追踪方法在血液透析室管理的实践探讨

郑丽花 薛水兰 熊玲玲

(福州总医院第一附属九五医院肾内血液科，福建 莆田 351100)

追踪方法在血液透析室管理的实践探讨

郑丽花 薛水兰 熊玲玲

(福州总医院第一附属九五医院肾内血液科，福建 莆田 351100)

目的探讨追踪方法对血液透析患者医院感染和临床护理效果的影响。方法选取2014年6月-2015年6月我院实施追踪法前收治的血液透析患者116例和2015年7月-2016年7月我院实施追踪法后收治的血液透析患者116例。比较两组患者的感染分布、医院感染管理质量得分和临床护理效果。结果实施后8例(6.88%)患者发生医院感染，低于实施前19例(16.36%)，差异有统计学意义(P<0.05)；患者医院感染的主要发生部位分别为呼吸道和皮肤。实施后医院感染管理质量得分、患者的临床护理效果均高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)。结论追踪方法能够降低血液透析患者医院感染率，提高医院感染管理质量得分和患者满意度，可作为血液透析病区常规的感染控制方法推广运用。

追踪方法； 血液透析； 医院感染； 护理管理

Trace method; Hemodialysis; Hospital infection; Nursing management

血液透析是临床中广泛应用的血液净化技术，但由于血液透析患者的免疫功能较差，身体在发生炎症反应时免疫能力和应激能力较弱，因此血液透析治疗患者易发生医院感染，有效的医院感染控制方法对患者的治疗效果产生重要的影响[1]。追踪方法是近年来在医院感染控制评审中广泛使用的新方法，其核心是以患者为中心，对患者就医过程进行系统评价，分析各专业和各部位之间的合作是否满足患者的就医需求，以期能为患者提供高标准、高质量的医疗服务，确保医院评价的公正、客观和公平，并不断改进医疗质量[2]。笔者就追踪方法对血液透析患者医院感染即临床护理的影响进行探讨，以期能为后续临床研究提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2014年6月-2015年6月我院收治的116例给予常规医院感染管理方法的血液透析患者设为对照组；将2015年7月-2016年7月我院收治的116例血液透析患者设为观察组，实施追踪方法。观察组116例患者中，男性69例，女性47例；年龄为18～79岁，平均年龄(43.85±9.56)岁；长期置管54例，置管时间为1～5年，平均(2.80±0.42)年；透析时间为2～10年，平均(6.03±0.12)年。对照组116例患者中，男性65例，女性51例；年龄为19～81岁，平均(44.76±9.16)岁；长期置管56例，置管时间为1～5年，平均(2.65±0.78)年；透析时间为1～10年，平均(6.42±0.47)年。纳入标准：(1)年龄≥18周岁的患者。(2)全身各处均未合并医院感染的患者。(3)自愿参加就本项研究并签署知情同意书的患者。排除标准：(1)合并严重的免疫抑制的患者。(2)哺乳或妊娠期患者。(4)严重的精神疾病患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1常规医院感染管理方法 按照三级医院感染控制常规管理办法进行质量评价、知识培训、物品消毒和质量评估。

1.2.2追踪法医院感染管理方法

1.2.2.1成立质量评价小组 由3名科护士长和2名医院感染管理专职人员组成追踪方法质量评价小组，所有小组成员均接受过追踪防范基本原理和应用的培训及学习，并参加省级医院或国家培训获得评审员资格。

1.2.2.2制定医院感染质量评价要点 依据“三级医院评审标准”和“血液净化标准操作规程”制定评价要点。(1)手卫生：手卫生依从性调查和相关知识考核。(2)医院感染管理质量：包括物品管理、人员管理、环境管理、消毒隔离、监测等。(3)多重耐药菌管理：包括合理使用抗菌药物、微生物送检、患者隔离、遵守无菌操作原则、手卫生、患者物品管理、医疗用品管理、医疗废物管理、环境管理、相关知识考核等。(4)医院感染知识培训：人员包括护士、医生和技师，内容包括法规、法律、应急预案、医院感染相关知识、本院流程和相关制度等。(5)医疗废物管理：包括医疗废物的分类收集、暂存、转移、处置、交接、职业防护等。

