全胸腔镜下肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床分析

李仲明 岳 鹏 张 瑜 韩 彪* 马敏杰 杨 侃 谭恩丽

（1 兰州大学第二医院西固医院综合外科，甘肃 兰州 730000；2 兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；3 兰州大学第一医院胸外科，甘肃 兰州 730000；4 兰州大学第一医院老年病三科，甘肃 兰州 730000）

全胸腔镜下肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床分析

李仲明1岳 鹏2张 瑜3韩 彪3* 马敏杰3杨 侃3谭恩丽4

（1 兰州大学第二医院西固医院综合外科，甘肃 兰州 730000；2 兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；3 兰州大学第一医院胸外科，甘肃 兰州 730000；4 兰州大学第一医院老年病三科，甘肃 兰州 730000）

目的探讨全胸腔镜与传统开胸行肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的疗效。方法纳入2012年1月至2016年12月在我科诊治的40例早期非小细胞肺癌患者，按照手术方式分为胸腔镜组和对照组（传统开胸手术），观察两组的手术治疗效果。结果胸腔镜组所有患者均未中转开胸。胸腔镜组和对照组在手术时间、淋巴结扫除组数、并发症方面差异无统计学意义（P＞0.05），但在术中出血量、引流时间、引流量、疼痛评分、住院时间上，胸腔组优于比传统组（P＜0.05）。结论全胸腔镜下肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌，具有创伤小、出血量少、恢复快、住院时间短等优点，值得进一步推广使用。

胸腔镜；肺叶切除术；非小细胞肺癌

非小细胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）是原发性支气管肺癌的常见类型，外科手术是其主要治疗手段。随着近年来器械及手术技术的发展，电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已被广泛应用于胸部肿瘤的诊断和治疗。国内外已有多个研究证实与传统开胸肺叶切除术治疗早期肺癌（T1-2N0M0）相比，全胸腔镜下肺叶切除术不仅能达到相似的治愈率和生存率，还能减轻手术创伤对机体带来的炎性反应[1]，使患者的术后并发症、肺功能恢复、生活质量得到明显改善[2]。现拟通过分析在我科行全胸腔镜下肺叶切除术和传统开胸性肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的病例，对该术式的疗效进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2014年1月至2016年12月在我院经病理学检查确诊为原发性支气管肺癌的患者20例（胸腔镜组），并从2012年～2013年的病例中连续抽取年龄、性别、组织类型、肿瘤分期相匹配的行传统开胸肺叶切除术的肺癌患者20例（对照组）。两组患者的平均年龄（62±7）岁。其中男24例，女16例。病理组织类型：腺癌15例，鳞状细胞癌23例，腺鳞癌2例。部位分布：左肺上叶9例，左肺下叶11例，右肺上叶10例，右肺中叶2例，右肺下叶8例。TNM分期：Ⅰ期患者28例，Ⅱ期患者12例。肿瘤平均直径（3.87±0.51）cm。

1.2 纳入标准：术前行胸部CT扫描示肺部病灶直径在4 cm以下，能耐受单肺通气，未行化学治疗，胸膜无粘连，肺叶发育较好，肺裂发育完全，无中央支气管侵犯，无纵隔淋巴结转移，无邻近脏器或远处扩散者，无严重心肝肾功能障碍者。

1.3 手术方法。胸腔镜组：行双腔气管内插管静脉复合全身麻醉后，采用健侧侧卧位，用3孔法进行手术操作。观察孔选择在腋中线与腋后线间第7或8肋间，在肩胛下角线第7或第8肋间做一长约1.5 cm的切口为辅助操作孔，主操作孔为第4或5肋间腋前线长4～5 cm的切口。术中不使用肋骨撑开器，支气管、肺血管与叶裂分别用相应的切割缝合器离断闭合。对照组：行全身麻醉后取常规侧卧位，于第5或6肋间作长度为20～25 cm的后外侧切口，使用肋骨撑开器撑开肋间隙后进行肺叶切除。两组患者均行系统性淋巴结清扫。

