新形势下公立医院如何做好内部控制精细化管理

何堃

摘要：随着国家对建立现代医院管理制度的指导意见的出台，内部控制作为公立医院现代医院管理制度建设中的重要组成部分及必要措施，精细化已经成为了内部控制效果以及开展程度的衡量标准。本文旨在对公立医院开展内部控制在精细化进程中提供下一步的思路及打算，以及相关要点进行阐述。

关键词：新形势 公立医院 内部控制 精细化管理

自医改以来，公立医院的内外部环境发生了巨大的变化。随着《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》的发布，对公立医院的精细化管理提出了更高的要求，特别是新的形势下，无论从政策层面，还是医院内部管理层面，都倒逼公立医院内部控制的精细化升级。

一、内部控制政策发展及驱动

卫规财发[2006]227号《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》文件发布，虽然涵盖了医院全部经济业务流程，但仍然界定在了医院财务会计范畴，随着外部形势发生变化，对医院的舞弊和腐败、运营风险关注度不够。

财会[2012]21號《行政事业单位内部控制规范（试行）》发布，界定为经济活动的内部控制，大大拓展了内部控制范畴。单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。

财政部财会[2015]24号《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》确定总体目标：以单位全面执行《单位内控规范》为抓手，以规范单位经济和业务活动有序运行为主线，以内部控制量化评价为导向，以信息系统为支撑，突出规范重点领域、关键岗位的经济和业务活动运行流程、制约措施，逐步将控制对象从经济活动层面拓展到全部业务活动和内部权力运行，到2020年，基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的，权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力、管理科学的内部控制体系，更好发挥内部控制在提升内部治理水平、规范内部权力运行、促进依法行政、推进廉政建设中的重要作用。

财会[2016]11号《关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知》，财政部决定以量化评价为导向，开展单位内部控制基础性评价工作。按照《行政事业单位内部控制基础性评价指标评分表》及其填表说明，《行政事业单位内部控制基础性评价报告》组织开展内部控制基础性评价工作。

财会[2017]1号制定印发的《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》规定：内部控制报告编报工作按照“统一部署、分级负责、逐级汇总、单向报送”的方式，由财政部统一部署，各地区、各垂直管理部门分级组织实施并以自下而上的方式逐级汇总，非垂直管理部门向同级财政部门报送，各行政事业单位按照行政管理关系向上级行政主管部门单向报送。

二、公立医院内部控制中出现的主要问题

由于经济环境日趋复杂，人们的思想意识多元化，一些医院原先落后的管理体制已经无法适应管理的需求，管理意识薄弱、管理制度滞后、管理手段缺乏，经济犯罪频发，这也使得公立医院的内控缺陷受到更多的关注。

（一）内部控制管理意识薄弱

由于公立医院大都是建院历史悠久，有的甚至有近百年的历史，因此，许多陈旧的管理理念、意识甚至制度手段导致医院上下对医院的公立还停留在原有习惯的方式，许多管理出于喜欢、约定俗成等过时的管理思想，并没有充分认识到一种内部控制是管理者管理医院的重要手段，是全院参与完成的一件重要工作。

（二）内部控制设计不够科学合理

未对医院原有的组织架构按照内控要求重新梳理，未真正落实由医院一把手牵头，未明确各班子成员分管责任以及各部门的主要职责及岗位，没有内控建设目标及计划，这些都导致了公立医院内部控制顶层设计的不科学。

（三）内控落实中的有效性方面存在缺陷

梳理业务流程仅对原操作方式进行了记录，流程图不完整，未按照内控要求重新梳理业务流程，未设立必要的风险控制点，风险评估方法有缺陷，未分类分级整理风险清单及定期更新，这些都成为了内控有效落实方面的障碍。

（四）内部控制人员缺乏专业性

公立医院的内部控制涵盖了医院所有经济业务和重要事项，需要有专业知识的相关人员来落实和保障内部控制制度及措施的有效实施，然而很多公立医院都未按照现代医院管理制度的要求落实专业配备的内部控制人员。

（五）信息化建设滞后

公立医院原先由零发展起来的信息系统，仍大量存在手工管理，基础数据多次录入，有的虽然有信息系统支持，但是信息系统的兼容性、完整性、可操作性还存在很多的问题。

三、新形势下公立医院精细化管理需要加强内部控制

政策推动加强医院内部控制，特别是面对新的医疗改革形势，迫使公立医院转向广泛的收入规模增长管理模式，更需要内部控制保驾护航。

（一）健全和完善公立医院的内控环境

内部控制环境，是内部控制的基础，其会影响到医院经营目标的制定、文化风气的塑造以及全院职工的控制意识，因此，必须大力健全和完善公立医院的内控环境。

（1）优化治理结构。公立医院应当根据国办发[2017]67号文件的要求制定医院章程，建立规范的医院治理结构和决策机制，明确各管理层在决策、执行、监督等方面的职责，形成科学有效的职责分工和制衡机制。

