椎体后凸成形术并发椎间隙骨水泥渗漏的临床研究

卢海波，刘利群，吴长明，王立山

(辽阳市中心医院骨科，辽宁 辽阳 111000)

椎体后凸成形术并发椎间隙骨水泥渗漏的临床研究

卢海波，刘利群，吴长明，王立山

(辽阳市中心医院骨科，辽宁 辽阳 111000)

目的研究椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)并发椎间隙骨水泥渗漏对相应的渗漏节段椎间盘退变及术后中期临床效果的影响。方法回顾性分析2009年3月至2014年9月辽阳市中心医院收治的188例胸腰椎骨质疏松压缩骨折患者，男32例，女156例；年龄62～78岁，平均年龄69.1岁；188例均采用PKP手术治疗，其中26例并发椎间隙骨水泥渗漏(研究组)，162例无椎间隙骨水泥渗漏(对照组)。所有患者均获随访，平均随访时间25.2个月，椎间盘退变依据侧位片椎间盘前缘高度、后缘高度来评估；临床效果依据功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)来评估。比较两组椎间盘高度变化及两组间ODI指数、VAS评分的差异。结果末次随访研究组的椎间盘前后缘高度分别是(5.65±2.21)mm、(2.94±0.89)mm；对照组的椎间盘前后缘高度分别是(7.36±2.43)mm、(3.77±1.84)mm。研究组比对照组椎间盘高度减低更显著(P<0.05)。术前两组ODI指数和VAS评分分别是(72.98±12.42)%、(7.50±1.05)分；(69.13±13.05)%、(7.44±0.97)分。术后1 d两组ODI指数和VAS评分分别是(26.80±4.75)%、(2.45±0.63)分；(25.95±5.07)%、(2.47±0.77)分。末次随访时两组ODI指数和VAS评分分别是(31.12±3.58)%、(2.81±0.72)分；(29.75±4.32)%、(2.76±0.70)分。两组术后的ODI指数和VAS评分均较术前明显改善并持续到末次随访，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论椎间隙骨水泥渗漏加速相应节段椎间盘退变的进程，但不影响PKP术后的中期临床效果。

椎体后凸成形术；椎间盘；骨水泥渗漏

椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)广泛用于治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折，骨水泥渗漏是该手术常见的并发症。有学者[1-3]认为椎间隙骨水泥渗漏与邻近椎体再骨折相关。而椎间隙骨水泥渗漏对椎间盘高度的影响临床报道较少。故本文收集2009年3月至2014年9月于我院接受PKP治疗的188例患者资料，探讨有骨水泥渗漏的椎间盘高度变化及其对中期临床效果的影响，现报告如下。

卢海波，刘利群，吴长明，等.椎体后凸成形术并发椎间隙骨水泥渗漏的临床研究[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：966-969.

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共188例患者，男32例，女156例；年龄62～78岁，平均69.1岁；骨折部位：T10～L2167例，L3～521例。纳入标准：a)确诊为胸腰椎骨质疏松性压缩骨折；b)骨折为单节段，范围T10～L5。排除标准：a)胸腰s椎手术、肿瘤、感染及z先天畸形患者；b)肿瘤或感染所致病理性骨折患者；c)术后随访中出现其他节段骨折患者。统计两组患者性别、年龄、体质量指数、骨密度、椎体压缩节段、椎体压缩程度、骨水泥注入量等情况(见表1)。患者均签署知情同意书，本院伦理委员会审核批准进行本研究。

1.2 检查和手术方法 入院检查胸腰椎磁共振、胸腰椎正侧位DR片。所有患者均局麻下行单侧经皮椎弓根入路手术。采取俯卧位，常规消毒铺单，在C型臂X线机引导下：正位时将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘，调整侧位使针方向与椎弓根平行，钻入达椎体后缘时，确保正位显示针尖在椎弓根投影内侧缘，继续进针约0.3 cm。取出针芯，置入导针，沿导针置入工作套筒，沿工作套筒钻入手钻，使手钻侧位达椎体3/4、正位超越棘突投影。取出手钻置入扩张球囊，球囊压力控制在小于300 psi，取出球囊，置入拉丝期骨水泥。无论患者是否伴发椎间隙骨水泥渗漏，均术后卧床3 h，术后1 d戴腰围下地活动并复查胸腰椎正侧位DR片，指导患者腰背肌锻炼，3～5 d出院，随访2年。

