儿童中重度颅脑损伤后脑血管痉挛的发生、发展以及危险因素的分析

唐知己，张金石，张震宇，黄乾亮，叶新运

（江西省赣州市人民医院神经外科，江西 赣州 341000）

儿童中重度颅脑损伤后脑血管痉挛的发生、发展以及危险因素的分析

唐知己，张金石，张震宇，黄乾亮，叶新运

（江西省赣州市人民医院神经外科，江西 赣州 341000）

目的 分析儿童中重度颅脑损伤后脑血管痉挛的情况以及危险因素。方法 对赣州市人民医院2015年3月～2017年3月所收治的儿童中重度颅脑损伤进行回顾性分析，床边TCD检测大脑中动脉血流作为判断脑血管痉挛的方法，分析不同分组脑血管痉挛的情况以及运用Logistic回归分析统计伤后脑血管痉挛的危险因素。结果 76例患儿纳入研究，GCS评分低、出血量多患者平均VmMCA显著增高。对脑血管痉挛危险因素进行多因素非条件Logistic回归分析，发现入院时GCS评分，有无复合伤，有无合并脑疝是儿童中重度颅脑损伤后脑血管痉挛的独立危险因素。结论 儿童中重度颅脑损伤后GCS评分，颅内大量出血患者脑血管痉挛程度重；儿童伤后低GCS评分、脑疝以及复合伤是引起血管痉挛的独立危险因素，应及时进行干预降低风险。

颅脑损伤；脑血管痉挛；经颅多普勒；危险因素

颅脑损伤是导致儿童意外死亡的主要原因，常见于高处坠落以及交通意外。颅脑损伤后的脑血管痉挛是最常见的并发症[1]，脑血管痉挛会直接导致脑组织缺乏血供，严重会导致大范围的脑梗死，致死致残[2]。本科室从2015年1月～2017年1月针对收治的儿童中重度颅脑损伤的患者脑血管痉挛情况进行了一项对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本科室2015年3月～2017年3月诊治的儿童中重度颅脑损伤的患者共计108例。纳入研究的患者共计76例，其中男43例，女33例，年龄0.5～13岁，平均（4.67±0.65）岁，死亡6例（7.89%），存活70例（92.11%）。

1.2 方法

1.2.1 指标判定标准 本研究选大脑中动脉(MCA)为测试点，主要监测平均血流速度。使用床边经颅多普勒（TCD）进行检测，颅脑创伤后血管痉挛诊断标准为伤后TCD检测中出现1次或1次以上MCA平均血流速度(VmMCA)≥120 cm/s，分别在患者入院1～14 d每天检测。GCS评分为评判患者意识状态的评分标准，9分以下为中重度昏迷。而患者颅内损伤出血量的判断标准采取Hijdra的标准，总分30分，13分以下为少中量出血，＞13分为大量出血。

1.2.2 分组 ①依据患者伤后GCS评分以9分为界分为轻度昏迷组和中重度昏迷组。②依据患者颅内损伤出血量分为少中量出血和大量出血组。③依据TCD检查结果，以平均VmMCA 120 cm/s为界，将患者分为脑血管痉挛组以及非脑血管痉挛组。

1.3 统计学方法 呈正态分布的资料均数比较采用独立样本t检验；脑血管痉挛的危险因素分析采取Logistic均使用SPSS 22.0统计软件进行分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同GCS评分患者MCA血流变化 轻度昏迷组患者40例，中重度昏迷组患者36例，平均VmMCA在入院当天两组比较差异无统计学意义，但在伤后3～7 d中重度昏迷组显著高于轻度昏迷组，在伤后11～14 d也高于轻度昏迷组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 不同颅内出血量患者MCA血流变化 少中量出血组患者50例，大量出血组患者26例。平均VmMCA在入院当天两组比较差异无统计学意义，伤后3～7 d大量出血组显著高于少中量出血组，在伤后11～14 d两组比较差异无统计学意义，见表1。

