创伤性膈疝20例临床分析

张培信　石秀娟

【摘要】 目的 研究总结创伤性膈疝的临床特点、诊断和治疗方案， 为临床减少漏诊、误诊， 改善预后提供可参考依据。方法 对20例创伤性膈疝患者的治疗情况进行分析。结果 20例患者均得到治疗， 其中19例经手术治愈， 术后随访3个月无复发；1例死亡， 合并颅脑损伤、骨折、脊柱损伤， 死因为失血性休克和创伤性休克。结论 创伤性膈疝早期容易误诊或漏诊， 需体格检查联合影像学检查， 早期诊断和手术治疗可以提高患者生存率， 改善预后。

【关键词】 创伤性膈疝；临床诊断；分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.33.084

胸腹部损伤可能会造成膈肌破裂， 腹腔内脏器形成疝进入胸腔， 从而产生创伤性膈疝[1]。创伤性膈疝是受外力、暴力导致， 通常会合并多种脏器损伤， 患者伤势严重， 但是创伤性膈疝没有典型的临床症状， 患者來院早期被其他损伤掩盖， 而造成误诊、漏诊， 不利于快速治疗。所以， 临床早期、快速诊断创伤性膈疝是进行手术治疗、挽救患者生命的关键。选取本院20例创伤性膈疝患者进行创伤性膈疝的临床症状、诊断以及治疗等研究， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年1月～2017年1月本院收治的20例创伤性膈疝患者作为研究对象。其中， 男13例、女7例， 年龄17～65岁， 平均年龄（42.6±7.5）岁， 受伤原因：7例交通事故、3例高空坠落、7例挤压、3例锐器刺伤， 受伤24 h

内来院治疗19例， 受伤24 h后来院治疗1例。确诊时间：受伤后24 h内确诊12例， 1周内确诊6例， 1个月内确诊2例， 膈疝位置：10例左侧、9例右侧、1例双侧， 膈疝内容物有：胃、脾、肝、小肠、大网膜、横结肠， 合并其他部位损伤有：腰椎骨折、四肢骨折、肋骨骨折、大网膜血肿、胃肠穿孔、脾破裂、肝破裂、脊柱损伤等。

1. 2 临床症状 创伤性膈疝主要表现出呼吸系统以及消化系统的临床症状和体征。本研究中， 胸部或腹部疼痛19例， 呼吸困难、胸闷15例， 腹痛、腹肌痉挛、反调痛13例， 腹胀、呕吐10例， 气管偏移、患侧呼吸音减弱15例， 胸腔问及肠鸣音9例， 失血性和（或）创伤性休克17例。3例患者来院时病情危重， 经腹腔穿刺有未凝血液或者胃肠内容物者直接剖腹探查， 17例患者经过影像学检查， 首次确诊9例， 剖胸或剖腹探查确诊8例。

1. 3 治疗方法 12例入院24 h内进行手术治疗， 6例1周内进行手术， 2例受伤后1个月内确诊后手术。有休克症状患者， 执行扩容、抗休克治疗， 气胸患者进行常规放置胸腔闭式引流管， 左胸腔开口手术13例、右胸腔开口手术5例， 腹部手术1例， 另外1例是胸腔手术探查到腹腔脏器损伤， 同时打开腹腔手术。所有手术均执行气管插管联合静脉路径麻醉， 术中止血， 同时处理胸腔、腹腔内损伤脏器， 修补肺组织、胃肠管道、切除碎裂脾脏、修补肝脏、大网膜修补止血， 将胸腔内疝容物还纳进腹腔， 膈肌用粗线、折叠缝合。观察患者治疗情况。

2 结果

所有患者来院后均得到治疗， 其中19例经手术治愈， 术后随访3个月没有复发；1例死亡， 合并颅脑损伤、骨折、脊柱损伤， 死因失血性休克和创伤性休克。

3 讨论

创伤性膈疝是由于暴力外伤造成膈肌破裂， 胸腔内保持负压状态， 使得腹腔内脏器涌入胸腔导致的[2]， 外伤引起的创伤性膈疝会伴发胸腔、腹腔内其他脏器损伤， 伴有开放性或者闭合性胸腔、腹腔外伤。随着交通发展、建筑物越来越高， 交通事故、高空坠落都是引发该疾病的主要外力[3]。本文研究中交通事故伤为7例。有研究指出[4]， 创伤性膈疝发生， 左侧胸腔比例高于右侧， 本文与报道相符。可能是右侧膈肌下方为肝脏， 受到外力后具有一定缓冲作用， 左侧则没有缓冲。临床中少见单纯性创伤性膈疝， 本文中所有病例均伴有其他脏器损伤和骨折。

