小儿与成人创伤性脑损伤后CT特性分析

尚振德 陈超 孟宪兵 孙即奎 李征 钱运 张新华

(1泰山医学院附属医院神经外科; 2解放军第88医院神经外科，山东 泰安 271000)

·经验交流·

小儿与成人创伤性脑损伤后CT特性分析

尚振德1陈超2*孟宪兵1孙即奎1李征1钱运1张新华1

(1泰山医学院附属医院神经外科;2解放军第88医院神经外科，山东 泰安 271000)

创伤性脑损伤; 小儿; 成人; 影像学检查; 预后

创伤性脑损伤是世界范围内儿童死亡和伤残的主要原因之一，CT是创伤性脑损伤后主要的检查方式。CT扫描结果可作为外伤患者的分诊依据，可以预测存活率及预后、是否需要手术及神经重症监护。先前的研究表明，小儿与成人的创伤性脑损伤的生物力学是有显著不同的，这和脑组织及周围支撑结构的解剖有关系。小儿与成人创伤性脑损伤后CT表现及预后是否不同仍需进一步总结研究。

一、对象与方法

1.一般资料：研究对象为泰山医学院附属医院和解放军第88医院2015年1月至2016年1月收治的同期的创伤性脑损伤小儿和成人患者。纳入标准：①具有明确的头部外伤病史、具有神经系统功能损害的临床表现(目的是排除脑震荡及创伤性头痛患者)；②外伤后颅脑CT证实存在阳性表现。小儿组年龄≤12岁。收集患者年龄、性别、致伤原因、临床体征、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score, GCS)、首次及动态头颅CT表现、鹿特丹CT评分(Rotterdam CT score)、6个月时格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome score, GOS)。本组共348例，男237例，女111例，年龄6个月至84岁。

2.临床表现：创伤性脑损伤后常表现为意识障碍、偏瘫、失语、躁动、癫痫发作、脑脊液耳鼻漏及颅内压增高症状等。

3.影像学检查：所有患者外伤后均行颅脑CT检查，治疗过程中动态颅脑CT检查；CT评分量表采用目前临床上常用的创伤性脑损伤后CT预后评分系统-鹿特丹CT评分。本组病例中发现GCS评分相同的小儿与成人，其CT表现相差较大，小儿的颅脑CT常表现为单纯硬膜外血肿或硬膜下出血或伴有不伴有蛛网膜下腔出血，而成人颅脑CT常表现为硬膜下出血，往往合并蛛网膜下腔出血及脑内血肿见图1、2。

4.分组：本组同期病例分为小儿组和成人组。小儿组共40例，男22例、女18例，年龄6个月～12岁，平均年龄5.1岁；成人组共308例，男215例，女93例，平均年龄46.4岁。

5.治疗：根据中国颅脑损伤救治指南与操作规范，非手术治疗者酌情给予止血、脱水降低颅内压、神经营养、预防应激性消化道溃疡、预防感染、能量支持等药物治疗，符合手术者给予相应手术治疗。手术方式有开颅颅内血肿清除术、去除骨瓣减压术、颅内血肿钻孔引流术等。病情稳定后尽早给予康复功能锻炼，有专业的康复训练师指导。

6.统计方法：采用SPSS 20.0系统软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

图1 小儿与成人常见的颅脑CT
A：小儿患者典型的单纯硬膜外血肿(白色箭头)；B：成人患者外伤后硬膜下出血(小白色箭头)常伴有蛛网膜下腔出血(黑色箭头)和脑内血肿(白色箭头)

图2 GCS评分相同的小儿与成人患者入院时及伤后21 d的颅脑CT
A：GCS评分为9分的小儿患者典型的硬膜外血肿(白色箭头)和颅骨骨折(黑色箭头)；B：GCS评分为9分的成人患者硬膜下出血(小白色箭头)，常伴有蛛网膜下腔出血(黑色箭头)和脑挫裂伤灶脑内血肿(白色箭头)；C：伤后21 d小儿患者CT示硬膜外血肿基本吸收(白色箭头)；D：成人患者术后21 d CT示颅内出血已吸收

