晚期肿瘤患者开展舒缓疗护的经验和体会

顾亚琴

【摘要】 目的 探讨对晚期肿瘤患者开展舒缓疗护的效果和意义。方法 对55例晚期肿瘤患者开展舒缓疗护， 并进行生存期评估和舒缓疗护效果评估， 对入院前后的症状评分进行比较。结果 入院后， 疼痛、失眠、纳差、恶心、腹胀、胸闷、抑郁、便秘、发热、浮肿评分分别为（2.36±1.18）、（3.54±1.93）、（4.27±1.94）、（1.57±1.81）、（2.20±2.00）、（3.43±2.56）、（3.82±2.64）、（2.34±1.85）、（2.73±1.65）、（2.41±1.63）分，

明显低于入院前的（6.27±2.02）、（6.82±1.99）、（6.73±2.23）、（4.07±2.99）、（3.75±3.07）、（5.07±3.50）、（5.52±3.60）、（5.41±3.10）、（5.00±2.18）、（4.30±2.36）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。55例患者中， 52例在院死亡， 3例出院；其中1例出院后15 d在家死亡， 2例2个月后在三甲医院死亡。52例在院死亡的患者均平稳地度过临终期。患者及家属对舒缓疗护工作的满意度为98.2%。结论 对晚期肿瘤患者开展舒缓疗护， 能够减轻患者临床不适症状， 提高患者的生命质量及患者和家属的满意度。

【关键词】 晚期肿瘤；舒缓疗护；生存期评估；生命质量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.076

Experience of palliative care for patients with advanced cancer GU Ya-qin. Shanghai Pudong New Area Tangqiao Community Health Service Center， Shanghai 200127， China

【Abstract】 Objective To discuss the effect and signifiance of palliative care for patients with advanced cancer. Methods A total of 55 patients with advanced cancer were treated with palliative care， and their survival period and the effect of palliative care were evaluated. The symptom scores before and after admission were compared. Results After admission， patients had pain， insomnia， anorexia， nausea， abdominal distension， chest tightness， depression， constipation， fever， edema score respectively as （2.36±1.18）， （3.54±1.93）， （4.27±1.94）， （1.57±1.81）， （2.20±2.00）， （3.43±2.56）， （3.82±2.64）， （2.34±1.85）， （2.73±1.65） and （2.41±1.63） points， which were obviously lower than （6.27±2.02）， （6.82±1.99）， （6.73±2.23）， （4.07±2.99）， （3.75±3.07）， （5.07±3.50）， （5.52±3.60）， （5.41±3.10）， （5.00±2.18）， （4.30±2.36） points before admission， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Of the 55 patients， 52 died in the hospital and 3 were discharged； 1 of them died of 15 d at home after discharge， and 2 died in the third grade hospital 2 months later. 52 patients who died in the hospital passed the dying period smoothly. The satisfaction degree of patients and their family members to palliative care was 98.2%. Conclusion Palliative care for patients with advanced cancer can reduce the clinical symptoms， improve their quality of life， and the satisfaction of patients and their families.

【Key words】 Advanced cancer； Palliative care； Survival assessment； Quality of life

在慢性病死因中， 腫瘤在中国是仅次于心血管病的第二位死因[1]。2012年中国癌症发病人数为306.5万， 约占全球发病的1/5；癌症死亡人数为220.5万， 约占全球癌症死亡人数的1/4[2]。2012年1月上海市十三届人大五次会议《政府工作报告》明确地把开展社区临终关怀服务作为政府工作目标和任务。2013上海市癌情报告每100个上海人中有1.79人是癌症患者[3]。2014年1月上海市人民政府再次把“新增1000张临终关怀病床列为2014年政府实事。本中心2015年新增舒缓疗护病区， 共设舒缓疗护病床6张， 自2015年4月开始收治肿瘤晚期患者， 开展舒缓疗护， 现将开展舒缓疗护的具体方法和效果总结报告如下。endprint

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年4月～2017年4月本中心收治的晚期肿瘤患者55例为研究对象， 其中男27例， 女28例， 年龄40～94岁， 平均年龄（69.31±11.24）岁；肺癌14例， 直肠（或结肠）癌8例， 胰腺癌7例， 胃癌6例， 肝癌3例， 乳腺癌3例， 肾癌3例， 脑肿瘤2例， 食管癌2例， 胆管癌2例， 淋巴癌1例， 白血病1例， 鼻咽癌1例， 卵巢癌1例， 阴茎癌1例。

