IgA肾病呈单纯性血尿和/或轻度蛋白尿的病理特点及预后分析

王 蔚，李贵森，邹玉蓉，张 萍，汪 伟，王 莉

(四川省医学科学院·四川省人民医院肾内科，四川 成都 610072)

IgA肾病呈单纯性血尿和/或轻度蛋白尿的病理特点及预后分析

王 蔚，李贵森，邹玉蓉，张 萍，汪 伟，王 莉

(四川省医学科学院·四川省人民医院肾内科，四川 成都 610072)

目的探讨IgA肾病患者表现为单纯性血尿和/或轻度蛋白尿的病理特点及临床预后。方法选取2006年1月至2013年12月我科住院的137例IgA肾病患者，按照牛津分型标准进行病理分析。结果男性55例(40.14%)，发病年龄(36.63±10.83)岁。牛津病理分型：系膜细胞增殖M140例(29.19%)，节段性肾小球硬化S142例(30.65%)，毛细血管内皮细胞增殖E139例(28.46%)，肾小管萎缩/间质纤维化T16例(4.37%)。87例(63.50%)使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗(ARB)治疗。随访时间(45.51±13.94)月，与肾活检时的基线资料相比，7例(5.1%)血肌酐水平翻倍，99例(72.26%)未获得临床完全缓解。Logistic多因素回归模型显示病理表现为系膜细胞增殖M1、基线蛋白尿升高是患者未获得临床完全缓解的独立危险因素(P< 0.05)。结论IgA肾病临床表现为单纯性血尿或轻度蛋白尿患者，其病理损伤较重。对于临床表现怀疑是IgA肾病的患者，即使临床表现为单纯性血尿或蛋白尿也建议肾活检，门诊长期随访。

IgA肾病；病理特点；蛋白尿；预后分析

IgA肾病又称Berger’s病，是全世界发病范围最广的原发性肾小球疾病[1]。亚洲整体上是IgA肾病的高发区，在我国占肾活检患者的38%～58%，并呈逐年升高的趋势[2，3]。既往研究认为IgA肾病预后良好，但大量的临床研究显示确诊IgA肾病10～20年，将有20%～30%患者不可逆转的进展为终末期尿毒症(ESRD)[4]。临床上判断预后不良的临床指标有：高血压，肾活检时尿蛋白定量大于1 g/24小时，肾活检时血清肌酐水平升高[5～7]。但是部份IgA肾病患者仅表现为孤立性血尿和/或轻度蛋白尿定量(24小时尿蛋白定量<1.0 g)，这类患者往往被患者及临床医师忽视。本研究分析2006年1月至2013年12月我科住院的137例临床表现为单纯性血尿和/或轻度蛋白尿(24小时尿蛋白定量<1.0 g)，血压、肾功能均正常的IgA肾病患者的病理特点，治疗方案及预后。

1 资料与方法

1.1一般资料2006年1月至2013年12月在我科住院的137例IgA肾病患者，临床表现为单纯性血尿和/或轻度蛋白尿(24小时尿蛋白定量<1.0 g)，血压、肾功能均正常。IgA肾病的诊断以肾活检免疫荧光系膜区IgA沉积为主要依据，结合临床排除系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙肝相关性肾炎、类风湿性关节炎等继发性肾损害。

1.2研究方法①收集患者肾活检时的临床资料，包括性别、年龄、血压、肾活检时血肌酐，24小时尿蛋白定量。根据中国人改良简化的MDRD方程[8]计算患者的eGFR水平。②牛津分型分析患者的病理特点：由2名有经验的肾脏病理医师进行诊断，肾活检组织肾小球数目大于10个。行光镜检查(HE，PAS，PASM及Masson染色)、免疫荧光检查(IgG、IgA、IgM、C3、C1q)。并按照2009年牛津病理分型[9]对肾脏组织切片评分即：系膜细胞增生(M0/1)、内皮细胞增生(E0/1)、节段性硬化或粘连(S0/1)及肾小管萎缩或肾间质纤维化(T0/1/2)。③随诊方案：每3个月检测一次尿常规、24小时尿蛋白、血肌酐、血压等临床指标，记录患者上述指标的检查结果及患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等药物的情况。④研究终点：血肌酐水平超过基线值的2倍且大于正常；开始接受肾脏替代治疗。⑤临床完全缓解的标准：参照文献报道[10]的IgA肾病完全缓解的指标：24小时尿蛋白定量<0.2 g/24 h；血压正常；血肌酐正常。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。危险因素分析采用Logistic多因素回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1肾活检时的临床及病理特点137例IgA肾病患者，男55例(40.14%)，年龄(36.63±10.83)岁。98例(71.53%)临床表现为蛋白尿合并血尿，24例(17.51%)表现为单纯性蛋白尿，31例(22.62%)表现为反复发作肉眼血尿，其余患者表现为单纯性血尿及蛋白尿。24小时尿蛋白定量为(0.57±0.27)g。87例(63.50%)使用ACEI/ARB治疗。牛津分型：M1 40例(29.19%)，E1 39例(28.46%)，S1 42例(30.65%)，T1 6例(4.37%)。见表1。