二、结果

1.致伤原因：小儿组主要受伤原因为坠落17例(42.5%)，明显高于成人组的36例(11.7%)，差异有统计学意义；成人组主要的受伤原因为车祸伤147例(47.7%)，明显高于小儿组的9例(22.5%)。详见表1。

2.颅脑CT表现：①颅骨骨折：有29例(72.5%)小儿患者存在颅骨骨折，而成人组54例占17.5%，两组差异有统计学意义，小儿组凹陷性颅骨骨折大约是成人组的2.5倍。影像学表现详见表2。②颅内血肿：小儿组最常见的是硬膜外血肿12例(30.0%)，成人组最常见的是硬膜下血肿148例(48.1%)。与小儿组相比，脑实质内血肿在成人组更常见。蛛网膜下腔出血在成人组也是很常见的，约占46.1%，而小儿组仅27.5%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

3.鹿特丹CT评分：评分1分和2分的多见于小儿组(小儿15.00%vs成人5.84%，P=0.032；小儿60.0%vs成人37.3%，P<0.05)；评分3分的多见于成人组(小儿47.7%vs成人17.5%，P<0.05)。而评分为4～5分的两组间无明显差异。平均鹿特丹CT分值在两组间差异有统计学意义(小儿组2.2vs成人2.627，P<0.05)(表3)。

4.临床预后：6个月时采用GOS评分评估临床预后。其中小儿组3例失去联系，只有37例获得临床预后评分结果；成人组有21人失去联系未进入临床预后评分。恢复良好及轻度残疾者小儿组32例(80.0%)vs成人组191例(62.0%)，P=0.026，差异具有统计学意义；6个月的死亡率小儿组1例(2.5%)vs成人组35例(11.4%)，P=0.083，差异无统计学意义。

表1 两组不同的致伤原因对比 [n,n(%)]

组别n坠落伤车祸伤运动损伤其他 小儿组4017(42．5)a9(22．5)a5(12．5)9(22．5) 成人组30836(11．7)147(47．7)51(16．6)74(24．0)

aP<0.05,vs成人组.

表2 两组不同的CT表现 [n(%)]

组别颅骨骨折硬膜外血肿硬膜下血肿蛛网膜下腔出血颅底骨折脑脊液漏脑挫裂伤 小儿组29(72．5)a12(30．0)a11(27．5)a11(27．5)a5(12．5)4(10．0)6(15．0)a 成人组54(17．5)48(15．6)148(48．1)142(46．1)96(31．2)63(20．5)102(33．1)

aP<0.05,vs成人组.

表3 两组不同的鹿特丹 CT评分 [n(%)]

组别鹿特丹1分鹿特丹2分鹿特丹3分鹿特丹4分鹿特丹5分 小儿组61(15．00)a24(60．0)a7(17．5)a2(5．0)1(2．5) 成人组18(5．84)115(37．3)147(47．7)20(6．5)8(2．6)

aP<0.05,vs成人组.

三、讨论

1.小儿创伤性脑损伤与成人的不同解剖基础：小儿和成人不同的CT表现在很大程度上归因于不同的解剖基础，这影响着创伤性脑损伤的生物力学。小儿的颅骨解剖与成人显著不同，这就导致了创伤性脑损伤后会出现与年龄有关的不同的反应[1]。随着年龄的增长，颅骨骨折的比率降低，这可能与颅骨的融合、颅骨变厚、颌面骨的比例增大有关[2-3]。颅骨骨折区域容易损伤到脑膜中动脉主干或其分支，导致硬脑膜外血肿的发生。这就可以解释此次研究中小儿为啥遭遇外伤后容易出现颅骨骨折及硬膜外血肿了。由于颅骨骨折可以消除和吸收冲击力而不是直接传递给颅内组织结构，因此小儿头部外伤后由于颅骨骨折而减少了内部损伤。

