。对照组患者仍然采用上述方法进行双侧子宫动脉化疗栓塞，术后每3天复查血β-HCG 1次，待血β-HCG水平下降≥50%后B超引导下行清宫手术。1.3 疗效观察 观察两组在治疗过程中总的住院日，术中出血量，血β-HCG降至正常的时间。

1.4 统计方法 应用SPSS 16.0软件统计本文数据，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结果对比 观察组总住院日明显低于对照组（P＜0.05），术中出血量两组比较差异无统计学意义，β-HCG降至正常时间两组比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组结果对比（x±s）

2.2 不良反应及并发症 观察组有4例患者发热，最高体温39.8℃，予对症治疗后好转，3例腹痛，予对症治疗后好转。对照组有3例发热，最高体温39.2℃，予对症治疗后好转，5例腹痛，予对症治疗后好转。两组患者术中均未出现不可控制的大出血。

3 讨论

子宫切口瘢痕妊娠是一种危险的异位妊娠，该病最主要的危险就是清宫术时大量出血，子宫收缩剂及止血药物效果差，以前该病的很多患者因此而切除子宫丧失生育机会。近年来随着剖宫产率的上升，CSP发病率不断增加。Seow等[1]统计CSP的发生率为1∶1 800～1:2 216，占所有异位妊娠的6.1%，在有剖宫产病史的妇女中发病率为0.15%，但国内尚缺乏相关数据。Timor[2]等研究发现，子宫瘢痕处肌层缺陷和小血管增生可能是形成CSP的病理学基础。CSP的治疗目的是终止妊娠，预防大出血，预防子宫破裂，保留生育能力。CSP的治疗方法分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括以MTX为主的药物杀胚治疗、子宫动脉介入栓塞术和高强度聚焦超声消融术；手术治疗包括清宫术、宫腔镜下病灶切除术、经腹或经阴道或腹腔镜下病灶切除术、子宫切除术。近年来阴式妊娠病灶清除术治疗子宫切口妊娠也得到一定的开展[3]，但其对术者手术技能要求较高。保守治疗的患者通常血HCG下降缓慢，包块消失时间及住院时间长，长时间的阴道出血，宫体及盆腔感染机会增大，通常作为手术前的预处理。选择一种安全有效、微创、住院时间短、花费低的方式治疗CSP很重要，因而目前认为子宫动脉化疗栓塞通过在动脉内注入MTX并用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，提高局部组织的MTX的浓度，增加杀胚能力，并且快速有效的阻断子宫动脉的血流，从而可靠止血，降低子宫大出血的风险[4]，是有效安全的治疗CSP的方法。有学者认为子宫动脉化疗栓塞应作为清宫术前的首选治疗方式，并可替代子宫切除术作为治疗CSP引起大出血的保守治疗方式[5]。目前子宫动脉化疗栓塞后清宫术治疗CSP已经得到广泛的开展，一般认为栓塞后3～6天血β-HCG明显下降，为最佳清宫时间。但CSP患者治疗最大的困难是术中出血，而栓塞后子宫动脉已经被阻断，故理论上栓塞后1天即行负压吸宫术是可行的，不会因HCG未明显下降而引起术中大出血。且本文通过比较发现栓塞后1天即在B超引导下行负压吸宫术和待血HCG下降≥50%后在B超引导下行清宫术，在术中出血量上差异无统计学意义，β-HCG恢复正常的时间无统计学意义，但观察组住院天数明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），大大的降低了住院时间及费用。子宫动脉化疗栓塞1～3周后机体内的明胶海绵颗粒可被完全吸收，栓塞的血管可再通。

本研究中对照组中有几例患者在子宫动脉化疗栓塞后1周以后血β-HCG下降≥50%才行清宫术，清宫时术中出血量并未因为血β-HCG下降而减少，反而有所增加，我们认为可能与明胶海绵颗粒已经开始吸收，部分血管已经再通有关。

子宫动脉栓塞也会产生一定的风险，表现为子宫动脉栓塞并发症。子宫动脉栓塞并发症可分为急性并发症和迟发型并发症。其中急性并发症主要为栓塞后综合征，表现为下腹痛、恶心、发热等，一般都不严重。本研究中有患者也出现发热及腹痛，予对症处理，2～3天缓解。迟发型并发症主要为阴道的缺血坏死、子宫内膜萎缩、子宫缺血坏死、膀胱瘘、卵巢早衰等，国内有关文献[6]报道其发生率为6.3%，本研究的患者均未出现上述情况。

[1] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[2] Timor Tritsch IE,Monteagudo A,Cali G,et a1.Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2014,43(4):383-395.

[3] 王爽,张晓玲.阴式妊娠病灶清除治疗子宫切口妊娠的临床观察[J].当代医学,2016,22(15):74-75.

[4] 谭爱香,郭春,黄薇.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠46例临床疗效分析[J].实用妇科杂志,2011,27(3):211-213.

[5] 杨永碧.介入栓塞联合米非司酮治疗瘢痕子宫切口妊娠30例临床分析[J].中国医学创新,2012,9(18):141-142.

[6] 陈平有,周选民,徐霖,等.经导管子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的临床应用[J].实用放射学杂志,2008(24):537.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.068