1.3 影像学评估方法

1.3.1 椎间盘退变评估方法 由两名骨科副主任医师分别阅术前磁共振片，依据Pfirrmann分级标准[4]评估研究组和对照组椎间盘退变程度。

1.3.2 椎间盘高度评估方法 利用Surgimap测量软件，选取胸腰椎侧位片上骨水泥渗漏椎间隙四个顶点a、b、c、d，ac间距离为椎间盘前缘高度H1，bd间距离为椎间盘后缘高度H2(见图1)。统计两组术后第1日、末次随访的相应椎间盘前后缘高度数值。

1.4 临床效果评价方法 采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)[5]评价患者日常活动功能改善情况，应用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[6]评价疼痛缓解程度。统计两组术前、术后第1日、末次随访的相应ODI指数和VAS评分。

注：ac-椎间盘前缘高度H1；bd-椎间盘后缘高度H2

2 结 果

末次随访时两组椎间盘高度均较术前降低(P<0.05)；术后1 d两组间椎间盘前后缘高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d两组间椎间盘前后缘高度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

两组间术前、术后1 d及末次随访的ODI指数和VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后及末次随访ODI指数和VAS评分均较术前减少(P<0.05)，见表3。

典型病例：a)渗漏组，71岁女性患者，T12椎体压缩性骨折。入院前无外伤史，入院诊断明确后卧床，口服塞来昔布后疼痛缓解不明显，伤后第3天行PKP手术，手术前后影像学资料见图2～5。b)无渗漏组，69岁男性患者，L2椎体压缩性骨折。入院前无外伤史，入院诊断明确后卧床，口服塞来昔布后疼痛缓解不明显，伤后第2天行PKP手术，手术前后影像学资料见图6～9。

3 讨 论

骨水泥渗漏是PKP最常见的并发症，可以渗漏到椎管、椎间孔、椎旁静脉、椎间隙等[7]。其中椎间隙渗漏是常见类型，临床中渗漏后围手术期常无相应临床症状，但远期有增加相邻节段骨折风险[1-3]。本研究以术中有无椎间隙骨水泥渗漏将患者分为两组，研究两组术后中期椎间盘高度变化及临床效果。比较两组患者基本资料(性别、年龄、体质量指数)、骨密度、椎体压缩节段、椎体压缩程度、手术邻近节段椎间盘退变级别等，结果提示两组的各项指标间差异无统计学意义(P>0.05)，排除了患者特点及骨折压缩性质、椎间盘原有退变级别等因素对本研究的影响。研究组骨水泥注入量明显多于对照组，表明骨水泥注入量是椎间隙渗漏的危险因素，张阳等[8-9]研究结果也表明PKP并发骨水泥渗漏随骨水泥注入量增加而增多，与本研究结果相一致。

表1 两组患者基本资料及术前各项指标、骨水泥注入量比较

表2 两组患者椎间盘前后缘高度比较

表3 两组患者手术前后ODI指数和VAS评分比较

图2 术前侧位X线片示T12椎体压缩骨折 图3 术前MRI T2加权像示T12～L1椎间盘退变级别Ⅲ级 图4 术后1 d侧位X线片示下位邻近椎间隙骨水泥渗漏 图5 术后24个月X线片示手术节段下位椎间盘前后缘高度(H1、H2)均较术后1 d减小

图6 术前侧位X线片示L2椎体压缩骨折 图7 术前MRI T2加权像示L2～3椎间盘退变级别Ⅲ级 图8 术后1 d侧位X线片示邻近椎间隙无骨水泥渗漏 图9 术后25个月X线片示手术节段下位椎间盘前后缘高度虽较术后1 d减低，但不明显

椎间盘高度减低是椎间盘退变的重要表现，因此研究椎间盘高度变化能评估椎间盘退变严重程度。本研究末次随访研究组和对照组椎间盘前后缘高度(H1、H2)均较术后1 d椎间盘高度减低，分析原因：a)与病程发展椎间盘自然退变有关；b)骨折椎体注入骨水泥后生物学强度高于椎体的生理强度，相邻椎间盘的应力增加，加速椎间盘退变进程[10]；c)与椎间盘的营养来源破坏有关。椎间盘营养主要通过终板上的密集、细微的小孔吸收营养，椎体注入骨水泥后会出现部分微孔闭塞，从而导致椎间盘营养障碍。

