围手术期髋部骨折患者下肢深静脉血栓发生的时间规律研究

魏俊强，孙灏，刘利蕊，王新宇

(1.承德医学院附属医院南区创伤骨科，河北 承德 067000；2.承德医学院附属医院南区新生儿科，河北 承德 067000；3承德医学院附属医院南区产科，河北 承德 067000)

临床研究

围手术期髋部骨折患者下肢深静脉血栓发生的时间规律研究

魏俊强1，孙灏1，刘利蕊2，王新宇3

(1.承德医学院附属医院南区创伤骨科，河北 承德 067000；2.承德医学院附属医院南区新生儿科，河北 承德 067000；3承德医学院附属医院南区产科，河北 承德 067000)

目的研究围手术期髋部骨折患者下肢深静脉血栓发生的时间规律，为临床血栓预防提供依据。方法2013年6月至2016年6月承德医学院附属医院创伤骨科手术治疗的髋部骨折患者398例，其中股骨颈骨折178例，股骨转子间骨折220例，依据抗凝实施时间的不同将其分为抗凝组和非抗凝组，所有患者分别于伤后第1、3、5天，伤后超过5 d及术后第2、5、7、14天规律进行下肢静脉多普勒超声检查，记录血栓发生的时间及不同组血栓发生例数。对不同时间点两组患者新发生血栓例数和发生率进行统计分析，绘制频数分布曲线，分析围手术期血栓发生的高峰时间。结果共纳入患者398例，其中术前抗凝组226例，有24例发生血栓，发生率10.61%；术前未抗凝组172例，发生深静脉血栓37例，发生率21.5%。两组比较差异具有统计学意义(χ2=8.929，P=0.003)。术前抗凝组伤后第1天、伤后第3天、伤后第5天、伤后大于5 d、术后第2天、术后第5天、术后第7天、术后第14天新发生血栓例数分别为2例(0.88%)、6例(2.65%)、3例(1.33%)、2例(0.88%)、9例(3.98%)、2例(0.88%)、0例(0)、0例(0)；未抗凝组第1天、伤后第3天、伤后第5天、伤后大于5 d、术后第2天、术后第5天、术后第7天、术后第14天新发生血栓例数分别为3例(1.74%)、9例(5.23%)、3例(1.74%)、4例(2.33%)、11例(6.40%)、4例(2.33%)、1例(0.58%)、2例(1.16%)，两组患者血栓发生的高峰时间是伤后第3天和术后第1天。结论髋部骨折患者围手术期，血栓发生时间为伤后3 d内和术后第1天。及时应用药物预防可降低髋部周围骨折患者围手术期下肢静脉总体血栓发生率。

髋部；转子间骨折；股骨颈骨折；深静脉血栓；时间分布

魏俊强，孙灏，刘利蕊，等.围手术期髋部骨折患者下肢深静脉血栓发生的时间规律研究[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：991-994；999.

下肢静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)的形成是所有临床医生面临的共同挑战，尤其对于创伤骨科医生。随着社会老龄化，髋部周围骨折患者的增加，下肢静脉血栓作为髋部周围骨折围手术期常见的并发症逐步被临床医生所重视、研究[1-2]。下肢深静脉血栓的发生不但使原有疾病进程复杂化，且极易造成肺栓塞及深静脉血栓后综合征，给患者带来的后果是灾难性的，同时在治疗过程中极大的耗费医疗及经济资源，因此许多研究者提出对于下肢深静脉血栓的预防重于治疗。目前通过对下肢静脉血栓采取预防措施，我国髋、膝关节置换术后下肢静脉血栓的发生有了明显下降[3]。本文在前人对危险因素及血栓发生率进行充分研究的基础上[4-8]，通过对髋部周围骨折患者下肢深静脉血栓的发生进行规律监测，对围手术期患者血栓形成的最初时间及高峰时间进行深入研究并探讨了髋部骨折患者围手术期在机械和药物双重预防下DVT发生的时间特点，同时对不同抗凝时间点进行比较，使临床医生对围手术期髋部周围骨折患者血栓发生时间有整体了解，为临床下肢静脉血栓的预防及治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 对象 选取2013年6月至2016年6月于我院创伤骨科采用手术治疗的髋部骨折患者。

1.1.2 纳入标准与排除标准 a)经影像学诊断为髋部周围骨折(股骨颈骨折、股骨转子间骨折)且接受手术治疗；b)凝血功能正常，无相关血液疾病；c)低能量损伤。

排除标准：a)入院后行保守治疗患者；b)既往存在下肢深静脉血栓；c)入院前应用抗凝药物者；d)病理性骨折患者；e)非PFNA治疗的转子间骨折患者；f)置入血管管腔内置物患者；g)严重肝肾功能及凝血异常患者。