表1 IgA肾病患者肾活检时的临床及病理特点

2.2血清肌酐水平超过基线值50%或进入ESRD患者的临床及病理特点患者随访时间(45.51±13.94)月，6例血清肌酐水平超过基线值50%，1例进入ESRD。其中男5例，女2例，年龄(42.42±7.62)岁，基线蛋白尿水平(0.66±0.19)g/24 h。7例患者均使用ACEI/ARB治疗。牛津分型：M1 7例(100%)，E1 3例(42.85%)，S1 4例(57.14%)，T1 3例(42.85%)。进入终点事件时的蛋白尿水平(1.26±4.78)g/24 h，见表2。

2.3达到和未完全缓解患者的临床及病理特点38例(27.73%)达到临床完全缓解，99例(72.26%)未达到临床完全缓解。临床完全缓解患者基线24 h蛋白尿水平及M1患者比例低于未达到临床缓解患者(P< 0.05)，见表3。

2.4患者未获得临床完全缓解的危险因素分析Logistic多因素回归分析显示，基线蛋白尿水平升高，病理评分为M1是患者未获得临床完全缓解的独立危险因素，见表4。

表2 肌酐升高大于基线值50%患者的临床及病理特点

表3 达到和未到达临床缓解患者的临床及病理资料

表4 IgA肾病患者未达到临床缓解的logistic多因素回归分析

3 讨论

IgA肾病患者的临床表现多样，有些患者仅表现为尿检异常(单纯性血尿和/或轻度蛋白尿)，肾功能及血压正常。由于肾活检存在一定风险，临床表现为单纯性血尿和/或轻度蛋白尿(<1.0 g/24 h)的患者往往未安排肾活检检查而被临床医师忽视。近年来文献报道，无症状轻度蛋白尿或/和血尿是肾脏疾病的早期临床表现，Francois等对365例无症状蛋白尿患者进行长期随访，约14%的无症状蛋白尿进展为终末期肾病[11]。Vivante等大样本回顾性队列研究显示，1203626普通人群，年龄16～25岁，随访时间(21.88±6.74)年，0.3%的患者有镜下血尿，持续性镜下血尿患者0.70%进入ESRD，无持续性镜下血尿患者0.045%进入ESRD，两组之间比较差异有统计学意义[12]。上述研究提示临床工作中应重视这类患者。

本研究结果显示，本组患者大多数表现为蛋白尿合并血尿，其余患者表现为反复发作性肉眼血尿，单纯性蛋白尿及血尿。病理分析M1 40例(29.19%)，E1 39例(28.46%)，S1 42例(30.65%)，T1 6例(4.37%)。随访时间45.5月，7例(5.1%)患者血清肌酐水平与基线值相比较翻倍，其中1例患者进入ESRD。99例(72.26%)未得到临床缓解，Logistic多因素回归分析显示，基线蛋白尿水平升高，牛津分型M1是患者未获得临床完全缓解的独立危险因素。本研究结果提示，IgA肾病患者临床表现为单纯性血尿和/或轻度蛋白尿(24小时尿蛋白定量<1.0 g)，牛津分型提示病理改变较重，长期随访临床完全缓解病例仅占27.73%，与既往研究结果有所不同。Eduardo等对141例临床上表现为轻度蛋白尿的IgA肾病患者进行长期临床随访研究，患者蛋白尿<0.4 g/d，平均eGFR 111 ml/min，平均随访时间108月，研究显示患者无ESRD发生。Scr上升50%和100%分别为5例(3.5%)和1例(0.7%)，随访10、15和20年，分别有96.7%、91.9%和91.9%的患者Scr上升小于50%。Logistic多因素回归分析显示，病理表现为S1是患者血肌酐水平上升超过50%的唯一独立危险因素，研究结论IgA肾病患者表现为轻度蛋白尿，预后是良好的。