表1 不同GCS评分、颅内出血量、血管痉挛情况患者MCA血流比较（x±s）Table 1 Comparison of MCAblood flow in patients with different GCS scores,intracranial hemorrhage volume and vasospasm(x±s)

2.3 伤后脑血管痉挛的危险因素分析 我们选取年龄，入院时GCS评分，是否大面积脑梗死，有无肺部感染，有无颅内感染，有无复合伤，是否开放性颅脑损伤，伤后有无低血压或休克表现，是否运用改善循环药物，有无脑疝，是否手术，是否外院转诊，有无颅底骨折，是否合并癫痫，脱水药物应用等15项因素进行单因素分析，筛选出5个危险因素：是否大面积脑梗死，有无复合伤，伤后有无低血压或休克表现，有无脑疝，是否合并癫痫，将这5个因素进行Logistic多因素分析，最终GCS评分，脑疝，有无复合伤是儿童中重度颅脑损伤后脑血管痉挛的独立危险因素，见表2。

表2 儿童中重度颅脑损伤后脑血管痉挛Logistic回归分析结果Table 2 Logistic regression analysis of cerebral vasospasm after moderate and severe craniocerebral injury in children

3 讨论

颅脑损伤后脑血管痉挛原因较为复杂，机制尚不明确，但似乎儿童更容易发生，Nahed等[3]认为婴幼儿的蛛网膜下腔出血似乎更容易引起严重血管痉挛，原因可能为钙离子超载并参与细胞凋亡的过程。屠传建等[4]进行一项外伤性蛛网膜下腔出血后血管痉挛状态前瞻性研究表明，外伤性蛛网膜下腔出血后血管痉挛发生率为41.8%，原因考虑为外伤后血管神经反射性所致以及受伤过程中对颅内血管的机械性牵拉程度较重所致，以及外伤后血液中的肾上腺素、去甲肾上腺素、5-HT等神经介质释放也可能参与痉挛的发生。

经颅多普勒(TCD)作为一种脑血流动力学监测手段应用于临床，可以便捷并且无创监测患者脑血流变化，被认为在临床是可行的[5]。本研究采用TCD对儿童中重度颅脑损伤患者进行大脑中动脉血流监测，通过结果可见，GCS评分与脑血管痉挛密切相关，昏迷程度越深的患者，脑血管痉挛程度也越深，可能原因在于轻度颅脑损伤患者脑组织挫伤，出血，水肿等情况较轻，而往往昏迷程度深的患者脑挫伤严重，在受伤过程中，脑血管所受的机械牵拉严重，合并颅高压等导致血管痉挛加重，严重者甚至出现脑梗死的表现。颅内出血量对于脑血管痉挛的影响方面，我们观察到没有显著差异，而理论上，颅内出血量越大，颅高压也越明显，同时出血越多对于血管的影响也越大。进一步分析，在大量出血26例患者中，实施手术的患者有23例，占88.5%，我们认为手术可能对于缓解脑血管痉挛存在一定的作用，手术清除血肿或去骨瓣减压，缓解颅内压，减少颅内出血，进一步减少导致血管痉挛的神经递质如肾上腺素、去甲肾上腺素、5-HT等的释放。在我们的研究中，脑血管痉挛组患者平均MCA血流在伤后14天时仍高于非血管痉挛组，这提示儿童中重度颅脑损伤后脑血管痉挛一般持续时间久，因此在治疗方面，抗血管痉挛，扩容等药物的应用应该大于2周。

