全膝关节置换术后超声引导下股神经周围留置双导管连续阻滞的镇痛效果观察

郭蕾，孙传玉，张霞

(山东省千佛山医院，济南2510012)

全膝关节置换术后超声引导下股神经周围留置双导管连续阻滞的镇痛效果观察

郭蕾，孙传玉，张霞

(山东省千佛山医院，济南2510012)

目的观察全膝关节置换术(TKA)患者术后采用超声引导下股神经周围留置双导管连续阻滞的镇痛效果及不良反应。方法选取拟行TKA患者60例，采用随机数字表法分为自控静脉镇痛(PCIA)组、连续股神经阻滞镇痛(CFNB)-1组、CFNB-2组各20例，分别于TKA术后采用PCIA镇痛模式、超声引导下在股神经前或后留置单根导管行CFNB镇痛模式、超声引导下在股神经前和后留置双导管行CFNB镇痛模式。运用视觉模拟评分(VAS)分别观察术后12、24、36、48 h静息和运动时患者的疼痛情况，记录加用镇痛剂的次数、不良反应的发生情况。结果术后12 h内，CFNB-1组、CFNB-2组静息VAS低于PCIA组(P均<0.05)，术后12、24、36 h时CFNB-2组静息VAS低于PCIA组、CFNB-1组(P均<0.05)；术后48 h时，CFNB-2组运动VAS低于PCIA组和CFNB-1组。PCIA组术后需用镇痛剂的次数多于CFNB-1组、CFNB-2组。PCIA组术后恶心呕吐的患者多于CFNB-1组和CFNB-2组。结论超声引导下股神经前后留置双导管连续阻滞用于TKA术后镇痛，操作简便，镇痛效果确切，不良反应发生率低，患者总体满意度高。

膝关节置换；股神经阻滞；术后镇痛

人工全膝关节置换术(TKA)是治疗终末期膝关节疾病的有效方法[1]。TKA术后需要进行功能锻炼，以防止关节粘连和功能受限，导致患者同时存在静息痛和运动痛。剧烈的运动痛会妨碍患者术后功能锻炼，延长关节功能的恢复时间。研究表明，有效的围术期镇痛可增加患者满意度，改善术后功能，缩短住院时间[2]。目前临床常用的镇痛方法包括患者自控静脉镇痛(PCIA)、患者自控硬膜外镇痛(PCEA)、连续股神经阻滞镇痛(CFNB)以及多种方法联合使用的多模式镇痛[2]。超声引导下CFNB用于TKA术后镇痛效果满意[3]，并且避免了大量应用阿片类镇痛药导致的不良反应，同时CFNB使股四头肌处于放松状态，在被动功能锻炼时股四头肌的阻力较小，操作者感到膝关节活动度较好。然而，CFNB的镇痛效果与传统的镇痛方法相比尚不确定。本研究通过比较PCIA、股神经周围留置单导管连续阻滞、股神经周围留置双导管连续阻滞的镇痛效果及不良反应，探讨安全和有效的TKA术后镇痛方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年12月～2016年3月在我院行单侧TKA患者60例，男32例、女28例，年龄60～80(72.2±6.13)岁，体质量指数25～35(29.9±3.21)kg/m2。采用随机数字表法将患者分为PCIA组、CFNB-1组、CFNB-2组各20例。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄60～80岁。排除标准：严重心血管疾病史；腰硬联合麻醉禁忌证；注射药物过敏反应史；超声引导穿刺失败；中枢神经系统疾病史；阻滞部位感染和阻滞侧严重神经损害；肝、肾功能不全；精神疾病病史。三组性别、年龄、体质量指数具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 麻醉与镇痛方法 患者入室后建立静脉通路，常规监测袖带无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度等基础生命体征。均采用腰硬联合麻醉，穿刺点选择L3～L4或L2～L3，0.5%罗哌卡因3 mL匀速注入蛛网膜下腔，控制麻醉平面于T10～S5。术中按晶体液∶胶体液为2∶1输注乳酸林格液和羟乙基淀粉溶液。手术由同一组高年资医师完成，均取髌旁内侧入路，全程使用止血带。PCIA组于手术结束前30 min静注舒芬太尼10 μg作为负荷剂量，通过静脉留置针连接镇痛泵。泵内药物：舒芬太尼3 μg/kg、盐酸昂丹司琼16 mg加生理盐水至100 mL，背景流量2 mL/h，患者自控剂量0.5 mL/次，间隔15 min。CFNB-1组术毕在超声引导下行股神经周围穿刺留置单导管，在股神经前后注射0.75%罗哌卡因10 mL作为负荷量，连接镇痛泵。CFNB-2组术毕在超声引导下行股神经穿刺留置双导管，在股神经前后注射0.75%罗哌卡因10 mL作为负荷量，连接镇痛泵。两组泵内药物均为0.75%罗哌卡因40 mL加生理盐水至100 mL，背景流量2 mL/h；患者自控剂量0.5 mL/次，间隔15 min。对镇痛不足的患者，由医生根据患者疼痛情况，肌注哌替啶50 mg进行补救镇痛，维持视觉模拟评分(VAS)≤5分。手术结束后，CFNB组患者取平卧位，暴露术侧腹股沟，消毒皮肤，铺无菌洞巾；术者戴无菌手套，持高频线阵探头(用无菌手套包裹)在腹股沟韧带处探查股神经。先确认股动脉，之后在股动脉外侧显露股神经；改变探头，优化股神经成像，选择股神经成像清晰且便于穿刺的位置；采取平面内穿刺法，用套管针针芯在股神经前后浸润0.75%罗哌卡因10 mL，之后在股神经前后置入套管(CFNB-1组只在股神经前或后置管，CFNB-2组在股神经前后分别置管)，妥善固定后连接镇痛泵。