国内文献报道，248例诊断明确的临床表现单纯血尿和/或伴有轻度蛋白尿IgA肾病肾病患者血压、肾功能均正常，病理分析发现，超过l/3的患者肾脏损伤偏重(Hass分级Ⅱ～Ⅳ级)，包括1例局灶坏死性IgA肾病，1/4～1/3的患者伴有不同程度的肾小球硬化或肾间质纤维化，提示相当一部分临床表现轻微的IgA肾病患者病理损伤并非一定轻微，蛋白尿是病理损伤偏重(Hass分级II级以上)的独立危险因素，随着蛋白尿程度的增加，其病理损伤偏的危险性亦明显增加[13]。Min等对376例临床表现为单纯性血尿和/或轻度蛋白尿的IgA肾病患者进行临床病理及预后分析发现，45.5%患者的病理分级为Hass分级Ⅱ～Ⅳ级，平均随访时间75月，有11例(2.9%)患者血清肌酐水平超过基线值的50%[14]。

在本研究中，患者基线平均蛋白尿水平为0.57 g/24 h，87例(63.50%)患者均使用ACEI/ARB治疗。Logistic多因素回归分析显示，使用ACEI/ARB可以改善患者的预后。既往也有相关研究显示，蛋白尿0.5～1 g/d，即使血压正常也应给予ACEI或ARB治疗，蛋白尿降至0.3 g/d以下可改善其长期预后，延缓肾病进展和提高生存率[15]。Praga等[16]研究发现，单纯性血尿或/和伴有轻度蛋白尿的IgA肾病，ACEI/ARB治疗可延缓此类Ig A肾病的进展。对于单纯性血尿和/或轻度蛋白的IgA肾病患者是否给予激素及免疫抑制治疗，目前缺乏大样本前瞻性随机对照研究。

综上所述，临床肾科医师对临床表现为单纯性血尿和/或蛋白尿患者应充分引起重视，长期随访，对于有蛋白增加的患者建议肾活检以指导这类患者的治疗及预后。

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PathologicalfeaturesandoutcomesofIgAnephropathywithhematuriaand/orminimalproteinuria

WANGWei，LIGui-sen，ZOUYu-rong，ZHANGPing，WANGWei，WANGLi

(DepartmentofNephrology&InstituteofNephrology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

LIGui-sen

ObjectiveTo investigate the pathological features and outcomes of IgA nephropathy patients with simple hematuria and minimal proteinuria.MethodsOne hundred and thirty-seven IgA nephropathy patients with mild asymptomatic proteinuria and/or hematuria from January 2006 to December 2013 in our hospital were collected.We analyzed the renal biopsies according to the Oxford classification criteria.ResultsOf the patients，55 cases (40.14%) were male patients.The onset ages were (36.63±10.83) years old.Their renal pathological changes included 40 cases with mesangial hypercellularity (29.19%)，30 with segmental glomerulosclerosis (30.65%)，39 with endocapillary hypercellularity (28.46%) and 6 with tubular atrophy/interstitial fibrosis.Eighty-seven patients (63.50%) were treated with angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) or rennin angiotensin blockers (ARB).The median follow-up period was (45.51±13.94)months.Serum creatinine level was increased in 7 patients (5.1%) when compared to basic value before biopsy.There were 99 patients (72.26%) without complete clinical remission.The logistic analysis showed that mesangial proliferation and increased proteinuria were independent risk factors for patients with non-complete remission.ConclusionSevere renal histological injury may be observed in some IgA nephropathy patients with hematuria and/or minimal proteinuria.Therefore，renal biopsy is necessary for the patients with mild asymptomatic proteinuria and/or hematuria.

IgA nephropathy；Proteinuria；Hematuria；Pathology features；Prognosis

国家自然科学基金青年基金资助项目(编号：81300561)；四川省卫计委科研基金资助项目(编号：16PJ421)

李贵森

R692

A

1672-6170(2017)06-0086-04

2017-03-21；

2017-05-23)