本研究同时对儿童颅脑损伤后血管痉挛的危险因素进行了分析，结果提示GCS评分，脑疝，复合伤是儿童中重度颅脑损伤后脑血管痉挛的独立危险因素。首先伤情的影响是最为显著的，GCS评分越低，一般意味着伤情越重，往往一些伤后GCS评分仅为3，4分的患儿，伤后颅内压较高，短时间出现瞳孔散大，环池消失等脑疝征象时，颅高压极其显著，严重的颅高压一方面造成脑灌注压不足，另一方面还可使大脑供血动脉直接受压迫而致供血受阻，脑血管严重痉挛，从而加剧病情的进展。复合伤也是导致患儿伤后脑血管痉挛的重要因素，病例中死亡的6例患儿中，复合伤患儿为4例，我们发现多部位损伤后，合并低血压休克等情况，使得脑灌注进一步降低，持续加重脑血管痉挛，这与文献报道基本一致[6]。

总之，儿童中重度颅脑损伤后易出现脑血管痉挛，往往在意识水平下降，颅内出血量多的患者中尤其显著，严重的血管痉挛如果无法及时缓解，很容易引起大面积脑梗死的发生，致死致残率高。因此在临床中，对于低GCS评分，颅高压脑疝，以及复合伤的患儿尤其需要注意其脑血管痉挛情况，及时进行干预是降低其死亡风险的措施，可使用床边TCD进行大脑中动脉血流监测，无创且便捷。

[1] Ilker Oz I,Bozay Oz E.Cerebellar Infarction in Childhood:Delayed-Onset Complication of Mild Head Trauma[J].Iran J Child Neurol,2016,10(3):82-85.

[2] Atkins CM,Truettner js,Lotocki G,et a1.Post-traumatic seizuresusceptibility is attenua ted by hypothermia therapy[J].Eur J Neurosci,2010,32(11):1912-1920.

[3] Nahed BV,Ferreira M,Naunheim MR,et al.Intracranial vasospasm with subsequent stroke after traumatic subarachnoid hemorrhage in a 22-month-old child[J].J Neuro-surg Pediatr,2009,3(4):311.

[4] 屠传建,柳建生,宋大刚,等.外伤性蛛网膜下腔出血患者血管痉挛状态的前瞻性临床研究[J].中华急诊医学杂志,2010,19(8):862.

[5] 柳杨,伍婷婷,徐秋芳,等.TCD诊断颅内脑动脉狭窄的初步探讨[J].中国超声诊断杂志,2002,2(3)：81-84.

[6] Ruediger N,Ansgar MB.Traumatic brain injury in children clinical implications[J]. Exp Toxicol Pathol,2004,56(1):113-125.

Analysis of the occurrence,development and risk factors of cerebral vasospasm after moderate and severe craniocerebral injury in children

Tang Zhi-ji,Zhang Jin-shi,Zhang Zhen-yu,Huang Qian-liang,Ye Xin-yun
(Department of Neurosurgery,Ganzhou People's Hospital,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To analyze the situation and risk factors of cerebral vasospasm after moderate and severe craniocerebral injury in children.Methods Children with severe cranioce rebral injury were retrospectively analyzed who were treated in Ganzhou People's Hospital from March 2015 to March 2017.The blood flow of middle cerebral artery by a bedside TCD detection method to determine cerebral vasospasm was used to analysis different groups of cerebral vasospasm,than the Logistic regression analysis of risk factors was performed to analysis the risk factors of cerebral vascular spasm after injury statistics.Results 76 children were enrolled in the study.The average VmMCA of patients with low GCS score and large amount of bleeding was increased significantly.The risk factors of cerebral vasospasm by multi factor non conditional Logistic regression analysis found that the The GCS score at admission,whether exist combined injury,whether combined hernia were the independent risk factors of cerebral vasospasm after moderate and severe craniocerebral injury in children.Conclusion The degree of cerebral vasospasm is severe in children with moderate and severe craniocerebral injury that have lower GCS score and massive intracranial low GCS score,cerebral hernia and combined injury is the independent risk factors of vascular spasm that should be intervened in time to reduce risk.

Craniocerebral injury;Cerebral vasospasm;Transcranial Doppler;Risk factors

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.006

赣州市指导性科技计划任务（GZ2016ZSF143）