集束干预策略对高压氧治疗患者PICC堵管的影响

2017-12-13范桂娣胡雪萍

护士进修杂志 2017年23期

关键词：冲管高压氧输液

范桂娣胡雪萍

(南京医科大学附属无锡第二医院,江苏无锡 214002)

集束干预策略对高压氧治疗患者PICC堵管的影响

范桂娣胡雪萍

(南京医科大学附属无锡第二医院,江苏无锡 214002)

目的探讨集束干预策略在降低高压氧治疗患者PICC堵管率中的作用。方法回顾总结2015年1-12月未开展集束干预策略需行高压氧治疗的患者54例设为对照组，选择2016年1-12月开展集束干预策略需行高压氧治疗的患者52例设为研究组，比较两组PICC堵管发生率。结果未实施集束干预时PICC堵管率为24.07%，实施集束干预后PICC堵管率为3.85%，两者相比差异有统计学意义(P=0.003)。结论集束干预策略能有效减少高压氧治疗患者PICC堵管的发生。

高压氧治疗； PICC堵管；集束干预策略; 重型颅脑外伤；脑血管病；护理

Hyperbaric oxygen therapy; PICC plugging; Bundle intervention strategy； Severe craniocerebral trauma; Craniofacial disease; Nursing

经外周静脉留置中心静脉导管术(Peripherally inserted central catheters ，PICC)是指从周围静脉导入，并将导管尖端置于上腔静脉的方法[1]。重型颅脑创伤和脑血管病等危重患者因住院时间长，需要长期输液，携带PICC 后可以保护静脉血管，减轻患者因反复静脉穿刺的痛苦，减少药物渗漏，有利于提高患者的治疗安全性。导管堵塞是PICC的主要并发症之一，而需高压氧治疗的此类患者因基础疾病严重、并发症出现机率高，其堵管率高于普通患者。有学者报道，经高压氧治疗的输液患者应用PICC的导管堵塞率高达7.4%[2]。这不仅增加了患者的痛苦和经济费用，同时也增加了临床护理工作量和潜在的护理风险。鉴此，笔者针对此类患者堵管原因进行了分析，并制定了针对性的集束干预策略，取得了一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年1月-2016年12月我院收治的重型颅脑外伤和脑血管病需PICC置管及高压氧治疗的106例患者为研究对象，男56例，女50例；年龄21～79岁,平均(61.3±11.8)岁。将患者分成两组：2015年1-12月未开展集束干预策略的54例患者设为对照组，其中男29例，女25例；导管留置时间128～305d，平均(225.7±52.2)d。2016年1-12月实施集束干预策略的52例患者设为研究组，其中男27例、女25例；导管留置时间121～311 d，平均(241.3±52.1)d。两组患者均采用美国巴德三向瓣膜式PICC，规格4F。操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则[3]，采用超声导引结合改良赛丁格穿刺方法。两组患者在性别、年龄、PICC导管种类及疾病种类等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组采用传统的导管维护方法，执行一系列基础的治疗及护理措施，以预防PICC堵管。

1.2.2研究组采用集束干预策略，包括以下9个方面。

1.2.2.1早期护理干预重型颅脑外伤患者因神志不清，躁动不安，对临床治疗不配合，增加了导管扭曲、折弯等机械性堵塞的概率，而脑血管病患者由于病情危重、长期卧床无法活动，严重影响血液循环的流通，血流速度缓慢，增加了血栓形成的机会。根据以上临床特点，采用不同的早期护理干预措施。如：针对重型颅脑外伤患者给予适当保护性约束或制动，做好导管扭曲防范措施。而对脑血管病患者，对其四肢进行被动活动，以增加血液循环，做到三定一规范，即：定时四肢被动活动、定点四肢穴位按摩、定期翻身或拍背和规范PICC操作常规[4]。通过早期护理干预，预防导管堵塞的发生。

1.2.2正确冲管和封管科室全体护士接受PICC相关理论培训和维护技能培训，确保人人掌握。强调采用脉冲方式冲管，使生理盐水在导管内形成有效涡流，有利于把导管内的残留药物冲洗干净。封管肝素液浓度为10U/mL即可，在封管时，将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液，剩0.5～1 mL时，一边推封管液，一边拔针头，强调推液速度大于拔针速度，形成正压，确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。高压氧治疗后，应及时取20 mL生理盐水以手动脉冲方式冲洗导管。

1.2.2.3避免频繁抽回血，若自PICC管采血后，应及时冲管。

1.2.2.4高压氧并发症的预防高压氧治疗期间应避免胸闷、咳嗽、头痛、头晕和呕吐等的发生，以防因胸腔压力增高所致的堵管发生。加强观察，如发现导管内有血液，及时进行冲封管。

1.2.2.5输入血浆、白蛋白、人血丙种球蛋白、甘露醇、TPN 等高粘滞性药物或取血后，及时用生理盐水充分冲管，若使用大静脉营养袋，应每4h冲管一次[5]。

1.2.2.6输注含脂肪乳的肠外营养液时，使用1.2 μm的过滤器过滤，有效去除微生物、沉淀或颗粒。

1.2.2.7因脂肪乳与肝素存在配伍禁忌，输注脂肪乳剂后，不能直接使用肝素稀释液冲管与封管。护士要掌握药物的配伍禁忌，配伍禁忌药物之间适当并充分冲洗导管。输液过程中加强巡视，发现滴注速度减缓或停止及导管外见白色絮状物时，应及时处理[6]。