表1 胸腔镜组和对照组手术情况比较（±s）

表1 胸腔镜组和对照组手术情况比较（±s）

注：#组间差异有统计学意义（P＜0.05）

组别 例数 手术时间(min) 出血量 (mL)# 淋巴结清扫(组数) 引流时间(d)# 引流量(mL)# 住院时间(d)# 并发症发生人数(%)胸腔镜组 20 183±55 98±60 6.4±0.4 3.1±0.5 986±324 7.3±0.2 3(15%)对照组 20 190±49 151±65 6.5±0.3 4.9±0.3 1245±421 10.1±0.5 4(20%)统计值 1.855 43.277 0.065 50.834 76.63 11.89 0.173 P值 0.181 ＜0.001 0.799 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.677

1.3 观察指标：记录两组的手术时间、术中出血量、术后胸腔置管引流时间、引流总量、切除淋巴结的数目、术后第3天疼痛评分[3]、住院时间及住院期间的并发症。并发症是指术后发生需药物控制的心律失常、进行性血胸、术后漏气＞7 d、支气管胸膜瘘、需在重症监护室治疗的胸腔、肺部或伤口感染。

1.4 统计学方法：计量资料用均数±标准差表示，组间比较使用独立样本t检验。计数资料用例数（百分比%）表示，组间比较使用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。所有数据使用SPSS11.0进行统计学分析。

2 结 果

胸腔镜组所有患者均在VATS下完成手术，无中转开胸。手术情况分析显示（表1），胸腔镜组和对照组在手术时间、淋巴结扫除组数、并发症方面差异无统计学意义（P＞0.05），但在术中出血量、引流时间、引流量及住院时间上，胸腔组优于比传统组（P＜0.05）。根据口述数字痛觉评分法进行疼痛评分[3]的结果显示：胸腔镜组为（5.45±1.34）分，对照组为（7.83±1.75）分，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

原发性支气管肺癌是肺叶切除术的常见适应证，VATS手术是否符合公认的肿瘤手术原则曾是胸外科手术领域争论的焦点之一。在美国国家综合癌症网发布的指南[4]中指出肺癌外科治疗原则应包括：①解剖性肺叶切除，即分别处理支气管和肺动静脉；②淋巴结的清扫数目至少达到3站6枚以上。早期VATS因手术器械和技术的限制，常导致难以达到上述肿瘤的治疗原则，而使这一技术受到广泛质疑。近几年，许多研究结果已表明[2,5]，VATS手术治疗肺癌时不仅能达到解剖性肺叶切除及充分的淋巴结清扫，还比传统开胸手术有着许多优势，这使其从2006年开始逐渐成为早期NSCLC患者手术治疗首选的术式。Chen等纳入20个随机对照试验（3457例患者）进行meta分析[6]，结果表明VATS手术能使NSCLC患者的术中出血量、术后并发症、引流量、住院时间明显较开胸手术改善，此外VATS组患者的5年生存率也有着极大提高（比值比1.82，95%可信区间，1.43–2.31，P＜0.01）。Taioli等纳入4767例患者的meta分析[7]，结果也显示，与传统的开胸手术相比，VATS能改善NSCLC患者的长期病死率（P＜0.05）。近年来更是将机器人系统引入VATS手术中，成为未来VATS手术新的发展方向。因此现阶段VATS相对于传统的开胸手术最主要的区别是手术入路和操作习惯的改变，这也将会带来一系列手术过程优化，改善早期NSCLC患者的长期预后。

本次研究结果显示，VATS组患者在术中出血量、引流时间、引流量、疼痛评分及住院时间均优于比传统组，这可能主要与下列因素有关：①由于VATS的微创性[8]，使患者术后疼痛减轻，呼吸肌功能受影响小，这非常有利于患者的主动咳嗽、排痰，促进肺复张，减少渗出，从而可使患者早期拔管及下床活动。②在胸腔镜的高分辨率视野下，小血管显露清晰，有利于辨别并结扎，减少术中的出血量。③以钝性游离为主，超声刀为辅的淋巴结清扫，不仅达到彻底的淋巴结扫除，更使患者术后的渗出大为减少。既往研究表明[9-12]，行全胸腔镜下肺叶切除术患者的术中平均出血量在90～300 mL，平均置管引流时间为3～6 d，平均总引流量为800～1300 mL，住院平均时间为7～9 d，术后疼痛评分及生活质量明显较传统开胸组改善。我们本次所观察到的结果基本与其相一致。此外，本次研究中胸腔镜组的手术时间为183 min，淋巴结清扫组数为6.4组，这与其他学者[9-10]在研究中观察到的手术时间（186 min）、淋巴结清扫组数（6.56组）基本一致。

