腹腔镜与传统开腹胆总管切开取石的疗效比较

王春林，蒋涛，朱芸榭

（贵州省人民医院肝胆外科，贵州 贵阳 550002）

腹腔镜与传统开腹胆总管切开取石的疗效比较

王春林，蒋涛，朱芸榭

（贵州省人民医院肝胆外科，贵州 贵阳 550002）

目的 比较腹腔镜下胆总管切开取石术与开腹胆总管切开取石术的临床疗效。方法 回顾性分析144例胆总管结石患者临床资料。腹腔镜组99例，开腹组45例，对比两组患者术前、术中、术后情况。结果 两组患者内科疾病、术中出血、术后肠功能恢复时间、术后住院日、术后并发症、术后白细胞及转氨酶升降比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜胆总管切开取石术在患者内科疾病较多的情况下疗效仍显著于开腹手术。

腹腔镜；开腹；胆总管结石；临床疗效

胆总管结石目前仍是胆道疾病中高发病，因其致患者不同程度腹痛、黄疸、发热、呕吐等表现，严重影响生存质量，甚至危及生命。早期发现、早期治疗是该病有效控制措施。随着微创理念的推广和微创技术的开展，针对治疗胆总管结石的多种微创术式逐步应用于临床。其中，腹腔镜胆总管切开取石术占较大比例[1]。为了对比腹腔镜与开腹胆总管切开取石术的临床效果，我们回顾下分析两种术式治疗的144例胆总管结石患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 术前影像学证实胆总管结石患者144例。据病情与患者意愿分为两组，即腹腔镜组（45例）和开腹组（99例）。其中男71例，女73例，年龄17～84岁。有明显发病诱因者27例，占总例数18.75%。入院时患者临床表现有腹痛134例、占93.06%；黄疸57例、占39.58%，其中轻度、中度、重度分别占总黄疸的5.44%、21.05%、3.51%；恶心、呕吐63例、占43.75%；发热28例、占19.44%。

1.2 手术方式

1.2.1 开腹组 取右上腹肋缘下弧形、腹直肌、右上腹旁正中切口入腹，行胆囊切除、胆总管切开取石，必要时联合取石网篮、液电碎石等取石，常规于文氏孔放置腹腔引流管一枚，胆总管切口放置T管引流胆汁，仅胆总管直径较粗（≥2 cm）、胆总管结石较少易取出、无胆管炎、十二指肠乳头通畅且无水肿者行胆总管一期缝合。术后1个月T管造影，必要时2月再次造影。

1.2.2 腹腔镜组 采用常规四孔法，游离胆囊三角，微克夹夹闭胆囊管远端，避免胆囊结石掉入胆总管，牵拉胆囊、暴露胆总管，纵行切开胆总管前壁约1.0～1.5 cm，取石网篮取出结石，较大与嵌顿结石联合液电碎石，一期缝合胆总管后再行胆囊切除，常规文氏孔置腹腔引流管一枚，伴明显胆管炎、十二指肠乳头水肿置T管引流，术后2～7 d拔出腹腔引流管，留着T管者术后1个月T管造影，必要时2个月再次造影。

1.3 评价指标 比较两组患者年龄、既往腹部手术史、伴发内科疾病、手术时间、术中出血量、术中有无输血、术后排气时间、术后白细胞升降、术后胆红素及转氨酶增减、术后体温、术后腹腔引流液量、术后并发症、术后住院日。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件对资料进行分析。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组45例，既往有腹部手术史11例，术后无1例出现切口感染、血肿、裂开、脂肪液化及腹腔出血，1例因术后出现呼吸衰竭于ICU死亡，术后1个月、2个月影像学检查无胆道结石复发。

开腹组99例，有既往腹部手术史19例，无术后死亡患者，术后切口感染、血肿、裂开、脂肪液化及腹腔出血9例，术后1个月、2个月行T管造影提示胆道结石并均通过胆道镜经T管窦道胆道网篮取石者分别有1例、3例。

比较腹腔镜组及开腹组伴发内科疾病、术中出血、术后肠功能恢复时间、术后住院日、术后并发症、术后白细胞及转氨酶升降有统计学意义，年龄、既往腹部手术史、术中有无输血、术后胆红素增减、术后体温、术后腹腔引流液量无统计学意义，见表1～3。

