家庭医生责任制管理的实施对社区高血压患者的影响

周蓉+魏黎+胡俊峰+张文婷

摘 要 目的：探討家庭医生责任制管理的实施对社区高血压患者的影响。方法：将400例高血压患者分为干预组（200例）和对照组（200例），对照组采用传统的高血压患者管理方案，干预组实施家庭医生责任制管理，分别观察干预前后的诊室血压、清晨血压、总胆固醇、（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高血压疾病相关知识知晓率以及治疗依从性的变化。结果：经过1年的干预，两组患者的血压、血脂方面均较干预前明显降低（P<0.05），但干预组的诊室血压、清晨血压、TC、TG、LDL-C均明显低于对照组（P<0.05）；。两组患者的高血压相关知识知晓率和治疗依从性好的比例均较干预前明显提高（P<0.05），但干预组高血压相关知识知晓率和治疗依从性好的比例明显高于对照组（P<0.05）。结论：家庭医生责任制管理社区高血压患者能够更好的控制患者血压血脂水平，提高患者疾病知识知晓率和服药依从性，值得推广。

关键词 高血压；管理；家庭医生责任制；效果

中图分类号：R544.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）22-0035-04

The impact of the implementation of family doctor responsibility system on the community hypertension patients

ZHOU Rong1， WEI Li2， HU Junfeng2， ZHANG Wenting2（1.Geriatric Nursing Hospital of Huangpu District， Shanghai 200010， China； 2.Yuyuan Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200010， China）

ABSTRACT Objective： To study the impact of the implementation of family doctor responsibility system on the community hypertension patients. Methods： Four hundred patients with hypertension were divided into an intervention group with 200 cases and a control group with 200 cases， the control group was treated with traditional hypertension management plan， and the intervention group was managed with family doctor responsibility system. The blood pressures in the clinic， morning blood pressures， total cholesterol （TC）， triacylglycerol （TG）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， awareness of hypertension related knowledge and changes of treatment compliance were observed， respectively. Results： After 1 year intervention， the blood pressure and blood lipid of the two groups were significantly lower than those before intervention（P<0.05）， but the blood pressures in the clinic， morning blood pressures， TC， TG and LDL-C in the intervention group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The awareness of hypertension related knowledge and good treatment compliance rate of the two groups were significantly higher than those before intervention （P<0.05）， but the proportion of awareness of hypertension related knowledge and treatment compliance in the intervention group was significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Family doctor responsibility system management of the community hypertension patients can better control the blood pressure and blood lipid levels， and improve the patients disease knowledge and compliance rate， which is worthy of promotion.

KEY WORDS hypertension； management； family doctor responsibility system； effectendprint

高血压是最为常见的慢性疾病之一，是导致心脑血管疾病的主要危险因素[1]。高血压患病率逐年增长，但其知晓率、治疗率和控制率仍较低。究其原因主要是患者对疾病的认识欠佳，长期规范治疗的依从性不足导致[2-3]。上海于2011年全面实施家庭医生责任制管理慢病患者，其主要是以全科医生为核心，联合社区护士，预防保健人员对患者进行全方位管理和教育的制度。近年来随着家庭医生责任制的建立与开展，对社区慢性病管理方面起到了一定的作用，但仍然有待完善[4-6]。本研究旨在探索开展家庭医生责任制对高血压患者的影响，为今后可持续发展提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月至2014年12月期间在我院治疗的高血压患者400例，采用便利抽样方法分为干预组（200例）和对照组（200例），纳入标准：所有入选患者均符合《中国高血压防治指南》[1]中关于原发性高血压的诊断标准，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg；高血压病程均2年以上；干预组患者均签约家庭医生责任制管理。排除标准：其他原因所致的继发性高血压；精神或语言障碍；伴有心、肝、肾功能严重不全者或伴有严重躯体功能损害等。两组患者的年龄、性别、文化程度、病程、体重指数（BMI）、和高血压分级[1]等情况差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

对照组根据高血压常规的诊疗措施对患者进行降压治疗。干预组在对照组的基础上，采用家庭医生责任制对患者进行管理和健康教育。具体方法为：（1）规范化治疗：以签约高血压家庭医生为责任主体对社区高血压患者进行分片管理，为患者建立健康档案，提供个性化、连续、有效的个体化综合治理方案，并对患者进行跟踪服务；（2）健康宣教：定期发放宣教资料，以及开展高血压健康教育讲座，对个体进行针对性的健康指导，促进患者对于高血压的相关知识的掌握；（3）咨询服务：随时对于患者及其家属提出的问题做出回答，并进行上门服务。