综上所述，全胸腔镜下肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌，具有创伤小、出血量少、恢复快、住院时间短等优点，值得推广使用。

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[2] 黄少先,李卓毅,陈立强,等.胸腔镜下肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的临床分析[J].中国医药科学,2012,2(2):57.

[3] Farrar JT,Young Jr JP,LaMoreaux L,et al.Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale[J].Pain,2001,94(2):149-158.

[4] National Cancer Comprehensive Network.NCCN Guidelines:non-small cell lung cancer version 2.Available via NCCN[EB/OL]http://www.nccn.com.Accessed 26 Feb 2012.

[5] 李剑锋,杨帆,李运.连续 100 例全胸腔镜下肺叶切除术的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(1):1-5.

[6] Chen F,Zhang D,Wang Y,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy versus open lobectomy in patients with clinical stage Ⅰ non-small cell lung cancer: A meta-analysis[J].Eur J Surg Oncol,2013,39(9):957-963.

[7] Taioli E,Lee D-S,Lesser M,et al.Long-term survival in videoassi-sted thoracoscopic lobectomy vs open lobectomy in lungcancer patients:a meta-analysis[J].Eur J Cardiothorac Surg,2013,44(4):591-597.

[8] 刘伦旭,刘成武,杨俊杰.胸腔镜肺叶切除术: 技术优化与应用拓展[J].四川大学学报:医学版,2013,44(1):104-108.

[9] 李斌,谭雪梅,袁宁,等.全胸腔镜肺叶切除术与开放肺叶切除术治疗早期肺癌的对比研究[J].重庆医学,2011,40(18):1804-1806.

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[11] 黄凯.胸腔镜肺叶切除术治疗原发性支气管肺癌的早期疗效观察[J].中国医学工程,2013,21(4):38-38.

[12] 李治.不同术式治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效[J].广州医学院学报,2012,40(1): 42-45.

Clinical Analysis of Completely Thoracoscopic Lobectomy for Early Stage Non-small-cell Lung Cancer

LI Zhong-ming1, YUE Peng2, ZHANG Yu3, HAN Biao3*, MA Min-Jie3, YANG Kan3, TAN En-li4
(1 Department of General Surgery, Xigu Hospital of Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou, 730000, China; 2 The First Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China; 3 Department of Thoracic Surgery, The First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China; 4 No.3 Department of Gerontology, The First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China)

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of the completely thoracoscopic lobectomy in early stage non-small-cell lung cancer (NSCLC).MethodsForty patients with early stage NSCLC undergoing completely thoracoscopic lobectomy between January 2012 and December 2016 were divided into two groups based upon operating methods. The efficacy of surgery treatment in the thoracoscopic group and thoracotomy group was observed.ResultsThere was no patients receiving thoracoscopic lobectomy conversion to open thoracotomy. Compared with conventional thoracotomy group, the thoracoscopic group reduced intra-operative blood loss, chest drainage time, quantity of chest drainage, pain score, and hospital length of stay (P＜0.05).However, there was no difference in operation time, the number of lymph node dissection and complications between the two groups (P＞0.05).Conclusions The completely thoracoscopic lobectomy for early stage NSCLC patients is a safe and feasible surgical procedure with minimal invasiveness, less bleeding,fast recovery, and shorter hospital stay. It is worth further researching and widely using on clinic.

Thoracoscopic; Lobectomy; Carcinoma, non-small-cell lung

R734.2

B

1671-8194（2017）32-0003-02

甘肃省省青年科技基金计划项目（编号：1606RJYA282、1606RJYA283）；甘肃省自然科学基金项目（编号：1606RJZA146、1606RJZA129、1208RJZA137、2009GS01819）；兰州市科技厅项目（编号：2016-7-10）

*通讯作者:E-mail: LizhongmingLz@126.com