社区护士家访服务对失智老人居家照顾者积极感受的影响研究

臧苇萍 江长缨

(上海市浦东新区南码头社区卫生服务中心护理部，上海 200125)

·论著·

社区护士家访服务对失智老人居家照顾者积极感受的影响研究

臧苇萍 江长缨

(上海市浦东新区南码头社区卫生服务中心护理部，上海 200125)

目的探究社区护士家访服务对失智老人居家照顾者积极感受的影响。方法选取上海市笔者所工作社区失智老人居家照顾者78例，随机分为干预组39例和对照组39例；对照组实施社区常规管理，干预组接受为期3个月的社区护士家访服务，包括失智症相关知识宣教、失智症日常生活照护、康复护理、居家安全防范、照顾者自我照顾指导等。采用照顾者积极感受问卷(Positive aspects of caregiving,PAC)进行干预前后评估。结果干预后，干预组积极感受得分明显高于对照组(t=5.811)，差异有统计学意义(P<0.01)。结论社区护士家访服务能够为失智老人及居家照顾者提供社区医疗支持，提高照顾者应对失智症的信心，减轻疾病照护负担，提升照顾者的积极感受。

失智症； 家庭照顾者； 家访服务； 积极感受； 护理

失智症俗称痴呆症，是继脑卒中、心血管病和癌症后造成老年人残疾及失能问题的第四大病因[1]。年龄增长是失智症最重要的患病因素，预期寿命增加、老龄化加重，致失智症的患病率不断增加[2]。我国的失智症患者超过900万[3]，绝大部分失智老人生活在家中，超过80%的照顾者是失智老人的配偶、子女、朋友等无酬劳的非正式照顾者[4]。照顾失智患者是一个长期过程，给照顾者带来身体、情感、经济等方面的负性体验[5]的同时，也给照顾者带来积极感受[6-7]，但调查[8-9]显示，我国失智老人照顾者积极感受水平中等，普遍低于国外发达国家和地区。本研究聚焦失智老人居家照顾者积极感受，对照顾者进行家访服务，在干预3个月后进行积极感受评价，了解家访服务对失智老人居家照顾者积极感受的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用非概率抽样法，抽取2016年4-10月在上海市浦东新区南码头社区失智老人居家照顾者为研究对象，纳入标准：(1)经临床精神科医生确诊或简易精神状态检查量表(MMSE)[10]测试结果为失智的老年患者的家庭成员或主要亲属。(2)作为主要照顾者，照顾时间≥1个月，每周照顾时间≥5 d。(3)年满18周岁，不收取酬劳者。排除标准：(1)照顾者自身患有认知障碍性疾病。(2)拒绝参与本研究者。最终78例失智老人居家照顾者入选本次研究，根据失智症老人居住的居委，随机分为干预组和对照组，每组39例。

干预组基本情况：照顾者男13例，女26例；平均年龄(66.54±12.97)岁；退休29例，在岗10例；平均照顾时间(49.54±31.89)个月。失智老人男14例，女25例；患病时间(4.72±3.78)年；患病程度轻度20例，中度16例，重度3例。对照组基本情况：照顾者男17例，女22例；平均年龄(62.79±10.75)岁；退休28例，在岗11例；平均照顾时间(43.23±25.01)个月。失智老人男14例，女25例；平均患病时间(3.67±2.09)年；患病程度轻度26例，中度10例，重度3例。两组照顾者及失智老人的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干预组 团队组建和干预防范。

1.2.1.1团队组建和成员培训 团队成员包括10名5年以上社区护理经验的主管护师，1名全科医师、1名公共卫生医师和1名二级心理咨询师。干预前请5位失智症护理及老年护理领域专家，根据失智老人特点及上门访视注意事项，对团队成员进行业务培训，主要内容有家庭访视的方法、流程和技巧、失智症疾病知识、照顾者自我照顾及社区资源支持、失智症日常生活照顾实践指导、失智症居家安全注意事项及康复指导等。通过情景模拟、案例分析、小组讨论等多种方式进行，每次4 h，共5次，培训结束后由授课专家对培训成员进行理论及实践操作考核，以达到最佳的实践应用效果。

1.2.1.2人员分配 每名社区护士负责3～4名失智老人居家照顾者，家访服务内容可进行个体化调整，注重理论学习与实际生活的联系，做好记录。研究成员每2周进行一次例会讨论，由研究者对会议进行记录并实时更新照顾者情况，如遇不能解决的照顾问题，及时向团队中的全科医师、公共卫生医师或心理咨询师寻求帮助。