3 讨论

胆总管结石为胆道疾病中的常见病，在胆囊结石病例中10%～18%的比例合并胆总管结石。胆总管结石常有两种来源：第一种称为原发性胆总管结石，由胆总管自身形成，临床少见；第二种称为继发性胆总管结石，由胆囊结石经胆囊管掉入胆总管或者肝内原发性胆管结石顺胆汁至高而下流入胆总管，临床上超过90%的胆总管结石为继发性结石[2]。当胆总管结石较小时少部分能通过胆总管末端乳头括约肌进入十二指肠，其余大部分结石不能通过或在胆总管下段形成嵌顿。在结石不能进入十二指肠而滞留胆总管时，可由于胆总管梗阻、胰管压力增高、细菌感染等致胆管炎、胰腺炎、肝功能障碍等严重疾病，故需早期发现、早期处理。

表1 两组患者术前、术中情况比较（x±s）Table 1 Compared the two groups of patients before surgery,intraoperative situation(x±s)

表2 两组患者术后恢复相关指标（x±s）Table 2 Two groups of patients with postoperative recovery related indicators(x±s)

表3 两组患者术后并发症（n）Table 3 Compared the two groups of patients with postoperative complications(n)

胆总管结石发生后易致胆道压力升高、胆汁流速减慢、涡流形成、胆汁浓稠、胆盐沉积等使胆总管结石体积增大、数目增多[3]，故早期治疗胆总管结石可有效控制病情发展、降低并发症的发生、避免治疗方式的复杂化、缩小医疗创伤，从而缩短整个疾病过程。临床诊断胆总管结石主要通过患病的症状、体征及辅助检查。比如，胆总管患者症状上常有典型的诱因或进油腻食物后出现上腹部疼痛，多为胀痛、隐痛或绞痛，伴或不伴肩胛区、后背部放射痛，部分也伴有恶心、呕吐、寒战、高热；不同程度黄疸、中上腹压痛、严重时可有腹部反跳痛及肌紧张、尿色加深、大便色浅等为常见体征；检验学提示白细胞、转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素有不同程度升高，腹部彩超、内镜彩超、CT、MRCP等影像学检查显示胆总管扩张及结石影。对于较复杂的胆总管结石，可在ERCP、PTCD甚至在手术中行胆总管造影明确诊断。但因PTD和ERCP是侵入性检查，操作本身会导致严重创伤和较多的并发症，故在临床上不作为常规辅助检查。

对于胆总管结石一旦明确诊断或高度怀疑时，治疗上即可早期手术探查和取石。以往开腹胆总管切开探查取石被认为常规手术方式，因其具有发展较早、技术成熟、成功率高等优点。但开腹手术常给患者带来的创伤大、术后恢复慢、术后切口影响美观、难以忍受的长时间禁食和静脉营养以及住院时间较长等低生活质量、高痛苦及高花费的弊端。1991年腹腔镜技术的问世，随后不断在外科学上的应用，腹腔镜下胆总管切开取石术已在临床上广泛采用[4]。早期因为腹腔镜下视野不直观、镜下操作别扭和不熟练等因素，病例上常选择较单纯的无腹部手术史、胆总管结石较少、无胆管炎等。但当腹腔镜的普及及技术的完善，患者年龄、胆总管结石数目、有无腹部手术史或胆管炎已不作为开腹与腹腔镜行手术治疗的限制条件。本次研究对45例胆总管切开取石术的患者采用腹腔镜组与开腹组的手术方式进行对比分析，其中术前、术中情况如年龄、腹部手术史、手术时间、术中输血量对比无统计学意义,而内科疾病基础与术中出血量比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后肠道功能恢复时间、炎性反应、转氨酶、平均住院日，腹腔镜组优于开腹组（P＜0.05）；腹腔镜组术后诱发胰腺炎、胆道结石复查、肺部感染等并发症（5例）较开腹组（23例）差异有统计学意义（P＜0.05），故也可排除当伴有内科疾病能否首先考虑采用腹腔镜胆总管切开取石术的疑虑。