1.2.2.8及时更换补液防止因输液瓶内液体滴尽、调节器关闭所致的血液返流，加强巡视能有效减少堵管。对持续微泵推注的患者，输液延长管与针筒的连接处用胶布加强固定，确保衔接紧密。

1.2.2.9正确及时溶栓制订溶栓流程，溶栓药物备用，培训考核科室每一名护士掌握溶栓的方法。

1.3效果评价对两组患者PICC堵管的发生情况进行比较。连接输液器前抽回血，用预冲装置(10 mL)脉冲式冲管后连接输液器并开至最大流速。经PICC导管滴注的速度应达到80滴/min以上，如滴速小于50滴/min，提示导管堵塞[7]。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0 软件,计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组不同疾病患者PICC堵管的发生情况比较见表1。

表1 两组不同疾病患者 PICC置管堵管发生率比较

结果示：研究组52例患者中，堵管2例，发生率为3.85%；对照组54例患者中，堵管13例，发生率为24.07。两组堵管发生率差异有统计学意义(χ2=8.922,P=0.003)。

2.2两组患者PICC堵管的影响因素见表2。

表2 两组患者PICC堵管原因次(%)

续表2 两组患者PICC堵管原因次(%)

结果显示：对照组非血栓性堵管(冲封管方法不正确3例、补液更换不及时1例、导管接头松动脱落1例、药物性堵管2例)为7例，发生率为53.85%；研究组实施集束化干预策略后，非血栓性堵管为0，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1集束化干预策略可有效降低PICC堵管率需高压氧及长期输液治疗的患者，行PICC置管具有操作方便、输液安全和静脉留置时间长等优点，但如果没有标准、系统的维护和管理，较易发生堵管及非计划性拔管。本研究显示：集束化干预策略后PICC堵管率由24.07%降为3.85%，堵管率有效降低，未发生非计划性拔管，确保导管在留置期内的有效应用，保护了患者血管通路，减轻患者痛苦，降低了堵管后导管再通费用。

3.2提高导管维护质量，降低护理安全隐患 PICC尖端至上腔静脉路径长、管径狭窄，导管堵塞的发生率高于CVC[8]。堵管除有导管、血管、药物等因素外，部分与护理操作不当有关。PICC是我科2015年新开展的项目，新技术开展前对护士的培训不到位，护士对并发症的认识和重视不够，脉冲式冲管和正压封管方法不规范，导致理论与实际没有很好结合。同时，由于对患者的主动关注度不够，巡视不及时；患者穿刺侧肢体剧烈运动，使用微量泵持续推注的固定方法不合理，输液延长管与注射器的连接处为非螺旋式连接，患者翻身时牵拉输液导管，易导致接头松脱，导管末端回血致堵塞。为此，医院成立静疗小组，由静疗小组负责对科室进行系统的理论和操作培训，修订规范并标准化的PICC维护流程。同时，对PICC置管患者主动巡视，每班加强评估并认真交接，确认接头紧密性，及时处理输液故障。本研究结果显示：集束化干预策略后，未发生因护士操作不规范引起的堵管，规范了PICC维护管理，保障了静脉治疗安全。

3.3规范药品的使用，确保用药安全本研究结果显示：对照组发生药物性堵管2例，分别是使用脂肪乳和白蛋白后未彻底冲管导致堵塞，由于输注配伍禁忌药物和容易形成沉积的药物溶液后可立即发生阻塞，脂肪乳剂易在导管内沉淀引起管腔变狭、阻塞，发生阻塞的几率比其它任何液体都高[5]；而白蛋白为血液制品，黏度高，容易黏附于导管内壁，使用前后不彻底冲管易导致导管堵塞。为降低PICC药物性堵管的发生，必须严格遵循集束干预策略，注意药物的配伍禁忌，有效地冲管及封管，及时观察并有效处理。对滴速减慢或停止且导管外见白色絮状物时，可通过改变pH值来改变沉淀物的溶解能力，达到溶解和清理阻塞导管的目的[9]。

3.4集束干预策略对降低PICC堵管的意义集束干预策略是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[10]。而神经科高压氧治疗的危重患者会有躁动不安和无法活动的特点，前者可使导管折叠扭曲引起PICC导管内血液返流；后者病情危重，长期卧床，血流缓慢，血液高凝，易形成纤维蛋白鞘。同时，高压氧治疗期间患者出现咳嗽、头痛、呕吐症状，导致胸腔压力增高，也可发生堵管。集束干预策略充分评估了PICC堵管发生的内在因素及外在因素，针对PICC管道本身细长的结构特点，对操作方法、药物特性、高压氧治疗患者的临床特征等因素进行综合分析，有预见性、针对性实施护理措施，发现输注不畅时，避免盲目拔管，有效降低了堵管的发生。

综上所述，PICC集束干预策略的制定与实施，是将政策和指南转化成具体的临床实践指导，对高压氧治疗患者PICC导管全方位进行管理，延长了PICC的使用时间，保证输液治疗安全，减轻患者的痛苦，值得临床推广和应用。

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范桂娣(1981-)，女，江苏无锡，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作