“1+1+1”组合签约分级诊疗模式对2型糖尿病管理和费用的效果评价

盛清+李群

摘 要 目的：探索家庭醫生与糖尿病患者“1+1+1”组合签约和分级诊疗服务对管理效果和费用的影响。方法：在全科门诊中选取符合入选标准的2型糖尿病患者，分成试验组（148例）和对照组（139例）。试验组中男性38例（25.7%），女性110例（74.3%），平均年龄（69.85±8.32）岁；对照组中男性49例（35.3%），女性90例（64.7%），平均年龄（70.78±7.24）岁，两组性别和平均年龄差异无统计学意义（P>0.05）。试验组患者与家庭医生实施“1+1+1”组合签约，家庭医生提供分级诊疗服务；对照组为非签约对象，按照原有服务模式进行管理。分析管理效果和费用。结果：管理1年后，试验组患者的糖化血红蛋白改善和空腹血糖达标率均优于对照组（P<0.05）；年均药品支出费用低于对照组；满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：社区实施“1+1+1”组合签约并提供分级诊疗服务，可改善糖尿病患者的血糖控制水平，控制药品费用、提高服务的满意度。

关键词 2型糖尿病；组合签约；分级诊疗；效果评价

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）22-0053-03

Evaluation of 1+1+1 combination contract and tiered diagnosis and treatment mode on the effect of management and cost of type 2 diabetes mellitus

SHENG Qing， LI Qun

（Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To explore the impact of “1+1+1” combination contract by the family doctor and diabetes patients and tiered diagnosis and treatment services on the management effect and expense impact. Methods： Type 2 diabetes mellitus patients who met the inclusion criteria were selected in the general outpatient department， and divided into an experimental group （148 cases） and a control group （139 cases）. The experimental group included 38 males （25.7%） and 110 females （74.3%）， with an average age of （ 69.85±8.32） years. In the control group， there were 49 males （35.3%） and 90 females （64.7%）， with an average age of （70.78±7.24） years， and there was no significant difference between the two groups in gender and mean age（P>0.05）. In the experimental group the patients and the family doctor implemented “1+1+1” combination contract and the family doctor provided the tiered diagnosis and treatment services. The control group was the non contracted objects， and was managed according to the original service mode. Management effectiveness and expenses were analyzed. Results： After 1 year of management， the improvement of glycosylated hemoglobin and fasting blood glucose in the experimental group were better than those in the control group （P<0.05）. The annual drug expenditure in the experimental group was lower than that in the control group. The degree of satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group， and all the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Implementation of “1+1+1” combination contract and provision of tiered diagnosis and treatment services in the community can improve the blood sugar control level of diabetic patients， control the cost of drugs and improve the satisfaction of the service.endprint

KEY WORDS type 2 diabetes； combination contract； tiered diagnosis and treatment； effective evaluation

患者。随着生活水平的提高以及西方化饮食的影响，21世纪2型糖尿病将在中国等发展中国家流行，IDF预测，到2025年全球糖尿病患者将突破3亿，中国糖尿病患者总数接近1亿[1]。2015年6月，上海市出台了《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》[2]，启动了以家庭医生制度为基础的新一轮社区卫生服务综合改革，推行“1+1+1”（1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院）医疗机构组合签约。本文旨在探讨社区家庭医生“1+1+1”组合签约服务对糖尿病管理的效果。

1 资料与方法

1.1 对象

在全科门诊2型糖尿病患者中，随机抽取符合入选标准的60～80岁的糖尿病患者300例，分成试验组（150例）和对照组（150例），试验组2例因搬迁脱落；对照组1 1例因拆迁等原因脱落。最后纳入分析试验组1 4 8例，其中男性3 8例（占2 5 . 7 %），女性1 1 0例（占7 4 . 3 %），平均年龄（69.85±8.32）岁，对照组1 3 9例。其中男性4 9例（占3 5 . 3 %），女性9 0例（占6 4 . 7 %），平均年龄（70.78±7.24）岁。两组性别和年龄的差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法

管理时间从2016年4月1日至2017年3月31日。试验组的管理对象与家庭医生签约，家庭医生提供“1+1+1”分级诊疗服务。具体内容包括完善健康档案、制定个性化的诊疗计划、提供长处方和延伸处方等特色服务；通过全科门诊、预约门诊、双向转诊、慢病管理等提供全程医疗服务。对照组对象为门诊自由就诊，提供不固定的家庭医生门诊随机随访和公共卫生服务。

1.3 评价指标

参照《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》[3]以空腹血糖（FBG）<7.0 mmol/L和糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%为血糖控制达标；用自行设计问卷调查表评估患者满意度，主要包括对签约服务内容、服务方式、费用管理、疾病控制情况四个方面进行測评，每个项目为0～10分，10分非常满意；8～9分为很满意；6～7分为一般；5分及以下为不满意。以非常满意和很满意认为患者满意。由签约患者根据体验打分，最终获取四个项目平均分了解患者的满意度情况。糖尿病药品支出费用从江川社区卫生服务中心HIS系统获得。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 空腹血糖和糖化血红蛋白的比较

干预前试验组和对照组的空腹血糖、糖化血红蛋白平均水平及血糖达标率差异无统计学意义（P>0.05），干预后两组的空腹血糖、糖化血红蛋白平均水平及血糖达标率差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 年均药品支付费用比较

试验组148例2型糖尿病患者的年均药品支付费用为834.36±639.00元，对照组的费用为1101.12±873.72元，差异有统计学意义（t= 2.923，P=0.004）。

2.3 满意度比较

干预后，试验组和对照组的满意度分别为80.41%和37.41%，差异有统计学意义（χ2=31.238，P<0.001，表2）。

3 讨论

本研究结果显示，通过家庭医生与糖尿病患者“1+1+1”签约，建立固定、连续、综合诊疗服务模式，提供全程照顾，使得糖尿病患者糖化血红蛋白值和血糖达标率明显改善，提示组合签约模式对于糖尿病患者的健康管理可以取得较好的效果。

控制医疗保险费用是“医改”的重点和难点。在英国和美国2种截然不同模式的医疗保险制度中，全科医生都成功扮演了健康和费用的“守门人”的角色[4]。通过12个月的“1+1+1”组合签约服务干预，糖尿病患者年均药品支出费用低于对照组、满意度高于对照组。提示全科医生可以有效的扮演糖尿病患者的健康和费用“守门人”角色。

参考文献

[1] 黄小琳， 宁光. 糖化血红蛋白A1c与糖尿病心脑血管疾病[J]. 内科理论与实践， 2013， 8（5）： 365-368.

[2] 上海卫生和计划生育委员会. 关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见[EB/OL]. （2015-09-01）. http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1488/n1489/ u1ai136396.html.

[3] 中国医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013版）[M]. 北京： 北京大学医学出版社， 2014： 16.

[4] 安华. 英美全科医生对我国医疗保险费用控制的启示[J].北京市工会干部学院学报， 2005， 4（20）： 38-42.endprint