1.3 观察指标

1.3.1 血压和血脂水平变化

分别观察两组患者干预前和干预1年后的血压水平，诊室血压和清晨血压、总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）等指标的情况。

清晨血压测量方式[7]是通过家庭自测血压方式（HBMP）进行测量。所有入选患者经过专门指导小组指导使用电子血压计，所有血压计均经诊室水银血压计校正后方可使用。测量方式：患者在起床1 h内，在服药前、早饭前、排空膀胱后，取坐位，安静休息后在家中测量的血压，测量3次，取平均值。诊室血压（OBMP）测量方式：由医护人员在诊室中测量的血压，测量3次，取平均值。

1.3.2 高血压防治知识知晓情况

干预前后分别向两组患者发放自行设计的高血压相关知识测评问卷，内容包括高血压定义、高血压危害性、危险因素、治疗方法、治疗知识、预防知识。答项为知晓与不知晓。

1.3.3 治疗依从性

严格按照医嘱服药天数大于总天数的80%为依从性好，小于80%为依从性不佳[8]。

1.4 统计学方法

2 結果

2.1 两组患者干预前后血压和血脂比较

干预前，两组患者的诊室血压、清晨血压、TC、TG、LDL-C水平均无统计学差异（P>0.05）。1年的干预后，干预组和对照组的诊室血压、清晨血压、TC、TG、LDL-C水平均较干预前明显降低（P均<0.05），且干预组的诊室血压、清晨血压、TC、TG、LDL-C水平均明显低于对照组（P均<0.05），见表2。

2.2 两组患者干预前后对高血压相关知识知晓的比较

干预前两组患者之间高血压危害性、高危因素、诊断标准、治疗知识、预防知识的相关知晓率差异均无统计学意义（P均<0.05）。1年的干预后，所有上述高血压相关知识的知晓率均较干预前明显提高（P均<0.05），且干预组均明显高于对照组（P均<0.05），见表3。

2.3 两组患者干预前后药物治疗依从性的比较

干预前，干预组和对照组治疗依从性好的患者分别为101例（50.5%）和98例（49.0%），差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，干预组和对照组治疗依从性好的患者分别为186例（93.0%）和134例（67.0%），均比干预前有明显提高，差异有统计学意义（χ2=75.22，P<0.05和χ2=6.51，P<0.05），而且干预组治疗依从好的比例高于对照组，差异有统计学意义（χ2=27.42，P<0.05）。

3 讨论

家庭医生责任制管理在英国、美国被广泛实施，认为是社区医疗服务中不可缺失的一个重要环节[9]。上海自2011年在社区卫生服务中心开始实施家庭医生责任制管理，取得了一定的成效[10]。家庭医生责任制管理服务模式中，社区全科医生从传统的坐诊逐步发展为上门深入家庭为患者服务，通过对高血压患者实施个性化的治疗方案，能够有效识别患者的不良生活习惯，并进行有效指导，充分利用家庭的资源达到解决患者健康问题[11]。

由于高血压需长期服药维持治疗，且患者多为老年患者，文化水平普遍不高。高血压相关知识的缺乏以及缺少有效的监督，往往出现血压控制不理想等病情加重的现象。如何改善这一局面显得至关重要，家庭医生责任制，作为一种全新的医疗模式，有效的弥补了患者缺少的监督性，对高血压患者的治疗有一定的影响和作用[12]。卢君英[13]发现家庭医生责任制管理能够提高社区高血压病人治疗率、服药依从性、控制率。本研究结果显示，干预后干预组患者的血压和血脂均有明显改善，而高血压危害性、诊断标准、高危因素、治疗和预防知识的知晓率均有明显提高，提示家庭医生责任制有效的提高了患者的高血压相关知识，进一步促进高血压患者的血压和血脂水平的改善。endprint

研究结果还显示两组患者经过1年的干预，服药依从性佳的患者人数均增加，但干预组的效果优于对照组，说明常规的健康宣教能够提高患者服药依从性，而实施家庭医生责任制管理后，服药依从性仍能得到进一步提高。研究显示[14]患者服药的依从性问题是高血压能否有效的控制关键，能够有效降低血压。尤其是门诊随访患者经常出现擅自停药减量的依从性差等问题，从而导致血压控制不理想。

从本次调查结果可以看出，开展家庭医生责任制，把社区高血压患者的管理责任落实到具体的全科医生团队，通过定期的健康教育以及个性化的治疗方案等综合措施，提高患者对高血压疾病的认识，使患者正确的认识自己的病情，让患者对依从性的概念及其意义有深刻了解，提高服藥依从性；另外通过定期家庭、门诊或电话随访，了解患者遵医嘱的情况，从而达到提高社区高血压管理水平的目的。

参考文献

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