本研究共纳入符合标准的患者398例，男183例，女215例；年龄(68.2±5.6)岁，体重指数(24.7±3.2)kg/m2。诊断：股骨转子间骨折220例(伤后即抗凝患者154例，未及时抗凝患者66例)，股骨颈骨折178例(伤后即采取抗凝措施者72例，未及时抗凝患者106例)。本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，所以患者一般资料差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 治疗药品及器械 抗凝药品：低分子肝素；术中所用器械：股骨近端防旋髓内钉；人工关节假体；超声检测设备：彩色多普勒超声诊断仪LOGIC L7；空气波压力治疗仪：型号MarkⅢ plus，MK-400。

1.2.2 转子间骨折手术方法[1]所有患者入院后积极进行术前准备，术前准备完毕后尽早行手术治疗(入院后2～7 d，平均3.5 d)。手术采用椎管内麻醉或全身麻醉，患者平卧于骨科牵引床上，X线透视辅助闭合复位，复位满意后X线辅助确定入针点，位置满意后，扩髓，选用长度和直径合适的股骨近端髓内钉，X线透视确认插入深度。再在体外导向器指示下依次打入导针和螺旋刀片防旋钉，最后在主钉远侧拧入交锁钉。

1.2.3 股骨颈骨折手术方法[9-10]所有患者入院后给予患肢牵引，评估心肺功能，积极处理相关合并症。术前准备完毕后尽早行手术治疗(入院后3～7 d，平均4.2 d)。手术采用椎管内麻醉或全身麻醉，患者侧卧于骨科手术床上，取患侧髋关节后外侧作长10～12 cm弧形切口(Gibson切口)，紧贴大转子切断短外旋肌群止点，暴露并T形切开髋关节囊，切断圆韧带取出股骨头，于小转子上方1 cm处截骨。根据患肢伤前活动能力、患者年龄决定采用全髋关节置换或人工股骨头置换，若采用全髋关节置换术，先处理髋臼侧，髋臼锉磨锉髋臼至松质骨点状渗血，选择合适的髋臼杯置换，接着处理股骨侧，髓腔锉扩大股骨髓腔，选择合适的股骨假体，测量所截取的股骨头的大小，选择合适股骨头假体后复位，冲洗、缝合切口。如果是单纯人工股骨头置换术，截骨后用髓腔锉扩髓合适后置入股骨头假体，安装合适的双动股骨头后复位，冲洗缝合切口。根据患者骨质情况决定采用生物型假体或水泥型假体。

1.2.4 下肢深静脉彩超检测深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT) 应用血管检查条件，探头频率10～12 MHz。患者取平卧位，完全暴露双下肢，依次检查股、腘、胫后、腓以及小腿肌间静脉，多切面结合检查同一位点管腔是否存在血栓及范围。探头轻压观察管径有无变化及血流充盈情况，辅以彩色多普勒血流显像协助诊断，且双侧对比。彩色多普勒采用的诊断标准[11]是：静脉血管不能被压闭，静脉远端管腔增粗；管腔内有实性回声；管腔内血流信号充盈缺损；完全阻塞时，彩色多普勒显示无血流信号，不全阻塞可见周边缝隙状血流信号；充盈缺损末端呈游离状，血流包绕血栓游离端符合以上之一者可以诊断DVT。下肢静脉血栓的检查时间：所有患者在伤后第1、3、5天、伤后超过5 d及术后第2、5、7、14天分别进行下肢血管彩色多普勒检查。

1.2.5 下肢DVT预防方案[6]所有入选患者根据术前是否接受低分子肝素预防性抗凝分为抗凝组和非抗凝组。抗凝组入院后常规接受低分子肝素抗凝治疗(low molecular weight heparin，LMWH)4 100 U，皮下注射，1次/d，手术前一日停用。非抗凝组术前不接受药物预防。所用患者术后12 h应用间歇性充气加压空气波治疗装置进行物理预防(30 min/Tid)。术后指导患者适度功能锻炼，促进肢体功能恢复，预防可能出现的并发症。所有患者一旦发现下肢静脉血栓形成，请相关科室会诊，评估血栓脱落风险，指导制定治疗计划。术前具有高脱落风险的血栓，评估病情后置入下腔静脉滤器后行骨科手术。术后在专业医师指导下采用低分子肝素钙4 100 U每日2次皮下注射，联合使用华法林钠2.5 mg每日1次口服溶栓治疗，期间监测凝血功能。当国际标准化比值达2～3之间时停用LMWH，继续口服华法林钠，同时超声监测血栓变化。术后发现DVT者，在专科医师指导下应用低分子肝素及华法林进行溶栓治疗并定期随访[12]。

1.2.6 观察指标及统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，采用χ2检验对两组总的血栓发生数进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。记录两组患者伤后第1天、伤后第3天、伤后第5天、伤后大于5天、术后第2天、术后第5天、术后第7天、术后第14天新发生血栓例数和发生率，描记折线图，确认血栓发生的高峰时间。