1.2.1.3干预方法 采用入户的方式，一对一上门进行护理指导，每周一次，每次1.5～2 h，共计4次。随后每周一次电话随访，第二个月开始每两周一次电话随访，连续指导直至干预3个月结束，期间可根据照顾者需求情况提供上门指导。具体指导内容包括：

(1)失智症相关知识宣教：发放用以预防失智老人走失的“黄手环”及“失智症照顾者手册”，对失智老人及其照顾者进行疾病状态、自理能力及照顾需求、照顾问题评估并记录。同时结合手册进行失智症常识性的指导，使照顾者对失智症有一定的了解。

(2)失智症日常生活照护、康复护理及安全防范指导：指导照顾者如何照护老人的生活起居及保证安全和促进康复的知识。主要内容为：引导少量多餐、细嚼慢咽且不催促的正确饮食行为；养成定时如厕习惯及如何处理排泄问题(腹泻及便秘)；洗澡、穿衣的从旁协助、鼓励自理原则；建立有规律、有计划的作息制度；异常精神行为问题的识别与应对；跌倒、走失及误食等危险问题的预防为主原则；定向力(时间、空间及人物定向力)及记忆力(怀旧疗法)的简单训练方法等。注意个体化指导，如对不能进行每日刷牙的失智老人，指导照顾者如何用棉棒进行口腔清洁；对于使用轮椅的失智老人，指导照顾者如何正确、安全使用轮椅等。

(3)照顾者自我照顾指导：对照顾者进行心理调适，社区护士可利用倾听、共情、肢体接触等多种方式为照顾者提供心理及情感支持，允许照顾者通过倾诉、抱怨、哭泣等方式进行表达，释放压力；引导照顾者建立有效的家庭支持；介绍本社区医疗资源及日间照护中心、“护老者之家”等政府养老资源的配置情况与使用方法等。社区护士可将收集的相关社区养老服务的宣传资料发给照顾者，让照顾者为失智老人选择最适宜的社区养老服务，使其能有喘息、娱乐、社交的时间。

1.2.2对照组 对照组接受常规社区管理，依照社区精神类疾病护理管理常规进行，照顾者可根据失智老人病情随时根据需要前往社区卫生服务中心等医疗单位就诊。

1.3评价方法 于干预前及干预后3个月，对失智老人居家照顾者进行跟踪问卷调查，采用积极感受问卷(Positive aspects of caregiving,PAC)。该问卷由美国学者Tarlow于2004年研制，是测量失智老人照顾者积极感受的特定量表，包含自我肯定和生活展望两个维度，共9个条目[6]，采用Likert等级评分方法，1～5分代表非常不同意、有些不同意、中立、有些同意及非常同意。得分越高，表示积极感受越好。本次研究积极感受量表的Cronbach’sα值为0.903。

1.4资料收集方法 由经统一培训的社区护士作为调查员进行问卷调查，采用统一指导语，保持客观公平的评价标准，问卷选项须照顾者核对确认，确保问卷的质量。本研究干预前后各发放调查问卷78份，前后各回收78份，回收率100%，有效率100%。

2 结果

两组照顾者干预前及干预后积极感受得分及差值比较 见表1。

表1 两组照顾者干预前及干预后3个月积极感受得分及差值比较 分

3 讨论

3.1社区护士家访服务能够提高失智老人居家照顾者积极感受 本研究发现，通过社区护士的家访服务，失智老人居家照顾者的积极感受问卷总分及各个维度得分均有明显提高，家访服务能够显著提升失智老人居家照顾者的积极感受。研究[11-12]发现，提高照顾者对失智老人的护理技巧及特殊精神行为问题的应对能力，能够有效提高照顾者处置照顾问题的成功率，增加成就感，提高积极体验。本研究中社区护士对照顾者进行的家访服务内容，不仅包括失智症的疾病知识宣教、特殊精神行为问题的照护策略及老年人居家安全防范措施等，同时加入了更新且更为实用的实践性照护方法指导，如失智老人配合程度更高的“手把手”喂食法，能够较快稳定失智老人激动情绪的“老熟人”法等个性化指导。