1. 2 方法

1. 2. 1 制定方案 患者入院后， 床位医生和主管护士根据患者症状评估和生存期评估结果， 与患者家属沟通协商， 确定患者和家属均能接受的最佳疗护方案， 并签署各类知情同意书与告知书。

1. 2. 2 实施舒缓疗护 ①提供舒适的疗护环境。本中心舒缓疗护病区的病房宽敞明亮、清洁安静、色调舒适， 室内摆放有鲜花、绿植和工艺品， 房间配有彩电、冰箱， 给患者提供一个如家庭般温馨舒适的环境， 同时还配有谈心室、家属休息室、沐浴室和关怀室， 给患者和家属提供身体和心理放松的场所， 提高患者的生活质量。②人文的基础护理和生活护理。基础护理包括氧气管护理、导尿管护理、压疮护理和皮肤护理；生活护理包括梳发、面部清洁、手足护理、洗发、沐浴及大小便护理等， 癌症晚期患者大都敏感、脆弱， 在给患者做基础护理和生活护理时要先与患者和家属沟通， 在得到允许后， 注意保护患者隐私， 让患者在舒适的体位上有舒适的体验， 维护患者的自尊， 提高患者的自信[4]。③科学的症状护理和给药途径。症状护理包括疼痛、发热、吸痰及呕吐护理；给药护理包括静脉输液、皮下注射、皮内注射、肌内注射、口服给药、肛塞给药和贴剂给药， 为患者提供科学的症状护理和给药途径， 可以避免患者遭受再次损伤或创伤的痛苦。60%～85%的癌症患者终末期都有疼痛[5]， 疼痛本身常常会诱发食欲不振、恶心呕吐、虚弱乏力和睡眠障碍等症状， 医护人员要仔细观察患者的表情， 根据数字疼痛分级法（NRS）判断患者疼痛的程度， 依据WHO癌症三阶梯止痛治疗原则， 给患者实施方便、有效的镇痛治疗， 同时配合安慰治疗、音乐疗法， 以分散注意力， 让患者放松， 减轻疼痛带来的不适， 增加食欲， 提高患者睡眠质量[6]。④贴心的心理疏导和哀伤辅导。患者心理疏导包括入院时、每日常规、出现负面情绪时和临终前；家属心理疏导包括入院时、出现负面情绪时和患者临终前；在患者去世后对家属提供哀伤辅导， 包括电话随访、家访等。临终患者最为迫切的需求为心理护理[7]。癌症患者心理变化一般经历5个阶段， 包括否认阶段、愤怒阶段、协议阶段、抑郁阶段和接受阶段， 医护人员要根据不同的阶段分别给予心理疏导， 鼓励患者多表达内心的情感[8]。临终患者都有不同程度的焦虑、恐惧、悲伤及痛苦等情绪， 医护人员要主动关心患者， 了解患者的心理需求并尽量满足。在平时查房多握患者的手， 以增强患者的安全感， 增加患者对医护人员的信任感。适时对患者进行死亡教育， 让患者正确对待死亡。对于不知情的患者， 医护人员要言语谨慎， 尽量避免告诉患者实情， 以避免给患者带来精神负担。患者家属的态度是影响患者疗护预后的一个重要因素。家属参与了患者诊疗的全部过程， 同样会产生痛苦、焦虑、烦躁和抑郁等情绪， 同时沉重的经济负担也让家属身心疲惫， 医护人员主动关心、体贴家属， 了解家属的心理需求， 尽量给家属提供帮助， 减轻家属的痛苦。在患者去世后， 医护人员主动安慰家属， 减轻其孤独无助感， 稳定情绪， 提供哀伤辅导， 使家属过上正常的生活。