临床治疗时将创伤性膈疝按照病情进展速度划分为：急性期、潜伏期和梗阻期[5]。创伤性膈疝的急性期会引发血液循环障碍、呼吸功能障碍， 病情与合并其他创伤程度、膈肌破口尺寸、疝内脏器数量有关。有研究[6]认为单侧膈肌功能丧失会造成肺功能下降。创伤性膈疝会造成纵隔移位、静脉回流障碍和肺组织压缩。本文研究对象表现出胸腔痛、腹腔痛、胸闷、呼吸急促、呼吸困难， 临床体征有腹部压痛、反跳痛、腹部肌肉痉挛、肠鸣音减弱甚至消失、气管移位、患侧胸腔呼吸音减弱甚至消失， 膈疝部位胸腔中可传出肠鸣音。临床症状和体征与其他创伤混合后， 不具有典型特征， 容易被伤情掩盖。

创伤性膈疝早期诊断缺乏一定标准， 漏诊误诊率达30%以上， 如果来院后>24 h确诊就认为是延迟诊断[7]。延迟诊断可能会增加或加重并发症， 延长住院治疗时间。所以早期诊断对创伤性膈疝的预后有很大的影响作用。临床对创伤性膈疝误诊漏诊的可能因素有：膈肌是一层膜状肌肉， 膈肌损伤隐秘， 不容易被差觉， 而且创伤性膈疝伴随多种创伤， 有的创伤可能会导致昏迷、休克直接危及生命， 危重症的临床症状会将膈疝掩盖， 容易漏诊。腹部外伤严重时， 开胸、开腹探查容易忽视检查膈肌完整性， 尤其是患者出现休克症状时更容易漏诊。现在医院治疗时主要以专科治疗为主， 思维局限性强， 临床医生对其专业科目外的疾病诊断和治疗水平有限， 不全面仔细检查也会导致漏诊[8-10]。右侧膈肌下方有肝脏， 所以右侧膈肌破裂时， 容易被肝脏遮挡破裂部位， 通过影像学只看到肝脏上移、膈肌位置上升、右下肺挫伤等

病变。

避免创伤性膈疝漏诊、误诊可以通过以下方法。对下胸部和（或）上腹部外力、锐器、钝器等外伤， 尤其是伴有呼吸困难、循环障碍的患者， 需要考虑膈疝；胸部外伤后出现腹部症状或者腹部外伤后出现胸部症状时， 要考虑创伤性膈疝；使用影像学多方位检查， 通常影像学提示胸腔内有气、液平的胃肠图像、致密脏器实体、纵隔移位、单侧膈肌明显上升、膈肌模糊时， 考虑有膈疝发生。危重症患者有时摆放体位不允许能接受影像学检查， 需要仔细查体、听诊肠鸣音， 检查两侧膈肌是否完整。创伤性膈疝如果确诊必须立即进行手术修补。

综上所述， 临床中遇到外伤严重的患者需加强早期探查、诊断技术， 尽快确诊。对创伤性膈疝经临床早期确诊后， 及时进行手术治疗， 可以有效治愈， 利于患者预后。

参考文献

[1] 王贤波， 杨州舟， 冯昊， 等. 闭合性创伤性膈肌破裂的临床特点和诊治方法探讨. 中国医药导刊， 2017， 19（2）：336-337.

[2] 梁书增， 程辉， 张雪梅. 创伤性膈肌破裂的早期诊断和外科治疗. 中华全科医学， 2016， 14（3）：394-396.

[3] 张天喜， 王树洪， 程云， 等. 创伤性膈疝 52 例诊治分析. 中外医疗， 2016， 35（22）：59-60.

[4] 齐书山， 田锋. 创伤性膈疝的早期诊断及误诊原因分析. 中国医刊， 2015， 50（8）：57-60.

[5] 黄永祥， 吕荣伟. 创伤性膈疝早期诊断与治疗. 浙江创伤外科， 2015， 20（3）：515-516.

[6] 高有义. 创伤性膈疝的诊断和治疗. 临床合理用药杂志， 2011， 4（5）：72-73.

[7] 郑森中. 创伤性膈疝的诊断及治疗. 内蒙古中医药， 2014， 33（2）：99.

[8] 庄成全. 创伤性膈疝的临床诊断与治疗分析. 现代诊断与治疗， 2013， 24（4）：838-839.

[9] 刘冬， 胡正群， 张淼， 等. 胸腔镜手术对多发肋骨骨折并发创伤性膈疝、肺撕裂伤患者呼吸功能的影响及近期疗效分析. 中国医学前沿杂志（电子版）， 2016， 8（11）：28-32.

[10] 朱文煜， 王颜， 舒刚， 等. 多发肋骨骨折并发创伤性膈疝患者的微创手术效果研究. 中国内镜杂志， 2016， 22（8）：74-78.

[收稿日期：2017-06-28]endprint