照顾者在接受家访服务后对失智症更加了解，能够接纳失智老人看似“故意刁难”的行为举止，减轻了疾病照护负担，对失智老人更有耐心，对待照顾任务及生活更积极、更加有信心。与以往研究[13-14]结果相似，在走访调查中发现，失智老人居家照顾者多数存在家庭支持不足、缺少情绪倾诉途径的问题，而社区护士的家访服务，为照顾者提供了有效的不良情绪倾诉途径及心理支持，正确的引导照顾者以积极地态度看待照顾任务，有效提高了照顾者的积极感受。

3.2社区护士家访服务能提高社区医疗资源及养老服务资源的利用 失智症的发生，无论是对患者还是对照顾者来说，都是一个非常重要的公共卫生问题。由于我国长期护理保险制度还处于试点阶段，家庭照顾仍是目前的主要照顾方式。这就给失智症居家照顾者带来了巨大的负担[15]。本次研究在调查中发现，社区失智老人居家照顾者照护知识缺乏，照顾负荷较重。通过接受社区护士一对一、面对面的失智症日常生活照护、康复护理、照顾者自我照顾指导等，提升了照顾者照护技能，提高了照顾者的照护信心，主观性负荷得到减轻。同时在连续家访服务的接触中，照顾者得到充分的情感释放，提高了照顾者生活安全感和心理愉悦程度，由此社区护士获得照顾者的充分信任，照顾者对社区家访服务非常满意。

社区护士经失智症管理培训后其失智症护理管理水平明显提高，照顾者的认可和好评充分调动了她们的积极性，提高了她们参与失智症社区服务的工作热情。研究[16]发现，适度增加社区护士对失智症家庭的访视频率，护士对失智症护理的态度会更积极。本研究干预方案对入户频率采用1次/周的较高频率设置，但对具体入户时间不采取强制规定，社区护士可以利用下班或其他自己最方便的时间段，采用最便捷的方式入户，既给予社区护士适度的弹性空间，又不会干扰社区护士的本职工作而影响社区医疗机构的服务运转，从而提高了社区医疗资源的利用率。另外，现阶段失智症社区支持资源和系统并不完善[17]，居民对社区资源的知晓率和使用率均较低，通过家访服务，社区护士为照顾者提供了一定的社区资源支持，根据照顾者需求，为其联系所在街道的养老机构、日间照护、老人助餐、义工助老等服务，将资源信息实时传递给照顾者，弥补了社区宣传力度不足的缺陷，提高了照顾者对养老服务资源的知晓度和利用率，缓解了照顾者的照护压力。

综上所述，社区护士家访服务能够为失智老人及居家照顾者提供社区医疗支持，提高照顾者应对失智症的信心，减轻疾病照护负担，从而提升了照顾者的积极感受。该模式合理利用了社区卫生人力资源，节约了医疗成本，为社区失智症居家护理服务的实施奠定了基础。但本研究存在实施时间相对较短的局限性，下一步研究方向是如何将家访服务持续进行下去，不断巩固社区护理干预效果，同时对家访服务模式进行进一步推广，以期惠及更多的失智老人及照顾者。

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Studyfortheeffectsofcommunityhomevisitingserviceonthepositiveaspectsofcare-givingamongcommunity-dwellingfamilyofseniledementiapatients

Zang Weiping, Jiang Changying

(NursingDepartmentNanmatouCommunityHealthServiceCenter,PudongNewDistrict,Shanghai200125)

ObjectiveTo study the effects of community home visiting service on the positive feeling of caregiver among family caregivers of senile patients with dementia.Methods78 family caregivers of senile dementia patients in community were randomly divided into two groups, 39 were assigned in the intervention group and 39 were assigned in the control group. The control group was

routine community management, and the intervention group was received by community home visiting service, including the disease knowledge education, care skills for daily life, rehabilitation, home security of dementia patient and the self-care instruction for caregivers lasted three months. Family caregivers’ outcome was measured and evaluated by positive aspects of care-giving (PAC) inventory.ResultsAfter the intervention, the scores of PAC in the intervention group was significantly higher than that of the control group (t=5.811,P<0.01).ConclusionCommunity home visiting service provided the community health support for the dementia patients and their caregivers, enhance the confidence that respond to dementia, reduced the caregiver burden and improved the positive aspects of care-giving among family caregivers of dementia patients.

Dementia; Family caregiver; Community home visiting service; Positive aspects of care-giving;Nursing

上海市浦东新区科技发展基金(编号：PKJ2015-Y58)

臧苇萍(1967-)，女，上海，本科，副主任护师，从事临床护理工作

江长缨，E-mail：15821880632@163.com

R473.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.002

2017-07-01)