手外伤患者继发性肩部功能障碍原因分析与康复对策

郭进，诸澄，樊晓斌，宋伟栋，方媛

(上海市养志康复医院，上海 201619)

手外伤患者继发性肩部功能障碍原因分析与康复对策

郭进，诸澄*，樊晓斌，宋伟栋，方媛

(上海市养志康复医院，上海 201619)

目的探讨手外伤患者发生继发性肩部功能障碍的原因，提出有效对策。方法选取我科自2014年5月至2016年5月收治的手外伤术后康复患者167例，其中男性128例，女性39例；年龄20～58岁，平均(34.3±7.8)岁。排除合并肩部受伤史患者。统计其发生肩部并发症的时间、类型，分析其发生原因，并根据康复开始时期分组，比较康复疗效。结果167例患者中共有43例发生肩部并发症，发生率为25.75%。肩部并发症发生时间为伤后4～8周。发生肩部并发症者平均年龄为34.81岁，与未发生者平均年龄大致相等，经卡方检验提示差异无统计学意义。3个月内进行系统康复训练的患者，肩关节功能改善的优良率100%；3～6个月内进行系统康复训练的患者，优良率95.8%；6～12个月内进行系统康复训练的患者，优良率为27.3%。结论如果发生继发性肩部功能障碍，3个月内通过综合康复治疗效果较佳，如超过6个月再进行康复治疗效果欠佳。手外伤后康复早期介入能显著减少肩部功能障碍的发生率。

手外伤；继发性肩关节功能障碍；早期介入；康复

手外伤是一种临床常见的创伤，除皮肤软组织损伤外，常伴有骨、肌腱、神经、血管损伤。严重手外伤修复术后，受伤部位及邻近关节需适当制动。在临床工作中我们发现，手外伤患者伤后/术后就诊我科时，除伤侧手部各关节功能障碍外，继发性肩关节功能障碍的发生率很高。本文通过统计我科自2014年5月至2016年5月收治的因手外伤术后康复患者的肩部并发症发生率，分析其发生原因并提出康复措施，探讨并强调早期康复介入对上肢功能恢复的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年5月至2016年5月我科共收治的因手外伤后上肢功能障碍患者167例，其中男性128例，女性39例；年龄20～58岁，平均(34.3±7.8)岁。单纯肌腱软组织开放性损伤8例；腕、掌、指骨骨折159例，其中130例合并肌腱、血管损伤及神经损伤。病因包括：掌指骨骨折、肌腱断裂、神经血管损伤、外伤性截指等。全部患者在手外伤时均无肩部受伤史，伤前无明显肩部外伤、疼痛病史，伤后早期肩部无明显疼痛、肿胀、活动受限、肌力减退等症状，前述症状均发生在受伤1个月后。全部病例在来我院之前未接受系统康复治疗。

*本文通讯作者：诸澄

郭进，诸澄，樊晓斌，等.手外伤患者继发性肩部功能障碍原因分析与康复对策[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：980-982.

1.2 研究方法 统计手外伤患者继发性肩部功能障碍的发生率，分析其与年龄的相关性以及早期康复治疗对肩部功能障碍的发生率的影响。有肩部并发症的手外伤患者入我科后，进行肩关节、肘关节、腕关节、手关节功能评估，并制定康复计划。根据来我院康复时间长短，以3个月内、6个月内、12个月内分为A组、B组、C组，对其肩部并发症患者的年龄与其康复时间进行分析。

康复训练方法包括以下几方面内容，a)损伤部位的功能康复：物理因子治疗，关节松动术，功能性辅具；b)肘关节的功能康复；c)肩关节的功能康复：疼痛的康复，口服止痛药物，肱二头肌腱炎患者予局部封闭治疗；超声波/红外线灯/中低频电刺激等物理因子治疗；主被动关节活动度训练，肩关节松动技术；钟摆训练；关节主动前屈、后伸、外展、内收、旋前、旋后等训练；肩梯训练 、等速肌力训练。

1.3 统计方法 运用χ2检验分析继发性肩部功能障碍与年龄的相关性以及早期康复治疗对肩部功能障碍发生率的影响。统计学分析采用SPSS 16.0软件进行。

2 结 果

167例患者中共有43例伴有继发性肩功能障碍(发生率为25.75%)。所有患者出现肩部并发症，其中7例未予重视，36例患者就医。肩部功能障碍发生时间为伤后4～8周内，症状包括：a)肩部疼痛，疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分3～6分；b)肩关节主被动活动功能障碍，肩关节周围肌群肌力下降。患者因手部疼痛或惧怕肩关节活动引起手部疼痛而维持肩关节内收状态、外展≤30°、屈曲≤30°，且无旋外及后伸运动。就医患者中21例患者进行了肩关节的简单运动，并发症出现后1个月内有所缓解，但活动仍受限；其余病例就医后仅口服“止痛”药物，仍未主动或被动活动邻近关节。因此我们认为手外伤发生继发性肩部功能障碍的原因：a)手术后制动方式、方法及制动的范围不适当；b)未早期行肩关节全范围主被动功能锻炼，导致肩关节主被动功能废用。