2 结 果

本研究共纳入398例患者，均为髋部周围骨折。股骨转子间骨折和股骨颈骨折患者，手术均由同一手术组完成，股骨转子间骨折均采用闭合复位PFNA内固定术，股骨颈骨折均采用人工关节置换术。在所有398例患者中，抗凝组226例，共发生血栓24例，血栓发病率为10.61%，非抗凝组172例，共发生血栓37例，血栓发病率为21.5%。两组比较差异有统计学意义(χ2=8.929，P=0.003)。

两组患者不同时间点血栓发生例数及发生率见表1，血栓发生的高峰时间是伤后前3 d和术后第1天。

表1 髋部骨折患者不同时间点血栓发生例数和发生率比较(例，%)

3 讨 论

3.1 髋部骨折围手术期血栓发生的时间特点 本研究发现患者血栓高发时间段为伤后3 d及术后1 d，同时研究还发现及时抗凝的患者总体血栓的发生率较低(P=0.003)，研究发现未及时抗凝组患者的血栓发病率显著增高21.5%，高于陆芸[13]等报道的15.7%。同时依据本文中数据我们发现患者伤后3 d内出现血栓发病的第一高峰且及时抗凝患者血栓峰值较低，因此我们认为及时抗凝有助于减少髋部骨折围手术期血栓的发病率。另外抗凝组及非抗凝组术前血栓的发病例数占整个围手术期血栓发生例数的百分比为54.1%(13/24)、51.3%(19/37)，可以说本研究中约半数的血栓发生于受伤至手术这段时间。因此我们有理由相信：从受伤当时即采取预防措施是有必要的，这与指南中建议的“延迟手术的髋部骨折患者自入院之日起即应展开综合预防”的思想一致。

研究发现整个围手术期内血栓发病共出现两个高峰，分别在受伤后至手术时间段，术后至出院的时间段内，具体时间为伤后1～3 d及术后1 d。付亚辉等[14]对老年髋部骨折血栓发生的时间规律研究显示血栓伤后3～6 d发上来可达45.4%，术后3 d血栓发生率要高于术后4～7 d，与本文所研究的血栓发生时间范围有所重叠，但本文时间窗更小。针对伤后1～3 d内血栓形成的第一高峰，考虑以下几种原因：a)患者因创伤造成局部软组织及骨组织损伤，进而直接造成血管内膜损伤，组织因子与血液接触激活凝血系统，形成血栓；b)创伤后患者失血及体液再分配造成血流动力学改变，血流缓慢，静脉淤滞；c)髋部骨折多为老年患者，常常合并有高血压、糖尿病，一方面合并疾病本身造成血管内膜破坏及机体血流动力学改变，另一方面合并症的增加使术前准备复杂化，卧床时间增加；Smith等[15]研究表明髋部骨折患者延迟手术会增加下肢DVT发生率，每延迟24 h，DVT发生率增加4.1%～17.6%。d)患者因疼痛往往拒绝物理预防，干扰正常的血栓预防措施。第二血栓高峰为术后第1天，考虑以下几种原因：a)优先考虑手术相关因素的影响，已有大量研究表明麻醉方式、手术时间、术中止血带的使用都会造成下肢静脉血栓形成的增加，手术过程同时具备了血栓形成的三大要素；b)术中复位使肢体远端血液回流减慢，手术操作直接破坏血管内皮等因素，一定程度助长了血栓的发病；c)术中失血及补液不足造成血液成分变化；d)机体应激状态。本文中第二血栓高峰的研究结果得到了2016版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的支持，指南中提到骨科大手术患者术后血栓发生的高峰时间是术后24 h内。以上研究或可为临床工作中血栓的预防工作提供一定的参考。

3.2 彩色多普勒超声是诊断DVT的可靠方法 本文在研究过程中使用了彩色多普勒超声对下肢静脉血栓进行检测和诊断，但目前公认的诊断，下肢静脉血栓形成的金标准仍是下肢静脉造影[12]。鉴于静脉造影诸如有创、难以多次重复检查、无法随时检查等原因，静脉造影不适用于本研究。作为下肢静脉血栓诊断最常见方法之一的彩色多普勒超声，其近段DVT的诊断灵敏度及特异性分别能达到97%、98%[16]，Fulvio等[17]提出床旁彩超可以作为下肢静脉造影的替代方案，尤其是在静脉造影不能及时检查的时候。在本研究中我们要求由经验丰富的血管专科医生完成，并且由两位医生对结果共同确定。