1.2.2.3追踪检查 采用查看现场、查阅资料、考核医院感染知识、访谈人员、追踪患者、系统追踪等方法进行评价，同时将系统追踪和个案追踪结合使用。(1)个案追踪：选择血液透析时间超过1年；沟通能力正常；深静脉置管时间超过1个月；伴有贫血、糖尿病等疾病的病情复杂的住院患者为研究对象。(2)路线：以患者进入血液透析科室为起点，以完成血液透析返回肾病科为终点，流程为：入科接待-评估-血液透析准备-血液透析-血液透析结束后处理-与输血科和肾内科等科室进行交接和沟通。(3)内容：追踪并了解患者的就医体验和感受，需求和满足情况。医院感染制度流程的执行情况；患者的隔离管理情况；医疗用品、环境、患者用品的消毒情况和监测情况；水处理设备、透析机的消毒、维护和监测情况；透析器材的监测和使用情况；透析粉、透析液、透析用水的检测情况，透析液的配制情况；医疗废物处理情况；手卫生执行和无菌操作情况；多重耐药菌管理情况。(4)方式：由1名医院管理专职人员对患者的病理和资料进行查阅，了解医院感染控制与预防的开展情况，系统性感染风险管理情况。其余4名小组成员分为两组对患者进行追踪。方法：由1人按照患者进行血液透析的整个过程进行追踪，包括询问患者的主观感受，查看透析现场，了解患者的需求和患者在透析过程中所承受的医院风险；另1名人员考核相关医护人员，查看血液透析过程中医院感染控制和预防措施的执行情况，查看各计划的落实程度，医护人员对感染知识的掌握情况。追踪过程中2名追踪人员及时进行讨论和交流，对存在疑问的环节转入系统追踪。(5)系统追踪：通过系统追踪追查系统的薄弱点和漏洞，或者选取当前工作的主要流程和主题进行系统追踪。如将深静脉置管作为医院感染高危因素的重点追踪内容，流程为：深静脉评估-建立深静脉置管-维护深静脉导管-判定和处理医院感染-深静脉置管穿刺的资质准入制度-护士技能的培训和考核。寻找该流程中医院感染控制和预防方面所存在的问题、需改善的环节和应对措施，如透析水监测、透析液配置监测、管道消毒监测、透析机、医疗废物处置、患者隔离措施等。

1.2.2.4质量评价和反馈 质量评价小组针对各科室、各环节内存在的问题进行现场指导，结合追踪的结果进行讨论和分析，并通过PPT等形式反馈和给出整改建议。各科室确定整改目标后提出整改措施，拟定整改计划，然后质量评价小组对改进效果进行再次复查。同时，对追踪过程中的不足进行讨论和反馈，不断提高追踪检查的水平，及时拟定下次追踪的内容和线路。

1.3观察指标 比较两组患者的感染分布、医院感染管理质量得分、临床护理效果。(1)记录两组患者医院感染分布情况，包括皮肤、呼吸道、泌尿、消化道、血液。(2)医院感染管理质量得分：①医院感染知识培训：包括医院感染知识、培训资料、医院相关制度和流程、应急预案等方面，共5个条目，满分100分；②手卫生：包括手卫生设施用品、手卫生知识考核、手卫生依从性调查，共12个条目，满分100分；③医疗废物管理：包括医疗废物的分类收集、暂存、转运、处置、交接、职业防护，共18个条目，满分100分；④多重耐药菌管理：包括合理使用抗菌药物、微生物送检、医院感染控制和预防措施、知识考核和医疗废物管理，共20个条目，满分100分；⑤消毒隔离质量：包括消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作，共7个条目，满分100分。(3)临床护理效果：采用我院自行设计的调查问卷对临床护理效果进行评估，信度为0.963，效度为0.917，包括积极配合率、自护方法掌握率、护理有效率和护理满意率，每项100分，得分≥90分视为达标。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料和计量资料比较分别采用χ2检验和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者感染部位分布比较 见表1。