通常在行腹腔镜下胆总管切开取石术时，伴明显胆管炎、胆管下端通常欠佳或结石残留等情况，可行胆道T管引流，术后1个月行T管造影，如无结石残留、胆管狭窄等表现，则予以拔除；但留置T管具有诱发胆管炎、胆道出血，刺激结石再生，胆汁流出体外后致电解质紊乱、降低消化酶活性影响肠道消化吸收功能，长时间可压迫腹内器官形成肠漏、腹膜炎，难以护理严重影响生活质量[5]；故无上述情况，可行胆总管J型管支架引流或胆总管一期缝合。胆总管一期缝合术后需注意胆漏、残余结石及胆管狭窄，为了减少缝线所致结石形成常选择可吸收线进行胆道缝合[6]。对于既往有上腹部手术史患者，在建立气腹，为了避免损伤腹内重要脏器或血管，先在脐上或脐下取一约2～3 cm切口逐层入腹，气腹建立后在腹腔镜指导下再置入其他trocar并逐步分离腹腔粘连。当脐周有明显的手术瘢痕，建立气腹时损伤腹内器官风险较高时，可避开原切口进行操作，如相应在离瘢痕上、下较安全区域取小切口辩清组织关系后置入trocar。既往年龄较高（＞65岁）或者伴有中重度心肺疾病患者作为腹腔镜手术的相对禁忌证，但现在可通过降低气腹压力（8～10 cmH2O），有效避免膈肌上抬后减少肺通气量和降低心脏有效循环血量所致的心肺风险。目前对于此类患者开腹已不作为首先术式。

对于胆总管结石治疗方案上，为了减少结石复发无论开腹或腹腔镜手术均常规切除胆囊。开腹和腹腔镜手术切除胆囊与胆总管结石的操作步骤和细节大体相似。胆囊切除可分顺行、逆行或互相结合的方法，分离辨清胆囊三角关系后结扎或夹闭并离断胆囊管、胆囊动脉，电刀、超声刀剥离胆囊床，尽可能减少钝性分类胆囊床增加术区出血。腹腔镜手术时在离断胆囊动脉、夹闭胆囊管后可暂缓离断胆囊管和分离胆囊床，此时牵拉胆囊和胆囊管能较好暴露胆总管以便胆总管取石和缝合。技术上，腹腔镜与开腹手术时，在有胆道镜、取石网篮、液电或激光碎石机等辅助下，胆总管多发结石、胆总管结石嵌顿等均能较易完全取出。只有在多次上腹部手术史，腹腔形成严重致密粘连时首选开腹手术。

腹腔镜手术属于微创技术，具有腹壁切口小避免长时间的关腹过程从而缩短手术时间和麻醉时间；术后切口疼痛程度轻、愈合时间短及早期下床活动能加快肛门排气和进食时间，减少肺部感染、下肢血栓形成、褥疮、切口裂开和感染等并发症的发生。随着现代科技经济的发展，腹腔镜手术相关器械、技术在各大医院和基层医院的普及和推广，腹腔镜胆总管切开取石术缩短患者住院时间、减少患者痛苦、降低患者经济发费，已然成为胆总管结石的首选术式。

[1] 孔源,邵峰,姚寒晖.开腹手术和腹腔镜手术治疗老年胆囊级胆总管结石的疗效分析[J].肝胆胰外科杂志,2013,21(2):124-125.

[2] Almadi MA,Barkun JS,Barkun AN.Management of suspected stones in the common bile duct[J]. CMAJ,2012,184(8):884-892.

[3] Balandraud P,Biance N,Peycru T,et al.Fortuitous discovery of common bile duct stones:results of a conservativestrategy[J].GastroenterolClinBiol,2008,32(4):408-412.

[4] Tinoco R,Tinoco A,EI-Kadre L,et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann surg,2008,247(4):674-679.

[5] 徐权斌,叶永强.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石[J].中华肝胆外科杂志,2001,17(8):635-637.

[6] 田国明,杨俊峰,王吉军,等.腹腔镜胆总管探查J型支架引流术120例[J].中华普外科杂志,2011,26(5):429-430.

The clinical effect between Laparoscopic and Traditional open surgery in treatment of common bile duct stones

Wang Chun-lin,Jiang Tao,Zhu Yun-xie
(Guizhou provincial people’s hospital Hepatobiliary surgery,Guiyang,Guizhou,550002,China)

Objective To compare the clinical efficacy of laparoscopic exploration of the common bile duct stones between open surgery in treatment of common bile duct stones.Methods Retrospectively analyzed 144 cases of common bile duct stones patients with the laparoscopic group(99 cases)and the open surgery group(45cases)of patients before,during and after the operation.Results Two groups of patients medical diseases,intraoperative bleeding and postoperative recovery of intestinal function and postoperative hospital stay,postoperative complications,postoperative leukocytes and transaminase lift was statistically significant.Conclusion The clinical efficacy of Laparoscopic exploration of the common bile duct stones better than open surgery in the patients with more medical diseases.

Laparoscopic;Open surgery;The common bile duct stones;Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.008

朱芸榭，E-mail：270752988@qq.com