发生肩部并发症者平均年龄为34.81岁，与未发生者平均年龄大致相等。将167例患者按照年龄阶段分组统计，各个年龄段患者继发性肩部功能障碍的比例大致相等，经χ2检验提示差异无统计学意义(见表1)。

根据患者肩关节活动障碍影响日常生活、工作的程度，沿用骨科及康复学科的康复疗效评价方法[7]进行疗效评估。优：肩关节活动功能恢复正常(外展、前屈可达180°，后伸内旋屈肘拇指可触及T7棘突以上，外旋与健侧相当)，疼痛消失，肌力达到5+级；良：肩关节外展>90°，前屈>140°，后伸内旋屈肘拇指可触及T11棘突以上，外旋与健侧相比较差，但能满足日常生活需要，肩部疼痛消失，肌力5-级；好转：肩关节活动范围自治疗前的中度或重度水平达到轻度水平，外旋受限，肩部疼痛减轻，肌力4级；差：肩关节活动功能较治疗前无改善，肩部疼痛无缓解，肌力无改善。三组患者均于入院第1周内进行评定后开始康复治疗，4～6周后进行疗效评估。结果显示，3个月内即进行早期康复治疗的手外伤患者的肩关节并发症显著好于6个月内和12个月内才开始进行治疗的患者(见表2)。

表1 各年龄段伤后肩功能障碍发生率比较

表2 伤后不同时期开始康复治疗的疗效比较

3 讨 论

随着我国经济的发展，半自动化及自动化广泛覆盖各个领域，但其所需的相关职业保护知识不全，导致发生越来越多的手外伤。未受伤状态下，上肢完成一个特定的动作除手关节本身运动外，上肢各关节包括腕关节、肘关节、肩关节等均参与动作的完成[1]。各关节协同完成多种粗大及精细的动作，一个关节僵硬会直接影响附近关节功能，严重影响患者的工作、生活，甚至心理状态。因此伤后康复，不仅需要针对手部进行康复评估及治疗，同时一侧甚至双侧的腕关节、肘关节、肩关节的功能恢复亦应受到重视。

本文所讨论的继发性肩部功能障碍是专指肩关节无明显外伤，因手外伤而长期被迫体位，不活动或很少活动，出现以肩关节生理功能减退为主要特征的症候群，是废用性肩关节僵硬症中比较特殊的一类。

对上肢关节康复影响较大的废用综合征包括废用性肌肉萎缩、关节挛缩及骨质疏松等。制动的肢体肌力每周下降10%～20%，如果完全不动3～5周肌力下降50%[2]。Dustin等[3]学者认为力学效应的强度不平衡和纵行肌生长受损是关节挛缩的主要原因。Giannotti等[4]研究者经统计分析得出结论，认为活动的减少、负荷的减轻，上肢废用性骨质疏松较下肢更容易发生。肘关节由于是屈戊关节，仅为伸屈运动，功能较易恢复；与我们临床观察出的结论相符。肩关节包括肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁间关节等六个关节，结构复杂，长时间制动并置于内收位置易发生关节囊挛缩、肌肉废用萎缩，引起疼痛、活动障碍。

我国自20世纪80年代始，四肢骨、手足踝外科逐渐壮大，同时废用性肩关节僵硬症逐渐被重视[5-6]。临床医师观察并统计得出，肩关节僵硬症等相关表现主要发生在同侧上肢骨折后4～6周[7]，与我们近2年来的观察统计相一致。继发性肩部功能障碍的预防方法也逐渐被发掘，临床上在术前教会患者及家属环形按摩、上举肩关节，早期鼓励患者适当活动[8-9]等方法的应用简单有效；荆凤英等护理人员应用腋囊的器械按摩方法[10]预防患者术后制动造成的负面影响。肩关节囊挛缩、肌肉废用萎缩、疼痛、活动障碍出现后，康复治疗师们使用手法治疗、运动训练、理疗等积极康复治疗仍可起到恢复肩关节功能的作用[11-13]。然而，由于关节软骨在废用期间萎缩、关节腔黏连等原因，并非所有的无辜关节经康复训练均能恢复肩关节功能。近年来更强调早期康复治疗的重要性[14]。我们的病例回顾研究发现，出现肩部并发症后，部分门诊医师仍未引起重视，并进行系统康复治疗，最终导致功能障碍的发生。如果已经发生并发症，3个月内通过物理治疗、关节松动术及主动训练效果较佳，如超过6个月康复治疗效果欠佳。

虽然国内对肩关节外的上肢骨折致废用性肩关节功能障碍认识至今已有近30年，且早期预防亦非难事，但为何如今肩关节并发症发生率仍持高不下？自2014年5月至2016年5月我科收治的因手外伤导致的肩部并发症发生率为25.33%，不得不再次强调及时预防、早期康复的重要性。在此次病例回顾性研究中发现，很大比例的患者未被告知伤后/术后需要康复训练及其方法，反映了我们医患沟通工作的部分缺失，尤其是对门/急诊患者的相关事宜告知未真正落实到位。少数患者惧怕疼痛未遵医嘱康复训练，伤后患者的自信心及工作愿望的缺失亦需医务人员及早介入[15]。

[1]徐磊.人体上肢运动链基本动作的生物力学分析[D].石家庄：河北师范大学，2015.