1.3 镇痛效果观察方法 于术后12、24、36、48 h分别采用VAS进行静息和运动时疼痛评分，0分为无痛，l～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。记录追加哌替啶的剂量及次数、不良反应(恶心、呕吐、术后肌无力等)的发生情况。

2 结果

2.1 三组术后VAS比较 术后12 h内，CFNB-1组、CFNB-2组静息VAS低于PCIA组(P均<0.05)，术后12、24、36 h时CFNB-2组静息VAS低于PCIA组、CFNB-1组(P均<0.05)；术后48 h时，CFNB-2组运动VAS低于PCIA组和CFNB-1组(P均<0.05)。三组术后静息、运动VAS比较见表1、2。

表1 三组术后不同时间静息VAS比较(分

注：与PCIA组比较，#P<0.05；与CFNB-2组比较，*P<0.05。

表2 三组术后不同时间运动VAS比较(分

注：与PCIA组比较，#P<0.05；与CFNB-2组比较，*P<0.05。

2.2 三组术后辅助镇痛药物用药情况比较 PCIA组术后追加哌替啶9次，总计125 mg；CFNB-1组术后追加哌替啶3次，总计75 mg；CFNB-2组术后追加哌替啶2次，总计50 mg，三组间比较，CFNB-1、2组使用哌替啶次数与剂量均较PCIA组减少(P均<0.05)。

2.3 三组不良反应发生情况比较 PCIA组发生恶心伴呕吐6例，恶心未呕吐8例；CFNB-1组发生恶心3例；CFNB-2组发生恶心1例，发生股四头肌无力1例。

3 讨论

膝关节由多条神经支配，包括股神经、坐骨神经、闭孔神经、隐神经及股外侧皮神经。因此，理论上仅采用单纯的连续股神经阻滞不能为全膝关节置换术提供完善的术后镇痛。既往TKA最常用的术后镇痛方式是硬膜外镇痛，该镇痛方法可以减少术后出血和血栓相关性并发症。但接受硬膜外镇痛的患者经常发生低血压、尿潴留和皮肤瘙痒等并发症，同时与静脉镇痛相比呼吸抑制和恶心、呕吐的发生率没有显著差别。最重要的是术后抗凝治疗和老年患者脊柱的退行性变使硬膜外镇痛方法增加了严重中枢神经并发症的风险[4]。因此，探讨安全、有效的TKA术后镇痛方式具有重要意义。

研究表明，单纯的静脉自控镇痛对静息痛有较好的镇痛效果，但对运动痛效果较差，并且由于阿片类镇痛剂的不良反应，常有恶心呕吐发生，导致患者舒适感较差，满意度较低，且有呼吸抑制的潜在风险。由于疼痛产生机制的复杂性，性别、年龄、生活状况甚至情感经历等都影响患者的疼痛感受，肝肾功能、体质量指数等也影响舒芬太尼的代谢，因此单纯按体质量计算的阿片类麻醉镇痛药剂量无法取得每例患者都满意的镇痛效果。外周神经阻滞技术近年来发展迅猛[5]，超声引导下外周神经阻滞定位准确、可控性强，不良反应少，可以减少静脉应用镇痛药物的剂量。近年来，CFNB已被广泛用于TKA术后镇痛，其镇痛效果优于PCIA，且并发症发生率低于PCIA[6，7]。研究表明，单纯的股神经连续阻滞在超声引导下准确定位股神经前或后侧并留置导管持续泵入麻醉药，对静息痛和运动痛都有较好的镇痛效果[8～11]。本研究将0.75%罗哌卡因局部用于患者的股神经周围并留置导管，术毕12 h内的静息痛明显优于PCIA的术后镇痛效果；麻醉后12 h内是术后恶心呕吐的高发时间段内，而CFNB-1组与CFNB-2组的不良反应发生率低，患者满意度高；在恢复期12～48 h内伴随着患者对疼痛的适应性增加，CFNB-2的镇痛效果优于CFNB-1，CFNB-2组于术后24、36 h时VAS低于其余两组。

术后运动痛的减轻有利于康复训练的早期进行[12，13]。本研究结果显示，三种镇痛方式下，CFNB-2能够明显减轻术后48 h内的运动痛，不良反应轻微，应用镇痛药物剂量及次数减少，患者满意度高。股神经前后分别留置导管进行连续阻滞，与CFNB-1和PCIA相比较，都能提供更好的静息痛和运动痛的镇痛作用。其原因可能有：与单管相比，增加了导管位置的准确性；局麻药物更均匀地分布于神经周围，减少了血液和淋巴的吸收。

超声引导下CFNB效果确切[14]，不良反应少，但也存在效果欠佳的情况，其原因可能与下列因素有关：股神经变异较大，置管时位置不准确；患者在功能锻炼时导管位置移位；药物浓度不合适，0.75%罗哌卡因可能导致股四头肌肌无力的发生；镇痛泵背景流量少，血液或淋巴吸收过多。另外为减轻运动痛，在功能锻炼之前还可以通过导管注射适当剂量的局麻药。与静脉镇痛相比，CFNB虽然镇痛效果优越，但也存在股四头肌无力的问题，患者可能因此跌倒，影响功能恢复效果。

综上所述，超声引导的CFNB用于TKA术后康复期镇痛，可有效控制疼痛、促进康复训练和功能恢复、不良反应发生率低，值得临床推广应用。

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2017-07-23)