表1 两组患者感染部位分布比较

2.2医院感染管理质量得分 见表2。

表2 医院感染管理质量得分比较 分

2.3两组患者临床护理效果比较 见表3。

表3 两组患者临床护理效果比较 例(%)

3 讨论

血液透析对于毒物中毒、各类肾病、电解质紊乱的患者均有较佳的临床疗效，但是近年来血液透析患者医院感染发生率逐年升高，从而对患者临床治疗效果产生了影响[3]。已有研究[4-5]指出，年龄>60岁、血液透析时间>1年、住院时间>20 d、血白蛋白<30 g/L、血红蛋白<60 g/L、伴有糖尿疾病等是血液透析患者发生医院感染的危险因素，这是由于高龄、血液透析时间长的患者机体防御屏障较差，免疫系统和应激能力降低，因而感染率较高。且血红蛋白、血白蛋白水平低、糖尿病患者体内的蛋白质极易被快速分解，因而机体内免疫球蛋白功能下降[6]。同时静脉插管和心力衰竭会对患者的循环系统产生影响，因而感染率较高。如何检测和控制医院感染成为临床护理工作的重要课题[7]。本研究为了降低血液透析患者的医院感染率，对追踪方法对血液透析患者医院感染即临床护理的影响进行了探讨。

本研究结果显示，追踪法实施后多重耐药菌管理、手卫生、医院感染知识、医疗废物管理、消毒隔离质量的医院感染管理质量得分均高于实施前；实施追踪法后患者的积极配合率、自护方法掌握率、护理有效率和护理满意率均高于实施追踪法前，差异有统计学意义(P<0.05)。这是由于追踪方法是对医疗护理服务的全过程进行检查，且检查过程深入、全面，检查方法灵活，每次追踪方法检查结束后，与医院感染科的医师进行认真讨论和分析，针对存在的各项问题提出整改意见，并分阶段进行改进和落实，经质量检查小组进行再次复查后对整改效果进行评价。同时，追踪方法中的评审员均经过系统的培养和训练，将自我检查变成例行工作，能够全面提高医院的安全和质量，并不断改进。这种评审方式能够增强科室负责人的责任心，将追踪检查常态化，提高医院感染管理质量，其次能够帮助医护人员提高质量意识，树立追踪理念，自觉落实医院感染的控制和预防措施。追踪方法通过随机提问，以一个流程作为起点的方式，对医院每一个感染流程的实施进行全过程追踪，能够有效的分析出医院感染控制和预防系统内感染防控所面临的主要问题，并进行针对性分析，不断完善医院感染预防和控制系统，优化管理流程，进而提高了医院感染管理质量[9]。本研究结果显示，实施追踪法后8(6.88%)例患者发生医院感染，实施前19(16.36%)例患者发生医院感染，差异有统计学意义(P<0.05)。患者医院感染的主要发生部位分别为呼吸道和皮肤。这提示我们应当重点加强对血液透析患者皮肤和呼吸道的监控和预防力度，由科室负责人认真解读每一条医院感染预防和控制的标准，将每一条标准转化为可行的操作流程，并向科室人员进行细致、认真、扎实和深入的培训，直至科室人员掌握和了解，进而降低医院感染。

[1] Ng Y Y,Hung Y N,Wu S C,et al.Characteristics and 3-year mortality and infection rates among incident hemodialysis patients with a permanent catheter undergoing a first vascular access conversion[J].Clinical and experimental nephrology,2014,18(2):329-338.

[2] 刘芳印.追踪方法学在迎接新一轮医院评审护理自查中的应用体会[J].中国医药导刊,2013,11(增刊):339-340.

[3] Scheithauer S,F Eitner,Häfner H,et al.Long-term sustainability of hand hygiene improvements in the hemodialysis setting[J].Infection,2013,41(3):675-680.

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[8] 王力红,赵霞,张京利,等.追踪方法学与PDCA循环管理在医院感染管理质量控制中的应用[J].中华医院感染学杂志,2014,24(6):1539-1541.

郑丽花(1981-)，女，福建莆田，本科，主管护师，从事肾内血液科护理管理工作

薛水兰，E-mail：XSL3626@163.com

R473.55，R459.5

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.021

2017-07-05)