末次随访研究组的椎间盘前后缘高度(H1、H2)较对照组明显减低，说明随病程发展，骨水泥渗漏加速相应节段椎间盘的退变进程，可能与以下因素有关：a)骨水泥凝固时放热反应和骨水泥单体分子的细胞毒性[11]。骨水泥注入椎体后，因椎体内有丰富的静脉，能及时通过静脉回流带走热量、稀释骨水泥的单体浓度；而椎间盘组织无血管生长，不能及时消除以上两因素对间盘组织的作用。b)骨水泥渗入椎间隙后局部应力增高及骨水泥对间盘组织的机械作用。椎间隙是相对封闭的空间，骨水泥渗入后增加了椎间盘内的压力，过高的压力影响了椎间盘组织细胞的正常渗透功能，从而影响了养分的吸收；同时渗入的骨水泥挤压髓核，有一定的机械搅拌作用，导致髓核破碎、变形，骨水泥与间盘组织强度不同使得椎间盘组织应力传导不均，应力集中部位胶原纤维变形、断裂，严重者导致纤维环断裂、髓核突出。Sonmez等[12]报道了椎间隙骨水泥渗漏术后并发腰椎间盘突出的病例，更能证明椎间隙骨水泥渗漏后间盘组织内高压力对髓核的作用。

虽然末次随访研究组骨水泥渗漏节段的椎间盘高度较对照组明显减低，但两组间的临床治疗效果(ODI指数和VAS评分)间差异无统计学意义。本研究结果与陈晓斌等[13]2年的随访结果相一致。尽管本研究结果发现随访2年椎间隙骨水泥渗漏后并未产生临床症状、未影响术后临床效果，但不能认为远期不会产生相应的临床症状，远期临床效果需要进一步随访观察。

总结，PKP并发椎间隙骨水泥渗漏会加重相应间盘的退变过程，但不影响PKP中期的治疗效果。PKP术中应避免骨水泥渗漏，可采取增加骨水泥注入时的黏度、减少骨水泥的注入量、调整工作套筒的位置及方向等方法减少甚至避免骨水泥渗漏的发生[14]。本实验不足之处：为小样本回顾性研究，样本量较少，可能会影响研究结果，有待于多中心、大样本的前瞻性研究验证，远期治疗效果需继续随访观察。

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TheClinicalStudyofIntradiscalCementLeakageafterPercutaneousKyphoplasty

Lu Haibo，Liu Liqun，Wu Changming，et al

(Department of Orthopedics，Liaoyang Central Hospital，Liaoyang 111000，China)

ObjectiveTo study the effect of intradiscal cement leakage on the degeneration of cement-leaking discs and the interim clinical efficacy after percutaneous kyphoplasty (PKP).MethodsWe retrospectively analyzed 188 cases of patients from March 2009 to September 2014 with the admittance to Liaoyang Central Hospital，diagnosed as thoracolumbar vertebral compression fractures，including 32 males and 156 females with average age of 69.1 years (range，62～78 years).All were treated by PKP，classified into 26 cases with intradiscal cement leakage (Study Group) and 162 cases without cement leakage (control group).All cases were followed with an average of 25.2 months.The degeneration of discs was assessed using anterior disc height and posterior disc height on standard lateral radiographs.Clinical efficacy was assessed using the Oswestry Disability Index scores(ODI) and Visual Analog Scale(VAS).The changes of disc height and the ODI and VAS score were compared between the two groups.ResultsAnterior disc height and posterior disc height of Study Group at the last follow-up：(5.65±2.21)mm、(2.94±0.89)mm；Those of control group：

(7.36±2.43)mm、(3.77±1.84)mm.The disc height of the study group was significantly lower than the control group(P<0.05).The ODI and VAS score of two groups before surgery：(72.98±12.42)%、(7.50±1.05)；(69.13±13.05)%、(7.44±0.97).The ODI and VAS score of two groups one day after surgery：(26.80±4.75)%、(2.45±0.63)；(25.95±5.07)%、(2.47±0.77).The ODI and VAS score of two groups at the last follow-up：(31.12±3.58)%、(2.81±0.72)；(29.75±4.32)%、(2.76±0.70).The ODI and VAS score of two groups were significantly improved after operation and continued to the last follow-up，and there was no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionIntradiscal cement leakage can accelerate the degeneration of the intervertebral disc，but it does not affect the interim clinical efficacy after PKP.

percutaneous kyphoplasty；intervertebral disc；cement leakage

1008-5572(2017)11-0966-04

R683.2

B

2017-03-06

卢海波(1977-)，男，副主任医师，辽阳市中心医院骨科，111000。