1. 3 观察指标及评定标准 依据上海市临终患者病情（生存期）评估单（KPS）评分[9] 进行评估， 得分<50分， 患者生存期为1个月之内（得分<25分， 生存期为分值除以3；得分26～35分， 生存期为分值除以2.5；得分36～59分， 生存期为分值除以2）。观察患者入院前后的临床症状。疼痛程度评分依据NRS评分标准评定， 0分为无痛， 10分为剧痛（不能忍受的疼痛）。其余临床症状评分以疼痛评分类推， 0分为无症状， 10分为最严重（或不能忍受）的症状[10]。采用本院自制问卷调查患者及家属满意度， 分为满意和不满意。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 临床症状评分 入院后， 疼痛、失眠、纳差、恶心、腹胀、胸闷、抑郁、便秘、发热、浮肿评分分别为（2.36±1.18）、（3.54±1.93）、（4.27±1.94）、（1.57±1.81）、（2.20±2.00）、（3.43±2.56）、（3.82±2.64）、（2.34±1.85）、（2.73±1.65）、（2.41±1.63）分， 明显低于入院前的（6.27±2.02）、（6.82±1.99）、（6.73±2.23）、（4.07±2.99）、（3.75±3.07）、（5.07±3.50）、（5.52±3.60）、（5.41±3.10）、（5.00±2.18）、（4.30±2.36）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 舒缓疗护效果及满意度 55例患者中， 52例在院死亡， 3例出院；其中1例出院后15 d在家死亡， 2例2个月后在三甲医院死亡。52例在院死亡的患者均平稳地度过临终期。患者及家属对舒缓疗护工作的满意度为98.2%（54/55）。

3 讨论

随着社会经济的快速发展， 环境污染的加剧， 生活方式和饮食结构的变化以及人口的老龄化， 肿瘤的发病率逐年上升， 而隨着医学的发展和人类文明的进步， 人们对死亡的认识和要求也在提高， 人们不仅希望能够活得健康幸福， 更希望可以舒适安宁地、有尊严地度过人生最后旅程。而舒缓疗护重视患者的尊严， 提供缓和医疗， 减轻症状、控制疼痛， 改善患者最后的生命质量 [5]， 正符合社会的需求。现阶段舒缓疗护的需求日益增长， 医疗机构资源对应的需求缺口却很大。中国生命关怀协会的数据显示， 我国对晚期癌症患者临终关怀服务覆盖率约为10%， 而发达国家和地区均在80%以上。2012年上海市建设18个试点180张舒缓疗护床位， 各区县投入2000余万元进行病区改建。2014年全市共有76家项目试点单位为临终患者提供居家和机构相结合的舒缓疗护服务， 初步构建了具有上海特色的舒缓疗护服务体系网络， 形成一支社区舒缓疗护服务队伍。endprint

本中心从2015年4月开始开展舒缓疗护工作， 目前接受过正规岗位培训的医护人员各3名， 舒缓疗护团队由全科医生、专职舒缓护士、心理咨询师、药剂师、理疗师、志愿者组成， 舒缓疗护刚刚起步， 边工作边积累经验， 从一开始每周只收治1例癌症患者， 到后其每天收治2例癌症患者直至病房收满；从刚开始被患者和家属牵着鼻子走， 疲于应付烦躁的患者和家属， 到后来患者和家属主动积极协商配合舒缓疗护。

本研究发现， 舒缓疗护可以缓解控制癌症晚期患者临终前症状、提高患者舒适度、给患者和家属提供社会心理支持， 提高临终患者生命质量。从医院层面上讲， 可以避免过度医疗， 缩短住院床日， 减少医疗支出， 节省医疗资源。虽然取得了一定的成效， 但舒緩疗护工作还是受到条件限制， 如群众对舒缓疗护的认识还存在误区， 认为舒缓疗护就是放弃治疗， 是不人道的做法， 或者有的患者住进舒缓疗护病房的目的就是为了延长生命， 这些都需要政府干预， 引导媒体正确宣传舒缓疗护， 让舒缓疗护深入民心， 得到社会各界的支持， 使更多的人参与到舒缓疗护团队中。舒缓疗护团队还缺乏营养师、康复师、法律顾问和宗教工作者， 不能为临终患者提供科学的营养支持， 不能为特殊人群提供宗教服务， 中医舒缓疗护经验也很缺乏。舒缓疗护知识积累和技能储备还不足， 舒缓疗护工作人员心理承受的压力很大， 希望政府多提供培训机会， 提高从业人员的素质， 增加专项运行经费和补贴， 制定政策， 缓解医护人员的工作压力， 以更有利于推广舒缓疗护的发展。

参考文献

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[7] 陈涛， 陈越. 晚期肿瘤患者及家属对家庭医生制舒缓疗护的满意度现况评价. 职业与健康， 2015， 31（12）：1644-1646.

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[收稿日期：2017-09-05]endprint