（2）完善机构设置及权责分配。公立医院应当结合自身的特点和内部控制的要求来设置内部机构，明确职责权限，将权利与责任落实到各内部管理责任部门。所采用的组织结构应当有利于提升管理水平，确保内部沟通顺畅。合理的机构设置应确保内部责任部门对医院各项经济活动及事项的明确责任划分，促进内部控制作用的发挥，保证各部门及各岗位之间相互协作、相互制约、相互监督。

（3）落实内部审计机制。公立医院应加强内部审计工作，成立内部审计机构，应保证审计人员的独立性。endprint

（4）制定人力资源及绩效政策。公立医院的人力资源及绩效政策，一般包括员工的聘用、培训、辞退与辞职，员工的薪酬、考核、晋升与奖惩，关键岗位员工的强制休假制度和定期岗位轮换制度，对掌握重要秘密员工离岗的限制性规定等内容。医院应当将职业道德素养和专业胜任能力作为选拔和聘用员工重要标准，切实加强员工培训和继续教育，不断提升员工素质。另外，公立医院应结合内部考核绩效激励政策，对员工的工作进行必要考核，并相应的进行奖惩以及人事调整。

（5）加强公立医院单位文化建设。公立医院应当培育积极向上的价值观和社会责任感，倡导诚实守信、爱岗敬业、开拓创新和团队协作精神，树立现代管理理念，强化风险意识和法制观念。公立医院的高级管理人员应在塑造良好的医院文化中发挥关键作用。

（二）树立风险管理理念及健全组织职能体系

每个医院都会面临来自内外部的不同风险，通过对风险的评估、防范与控制，将风险降到医院可以接受的水平。通过建立风险评估系统，来识别医院内外部因素对经营管理构成风险的程度，对各种风险进行连续的评估，以便及时地防范和化解这些风险。

（1）树立风险管理理念。如何识别风险、承担哪些风险，以及如何管理这些风险、形成对风险统一的信念和态度，从而在做任何决定时都考虑风险。通过医院各种口头或书面政策的表述，形成风险文化，将理念融入到个人价值观、团队价值观、行为态度及处世方式的提升中，避免過于激进或保守的处理。

（2）健全风险管理组织职能体系。明确风险管理组织架构及各自职责是开展全面风险管理的必要条件。风险管理的组织机构一般情况下是这样的：医院员工、业务部门、管理层——风险管理的第一道防线；专业风险管理人员、风险控制部门、审计部门——风险管理的第二道防线；医院高级管理层——风险管理的第三道防线。

（3）制定风险管理策略。风险管理策略是风险管理的核心内容，应用于医院各个领域的风险管理指导方针，应在风险管理手册中予以明确。建立风险管理策略应确定合适的风险度量模型，对不同的风险医院应采取不同的度量方法。

（4）风险管理信息系统建设。公立医院应实现风险信息的共享，提升风险信息的搜集及传播效率，通过风险预测和评估，建立健全风险信息系统。

（三）运用多种控制活动

控制活动指的是医院根据风险应对策略，采用相应的控制措施，将风险控制在可承受的范围之内，是实施内部控制的具体方式。公立医院控制活动的措施包括：岗位设置上避免徇私舞弊、相互制约和相互监督；授权审批上的规范和明确；各类经济业务的会计记录编报真实完整；资产日常管理和定期清查；全面预算制度的有效落实；开展运营情况分析，查明及改进问题；与薪资挂钩的绩效考核，优胜劣汰；重大风险预警机制等。

（四）加强信息与沟通

控制活动离不开信息获取以及必要的沟通，一个有效的信息系统涵盖了信息的确认、取得、处理过程及信息报告的过程，控制活动需要人与人之间持续地沟通交流信息。

（五）必要的监督检查

充分发挥内部审计机构和审计人员的作用，加强对内部控制设计、组织机构执行效力以及内控制度落实等方面的审计监督。公立医院可视情况外聘具有专业资质的会计师事务所对医院的内部控制设计提供咨询服务，以及内部控制评价甚至内部控制审计，但聘请事务所应实行回避原则，避免具有网络关系的事务所承接所有内部控制服务。

四、结束语

内部控制一直以来都是财务管理的重要组成部分，也是新形势下公立医院保证财产安全、提高工作效率、应对内外部风险、提升自身管理水平的重要措施。公立医院要运用好内部控制这一管理工具，降低自身运营成本，促进财务管理转型，在新一轮的医疗卫生改革中，顺应时代，实现自身的不断发展。

（作者单位：上海申康医院发展中心）endprint