重组脑钠肽治疗顽固性心力衰竭的疗效及对血流动力学、心功能的影响

张健瑜 许兆延 梁 茜 梁日明 蔡炜标 岑锦明

(佛山市第一人民医院心内科，广东 佛山 528000)

重组脑钠肽治疗顽固性心力衰竭的疗效及对血流动力学、心功能的影响

张健瑜 许兆延 梁 茜 梁日明 蔡炜标 岑锦明

(佛山市第一人民医院心内科，广东 佛山 528000)

目的探讨重组脑钠肽(rhBNP)治疗顽固性心力衰竭的疗效及对血流动力学、心功能的影响。方法顽固性心力衰竭患者56例，回顾性分析其治疗方法及实验室检查结果，分为接受常规治疗的对照组29例、接受常规治疗+rhBNP治疗的观察组27例。评估两组治疗效果；采用Swan-Ganz漂浮导管测定血流动力学参数水平；应用彩色多普勒超声仪测定心功能参数水平。结果治疗前，两组血流动力学参数、心功能参数水平差异无统计学意义(Pgt;0.05)。治疗1 w后，观察组治疗总有效率高于对照组(Plt;0.05)；观察组血流动力学指标中心静脉压(CVP)、右房压(RAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)水平低于对照组(Plt;0.05)；观察组心功能参数左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张压末期内径(LVEDD)水平低于对照组，左室射血分数(LVEF)水平高于对照组(Plt;0.05)。结论rhBNP可改善顽固性心力衰竭患者心功能、优化血流动力学状态。

顽固性心力衰竭；重组脑钠肽；血流动力学；心功能

顽固性心力衰竭是各种心脏疾病的终末状态，预后不佳，需采取积极的心肌保护策略以优化治疗结局〔1〕。强心、利尿、调节血压是心力衰竭治疗的常规手段，但是单纯采取以上治疗手段在优化心功能方面的作用有限，需加入其他针对性药物提高疗效〔2〕。重组脑钠肽(rhBNP)是脑钠素(BNP)的人工合成制剂，可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，已经在较多报道中证实可优化心力衰竭合并肾功能不全患者的整体状态，但是其在顽固性心力衰竭患者中的应用效果研究目前并不多〔3〕。本研究旨在探讨rhBNP治疗顽固性心力衰竭患者的疗效及对血流动力学、心功能的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 纳入2011年5月至2016年6月佛山市第一人民医院收治的顽固性心力衰竭患者56例，患者或家属知情同意。回顾性分析其治疗方法及实验室检查结果，分为接受常规治疗的对照组29例，接受常规治疗+rhBNP治疗的观察组27例。对照组男15例，女14例，年龄57～78〔平均(69.83±9.15)〕岁，病程1～8年，平均(4.38±0.79)年；观察组男14例，女13例，年龄54～79〔平均(69.76±9.08)〕岁，病程1～9年，平均(4.27±0.76)年。两组性别、年龄、心力衰竭病程差异无统计学意义(Pgt;0.05)。入选标准：(1)超声心动图确诊心力衰竭；(2)既往规律内科治疗无效或效果不佳。排除标准：(1)合并肥厚性心肌病、病毒性心肌炎、先天性心脏病、二尖瓣狭窄；(2)伴全身感染性疾病；(3)伴严重肝肾功能不全；(4)伴恶性肿瘤性疾病。

1.2治疗方法 对照组接受临床心力衰竭患者常规治疗，包括呋塞米及螺内酯利尿、洋地黄强心、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等。观察组在常规治疗基础上，加入rhBNP治疗：rhBNP(成都诺迪康生物制药有限公司)开始用负荷剂量1.5 μg/kg静脉滴注，后续维持剂量0.01 μg·kg-1·min-1静脉泵注，持续治疗1 w。

1.3治疗效果 治疗1 w后，根据纽约心脏病协会(NYHA)分级方法评估两组心功能优化情况，以此明确临床治疗效果：显效(心功能Ⅰ级或提高2级)、有效(心功能提高1级)、无效(心功能分级无变化)、恶化(心功能下降≥1级)。总有效率=(显效+有效)/总人数×100%。

1.4血流动力学参数 入院后即给两组放置Swan-Ganz漂浮导管、监测血流动力学，治疗前、治疗1 w后，记录两组中心静脉压(CVP)、右房压(RAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)。

1.5心功能参数 治疗前、治疗1 w后，应用彩色多普勒超声仪测定心功能参数，包括左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)。

1.6统计学方法 应用SPSS15.0软件进行t检验、非参数秩和检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较 两组治疗显效、有效、无效、恶化比例差异有统计学意义(Plt;0.05)，观察组治疗总有效率显著高于对照组(Plt;0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较〔n(%)〕

2.2两组血流动力学比较 治疗前，两组血流动力学指标CVP、RAP、PCWP水平差异无统计学意义(Pgt;0.05)；治疗后，两组均显著低于治疗前，且观察组显著低于对照组(Plt;0.05)。见表2。

2.3两组心功能参数比较 治疗前，两组心功能参数LVESD、LVEDD、LVEF水平差异无统计学意义(Pgt;0.05)；治疗后，两组LVESD、LVEDD水平显著低于治疗前，且观察组显著低于对照组，LVEF水平显著高于治疗前，且观察组显著高于对照组(Plt;0.05)。见表3。