[2]Arentson-Lantz E，English KL，Paddon-Jones D，et al.Fonteen days of bed rest induces a decline cell content and robust atrophy of skeletal muscle fibers in middle-aged adults[J].Appl Physiol，2016，15(8)：965-975.

[3]Dustin L Crouch，Ian D Hutchinson，Johannes F Plate，et al.Biomechanical basis of shoulder osseous deformity and contracture in a rat model of brachial plexus birth palsy[J].J Bone Joint Surg(Am)，2015，97(15)：1264 -1271.

[4]Giannotti S，Bottai V.Disuse osteoporosis of the upper limb：assessment of thirty patients[J].Clin Cases Miner Bone Metab，2013，10(2)：129-132.

[5]苟三杯.废用性肩关节僵硬症30例报告[J].上海医学，1990，13(8)：471-472.

[6]王常启，王华林.科雷氏骨折致肩关节黏连性关节囊炎32 例报告[J].中医正骨，1993，5(4)：27.

[7]蔡桦，关伟山.肩关节外的上肢骨折致废用性肩关节僵硬症[J].中国骨伤，1999，12(2)：36-37.

[8]娄湘红，李萍.手Ⅱ区屈肌腱损伤修复术后早期综合康复训练[J].护理学杂志(外科版)，2006，21(16)：71-72.

[9]张新，吴洪.手外伤康复治疗的成本-效果研究[J].中国康复医学杂志，2009，24(1)：33-36.

[10]荆凤英.腋气囊在手外伤带蒂皮瓣移植术患者中的应用及效果评价[J].护理研究，2012，26(4)：899-900.

[11]凌宇，朱志华.综合疗法治疗手外伤术后关节僵硬症临床疗效观察[J].浙江中医药大学学报，2009，33(6)：808-809.

[12]杜长亮，贡建传.电刺激对大鼠废用性肌萎缩的抑制作用及调控机制研究[J].中国运动医学杂志，2014，33(1)：42-46.

[13]黄春霞，方静.系统康复治疗对腹部带蒂皮瓣引发废用性肩关节僵硬的干预效果[J].解放军护理杂志，2011，28(9)：28-29；41.

[14]郭文龙.手外伤术后住院患者早期综合康复治疗的疗效[J].临床医学文献杂志，2015，2(7)：1275.

[15]刘磊.手外伤患者工伤职业康复早期介入效果研究[J].大家健康，2016，10(8)：99-100.

ShoulderDysfunctionComplicationsinPatientswithHandInjuryandTheTreatmentsStrategy

Guo Jin，Zhu Cheng，Fan Xiaobin，et al

(Shanghai Yangzhi Rehabilitation Hospital，Shanghai 201619，China)

ObjectiveTo investigate the reasonsof shoulder dysfunctioncomplications developed in patients with hand injury and the treatments for these patients.Methods167 patients were included in this study and

rehabilitation therapy in our department from 2014 to 2016.Among the patients.128 of them were male and 39 were female.The age range from 20 to 58 with an average of 34.3.The patientswho had a history of shoulder injury were excluded.Considering the time and the type of the developed shoulder dysfunctioncomplications by reviewingthe patients' medical history，the patients were divided into three groups according to the time point for starting the rehabilitation therapy.Results43 patients (25.75%) developed shoulder dysfunctioncomplications 4～8 weeks after they had the hand injury.The mean age of the patients with shoulder complications was 34.81 years，roughly equal to the average age of the patient without shoulder dysfunctioncomplications.And the difference was not statistically significant by the chi-square test.The optimal rate of improvement of shoulder joint function was 100% in the group of 3 months after the system rehabilitation training.Inthe 3～6 months of rehabilitation training group，the optimal rate was 95.8%.Inthe 6～12 months of rehabilitation training group，the optimal rate was 27.3%.ConclusionAs compared the patients who take the therapy 6 months after hand injury，the shoulder complication significantly relieved in patients who received the therapy in 3 month after injury.Early rehabilitation therapy can significantly reduce the chance of shoulder dysfunction complication developed in patients with hand injury.

hand injury；shoulder dysfunction complications；early treatment；rehabilitation therapy

1008-5572(2017)11-0980-03

R641

B

2017-05-02

郭进(1983-)，女，主治医师，上海市养志康复医院，201619。