一般而言，生硬、旋转的外力更具有危害性，这些外力容易引起硬膜下血肿、脑实质挫伤及弥漫性轴索损伤[4]。旋转力容易导致桥静脉的撕裂，因此硬膜下出血常见。由于成人的脑组织体积与脑脊液容积的比值更低，当遭遇到冲击力时脑组织在颅腔内更容易移动。这更容易损伤连接硬脑膜静脉窦与脑组织之间的联系纽带-桥静脉，同时增加了脑组织与颅骨之间的碰撞而导致蛛网膜下腔出血及脑实质内出血。此次研究表明成人很少骨折，因而颅骨对外伤冲击力的吸收和消除减少了，相反传到到颅内组织结构的外力冲击就增加了，从而增加了闭合性脑损伤后脑组织的移位距离，因此脑组织的损伤相对更严重些。因为脑组织周围的空间结构与脑组织的移位关系密切，因此降低脑组织体积与脑脊液容积的比率会增加中线结构移位程度。

2.GCS评分与鹿特丹CT评分的不足之处：GCS评分首先由Teasdale和Jennett描述，因其简单实用，目前仍是临床上评价创伤性脑损伤严重程度的最常用的标准。然而，GCS评分最大的缺陷是未顾及CT扫描检测到的颅内损伤的类型及程度，而这些已被证明能预测临床结果和预后[5]。例如，一个单纯的硬膜外血肿或硬膜下出血的患者可能与一个多发脑内出血甚至涉及到脑深部结构的患者有相同的GCS评分；显然，这些患者经受了不同的颅脑损伤，可能有不同的治疗需要和临床预后。此项研究中发现，两组在CT影像上有显著不同表现的患者其GCS评分却没有明显不同，这就突出了GCS评分的显著不足之处。越来越多的证据表明，对于GCS评分来说，如果加入CT影像表现(CT评分量表)对评估患者颅脑损伤程度及预后会更直观、更准确。马歇尔CT分级在1991年首次提出，它是基于CT表现特点对创伤性脑损伤进行分类。2005年鹿特丹CT评分系统出现，对评分系统进行了很大的改进，使其更有预见性[6]。马歇尔与鹿特丹系统对占位效应和中线结构移位是很敏感的，而且还考虑了两个重要的临床事实：单纯硬膜外血肿的患者有更好的预后，蛛网膜下腔出血和明显出血的患者患病率更高。

不论鹿特丹CT评分系统还是GCS评分系统都没有考虑患者年龄问题，众所周知，这是创伤性脑损伤后预后的一个独立预测因素。目前的研究表明，创伤性脑损伤后成人和小儿会出现不同颅内损伤形式，本研究发现这种结果在鹿特丹CT评分系统会有显著性差异(小儿组2.2vs成人组2.627，P<0.05)。SARKAR等[7]有相似的发现。同时本研究也发现伤后GCS评分相同的小儿与成人有不同的CT表现，小儿伤后短时间内GCS评分较低，但CT表现相对较轻，经过一段时间恢复后GCS评分有较大的提高，恢复较好；而成人CT表现常常较重，恢复较慢。有研究表明，重型颅脑损伤的小儿患者较成人有更好的临床预后[8]，这也验证了本研究的发现。上述结果可能是因为小儿神经系统处于发育阶段，尚未成熟，其代偿能力和修复能力较强，对颅脑损伤的承受能力较大[9]。既然相似的CT表现在成人和儿童会有非常不同的结果，那就应该制定与年龄有关的CT评分系统，目前尚无完善准确实用的小儿CT评分系统，有待于进一步发现创新。未来的脑损伤评分系统如果包括年龄和CT表现，可能会更准确和实用。

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1671-2897(2017)16-457-03

R 651.1

B

尚振德，主治医师，E-mail:shangzhende@163.com

*通讯作者：陈超，主治医师，E-mail:chenchao2511@163.com

2017-02-23；

2017-05-10)