表2 两组治疗前后血流动力学参数水平比较

与治疗前比较：1)Plt;0.05，下表同

表3 两组治疗前后心功能参数水平比较

3 讨 论

常规心力衰竭多采取强心、利尿、控制水钠摄入等措施进行治疗，但其在顽固性心力衰竭患者中的应用效果有限。较多研究证实，顽固性心力衰竭患者体内存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内皮素系统激活，进一步增加患者心脏前后负荷，故干预上述激素系统是疾病治疗的新靶点〔4〕。BNP属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统天然拮抗剂，同时可抑制交感神经递质释放、抑制缩血管活性肽功能，具有松弛动脉、利钠等功能，研究表明心力衰竭患者存在BNP表达减少，是疾病发生发展的重要原因之一〔5〕。rhBNP是BNP人工合成制剂，外源性给予rhBNP已经被证实是改善患者心功能的可靠手段。

NYHA分级是心力衰竭患者心功能状态的最常见分级方法，可以判断心力衰竭患者病情、评估临床治疗效果〔6〕。本研究证实在常规治疗基础上加入rhBNP可以从整体上提升患者心功能。顽固性心力衰竭患者存在显著血流动力学异常，主要表现为心肌泵血功能减弱、心脏内血液淤积〔7〕。CVP是上下腔静脉进入右心房的压力，受心功能、循环血容量、血管张力影响，在其他因素不变的情况下CVP水平准确反映右心房泵血功能。RAP反映右心房血容量，与CVP水平一致，共同反映右心功能。PCWP是最重要的血流动力学指标之一，其水平反映左室充盈压，当左室泵血能力下降、左心力衰竭或肺水肿时，均可出现PCWP水平上升〔8〕。本研究证实rhBNP加入治疗后可显著优化左右心功能，是顽固性心力衰竭患者心功能整体提升的根本原因。

rhBNP可以防止过量水钠潴留、维护心功能，同时抑制肾素、血管紧张素等血管活性物质过量表达所致的心脏后负荷增加，减少心肌泵血做功〔9〕。顽固性心力衰竭患者随着心肌泵血功能恶化，逐步出现心室重构，具体表现如下：(1)心脏前负荷过重，舒张末期充盈压增加、心肌纤维被动拉长；(2)交感神经兴奋性增强，RAAS过度激活，游离状态的心肌肌钙蛋白(cTn)Ⅰ大量释放进入循环血，导致血清cTnⅠ含量上升；(3)左室肥厚、心肌灌注减少，心室球形改变〔10〕。超声心动图是反映心功能的金标准，本研究证实rhBNP治疗可增强左室泵血功能、减少心动周期内血液在心室中的淤积，是心力衰竭症状改善的核心机制。

1付传娣，阮海燕.硝普钠与多巴胺和呋塞米合用治疗顽固性心衰疗效观察〔J〕.中国实用内科杂志，2015；35(5)：81-4.

2Adlbrecht C，Hülsmann M，Wurm R，etal.Outcome of conservative management vs.assist device implantation in patients with advanced refractory heart failure〔J〕.Eur J Clin Invest，2016；46(1)：34-41.

3Schwarte LA，Schwartges I，Scheeren TW，etal.The differential effects of recombinant brain natriuretic peptide，nitroglycerine and dihydralazine on systemic oxygen delivery and gastric mucosal microvascular oxygenation in dogs〔J〕.Anaesthesia，2012；67(5)：501-7.

4Nakamura M，Sunagawa O，Hokama R，etal.A Case of refractory heart failure in becker muscular dystrophy improved with corticosteroid therapy〔J〕.Int Heart J，2016；57(5)：640-4.

5Zhang S，Wang Z.Effect of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) versus nitroglycerin in patients with heart failure：A systematic review and meta-analysis〔J〕.Medicine (Baltimore)，2016；95(44)：e4757.

6袁清茹，刘莉娟，王晋华，等.慢性心力衰竭患者血清心肌肌钙蛋白与心脏结构功能的关系及对预后的影响〔J〕.中国老年学杂志，2016；36(14)：3421-4.

7Adamo M，Barbanti M，Curello S，etal.Effectiveness of mitra clip therapy in patients with refractory heart failure〔J〕.J IntervCardiol，2015；28(1)：61-8.

8Yokokawa T，Nakazato K，Kanno Y，etal.Pulmonary hypertension and refractory heart failure in a patient with Crow-Fukase (POEMS) syndrome〔J〕.Intern Med，2013；52(10)：1061-5.

9赵子粼，许顶立，郭志刚，等.内皮祖细胞对心梗后心衰患者心功能改变的影响〔J〕.南方医科大学学报，2011；31(3)：504-8.

10王 彦.心肾双补强心方对慢性心衰患者心功能、血浆BNP及相关指标的影响〔J〕.中国实验方剂学杂志，2013；19(13)：301-4.

〔2017-04-25修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

R541.61

A

1005-9202(2017)22-5585-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.043

张健瑜(1975-)，女，副主任医师，主要从事心力衰竭与冠心病的诊治研究。