3.3 髋部骨折DVT的预防 老年髋部骨折患者同时具有高龄、髋部创伤、严重的内科合并症、伤后需卧床、下肢制动等危险因素，是下肢DVT的高危人群[1]。目前研究表明，早期手术可以减少下肢DVT发生率，手术推迟1～7 d，下肢DVT发生率增加14.5%～33.3%[18]。本组研究中通过及时抗凝以及术前、术后采取对下肢静脉血栓的综合预防措施，将下肢静脉血栓的发生率降至10.61%。我们建议：a)对于没有抗凝禁忌的髋部骨折患者，要在伤后即刻开始进行DVT的预防工作；b)尽早手术并早期参加功能锻炼是预防DVT的重要手段。国内李涛等[19]进行大量研究表明，在老龄股骨近端骨折患者下肢静脉血栓的预防中，综合预防措施的合理应用不仅有效的减少抗凝并发症，还极大的降低围手术期血栓的发生，因此我们认为在充分取得患者及家属理解和同意的基础上尽早采取综合预防。根据本文的研究，我们必须综合评估患者全身状态，尽早采取综合措施对下肢静脉血栓形成进行预防，积极的术前准备可缩短下肢静脉血栓发生的第一高峰，积极的围手术期准备及综合的预防措施可降低第二血栓形成高峰的峰值。

3.4 本研究的优势与不足 本文从下肢静脉血栓发生时间的角度对髋部骨折围手术期下肢静脉血栓的预防进行探讨，从时间角度为临床医生提供参考和预警，既往对髋部骨折DVT发生的研究多集中在危险因素及发病率的研究，常常对血栓最终结局的研究较多，是静态的研究，本研究通过多个有意义的时间点检查下肢新发生DVT病例，是一种连续的动态研究，可以明确新发血栓病例在时间轴上的分布。本文为单中心研究，样本量较小，因此数据随机误差可能较大。文章未对不同药物及部位骨折下肢静脉血栓发生时间进行深入探讨。

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TimeCourseofPerioperativeDeepVenousThrombosisofLowerExtremityLimbinOsteoporoticHipFractureinSenilePatients

Wei Junqiang1，Sun Hao1，Liu Lirui2，et al

(1.Department of Orthopaedics，Affliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，China 2.Department of Neonatology ，Affliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，China)

ObjectiveTo study the temporal pattern of deep venous thrombosis of the lower limb in patients with perioperative hip fractures，and to provide the basis for the prevention of clinical thrombosis.MethodsFrom June 2013 to June 2016，398 cases of femoral fractures (178 cases of femoral neck fractures and 220 cases of intertrochanteric fractures) were divided into anticoagulant group and non-anticoagulation group according to the different anticoagulation time.The patients with hip fractures treated by traumatic orthopedic surgery in Chengde Medical College Hospital All patients were treated with lower extremity venous Doppler ultrasonography on the 1st，3rd，5th day after injury，more than 5 days after injury and on the 2nd，5th，7th and 14th day after operation.The time of thrombosis and the different groups Number of thrombosis cases.The number of new cases of thrombosis and the incidence rate were analyzed statistically at different time points.The frequency distribution curve was used to analyze the peak time of perioperative thrombosis.Results398 cases were taken in the study.The LMWH prophylaxis thrombosis before operation group were 226 cases，24 cases were diagnosed as deep vein thrombosis(DVT)，and the incidence was 10.61%.The non-LMWH prophylaxis thrombosis before operation group had 172 cases，and 37 cases were diagnosed deep vein thrombosis (DVT)，and the incidence was 21.5%.The difference between two group was significant.The numbers of the LMWH prophylaxis thrombosis before operation group of the DVT at the first day after trauma，the third day，the fifth day and more than the fifth day after trauma.，the second day，the fifth day，the seventh day，the fourteenth day post-operative were 2(0.88%)、6(2.65%)、3(1.33%)、2(0.88%)、9(3.98%)、2(0.88%)、0(0%)、0(0%) respectively.The numbers of the non-LMWH prophylaxis thrombosis before operation group of the DVT at the first day after trauma，the third day，the fifth day and more than the fifth day after trauma，the second day，the fifth day，the seventh day，the fourteenth daypost-operative were were3(1.74%)、9(5.23%)、3(1.74%)、4(2.33%)、11(6.40%)、4(2.33%)、1(0.58%)、2(1.16%)respectively，the incidence of DVT at the first three day after injury and the first day after operation were hightest.ConclusionIn hip fractures patients，thrombosis occurred within 3 days after injury and one day after surgery.Timely application of drug prevention can reduce the perioperative fractures of patients with perioperative lower extremity venous thrombosis rate.

hip；intertrochanteric fracture；femoral neck fracture；deep venous thrombosis；temporal distribution

1008-5572(2017)11-0991-05

R683.42

B

承德市科技局课题(201601A045)

2017-05-29

魏俊强(1983-)，男，主治医师，承德医学院附属医院南区创伤骨科，067000。