腹腔内镜检查及直视下取检对疑难性肝病的诊断价值

孙传涛， 童 强， 李胜保， 李德平， 金 曙， 邓卫平， 朱惠明

1.十堰市太和医院 湖北医药学院附属医院消化内科，湖北 十堰 442008；2.广东省深圳市人民医院消化内科

腹腔内镜检查及直视下取检对疑难性肝病的诊断价值

孙传涛1， 童 强1， 李胜保1， 李德平1， 金 曙1， 邓卫平1， 朱惠明2

1.十堰市太和医院 湖北医药学院附属医院消化内科，湖北 十堰 442008；2.广东省深圳市人民医院消化内科

目的探讨腹腔内镜检查及直视下取活检对疑难性肝病的诊断价值。方法对35例临床诊断不明的疑难性肝病患者进行腹腔内镜检查并行腹腔内镜直视下取活检。结果经腹腔内镜检查及直视下取活检确诊34例，确诊率为97.14%。其中17例肝脏占位性病变中确诊为原发性肝癌9例、转移性肝癌2例、肝硬化结节3例、肝局灶结节性增生2例、肝血管瘤1例；18例肝功能异常者确诊为早期肝硬化6例、隐匿性乙型病毒性肝炎3例、脂肪肝3例、结核性腹膜炎并肝结核2例、Gilbert综合征2例、原发性胆汁性肝硬化1例，1例未能确诊。部分肝脏疾病在内镜下有特征性表现，所有患者无严重并发症发生。结论腹腔内镜检查微创、直观，直视下取活检敏感性高、并发症少,其用于诊断疑难性肝病是一种安全有效的诊断方法。

腹腔内镜检查；活组织检查；肝脏疾病；诊断

目前诊断肝脏疾病主要依靠实验室及影像学检查，然而有些肝脏疾病在完善了常规检查后不能明确诊断，属疑难性肝病[1]。疑难性肝病的诊断一直是临床的一大难题。2004年3月至2011年4月，十堰市太和医院消化内科对35例疑难性肝病患者进行了腹腔内镜检查及直视下取活检，获得了较好的诊断结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组共纳入35例患者，男17例，女18例，年龄18～74岁，平均年龄42岁。其中17例以肝脏占位性病变为临床表现，甲胎蛋白(AFP)<50 μg/L者13例，AFP：50～200 μg/L者4例；18例为肝功能异常。术前35例患者均完善病毒性肝炎标记物、自身免疫性肝病抗体谱、肿瘤标志物及影像学(肝脏彩超和CT)检查，但未能明确诊断，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准纳入标准：(1)AFP阴性性质不明的肝脏占位性病变；(2)不明原因的肝脏体积增大或减小；(3)不明原因的肝功能异常、肝硬化。排除标准：(1)影像学显示孤立性病变位于肝脏深部；(2)病变位于肝裸区附近；(3)既往有中上腹部手术史，腹腔可能存在广泛黏连；(4)严重心肺功能不全及凝血功能障碍(血小板计数<50×109L-1、凝血酶原时间>正常对照3～5 s)。

1.3方法术前准备：所有患者术前完善血常规、凝血功能、心肺功能检查。患者取平卧位，术前静脉注射咪达唑仑5 mg、地西泮10 mg、盐酸哌替啶100 mg。进镜方法：(1)经腹壁进镜法：选取脐上缘为进镜点，常规消毒、铺巾、局麻，脐上缘做一约1 cm的切口，用气腹针建立CO2气腹，经扩张探条逐级钝性扩张后置入10 mm Trochar，无菌胃镜通过Trochar进入腹腔，进镜后先观察肝脏大小、形态、质地、色泽、表面有无结节，再依次观察腹腔内的其他脏器，发现病变后直视下取活检。(2)经口经胃壁进镜法：无菌胃镜经口进入胃腔，选择胃体前壁为穿刺点，内镜下用针形切开刀在穿刺点做一小切口，进扩张探条及气囊扩张胃壁形成窦道，进内镜至腹腔检查取检，检毕用钛铗封闭胃壁开口，留置胃肠减压管。

直视下取活检方法：(1)取表浅病变时通过内镜活检孔道送入活检钳，直视下钳取病变组织。(2)取较深部病变时则用活检枪，消毒、局麻后在内镜监视下将活检枪送入病变组织，“枪响”后立即拔出。内镜观察活检处出血情况，必要时内镜下电凝止血。

2 结果

2.1检查成功率与确诊率本组患者检查成功率100%，其中32例采用经腹壁进镜法，3例采用经口经胃壁进镜法；4例行直视下肝穿刺活检，30例直视下用活检钳取活检，1例诊断肝血管瘤未取检。结合病理检查结果34例明确诊断，确诊率为97.14%。

2.2腹腔内镜检查结果及内镜下表现在行腹腔内镜检查前，18例肝功能异常者临床诊断为慢性肝炎7例、脂肪肝3例、肝硬化查因2例、黄疸查因3例、肝硬化并腹水可能3例；腹腔内镜检查后确诊17例，确诊病种及内镜下表现见表1。17例AFP阴性的肝脏占位性病变者全部确诊，确诊病种及内镜下表现(见表2，图1～3)，腹腔内镜检查前的影像学诊断与最终诊断的总符合率为58.8%(见表3)。

图1 转移性腹膜癌，可见散在分布结节及溃疡；图2 转移性肝癌，可见散在分布结节及溃疡；图3 结核性腹膜炎并肝结核，腹膜及肝脏表面广泛可见1～2 mm的白色粟粒样结节Fig 1 Peritoneal metastatic carcinoma showed scattered nodules and ulcers; Fig 2 Metastatic liver cancer showed scatter nodules and ulcers; Fig 3 In tuberculous peritonitis complicated with hepatic tuber culosis, peritonea and liver surface showed extensive 1-2 mm white miliarynodules

最终诊断例数内镜下表现 早期肝硬化6肝脏失去正常色泽,肝脏表面呈斑纹样,部分呈小结节状或橘皮样改变隐匿性乙型病毒性肝炎3肝脏形态正常,色泽暗红,表面粗糙,有少量散在分布的纤维组织脂肪肝3肝脏体积稍大,边界圆钝,肝脏表面可见不均匀分布的灰黄色脂肪沉积结核性腹膜炎并肝结核2腹膜及肝脏表面广泛可见1～2mm的白色粟粒样结节,腹腔脏器多处存在粘连Gilbert综合征2肝脏形态、质地正常,呈轻度褐色,呈“黑肝征”的典型表现原发性胆汁性肝硬化1肝脏表面可见不均匀分布的小结节,以暗绿色为主,脾稍大骨髓异常增生综合征(MDS)*1肝脾体积肿大、色泽质地正常

注：*：腹腔内镜检查及内镜下取活检未能明确诊断，经骨髓细胞学检查后明确。

表2 17例AFP阴性的肝占位性病变者最终诊断及腹腔内镜下表现Tab 2 The final diagnosis and endoscopic findings of 17 cases of AFP negative liver occupying lesions

2.3并发症主要并发症为活检处出血，多数能够自凝；3例肿瘤位于肝脏表面者活检后出血不止，经内镜下氩气刀(APC)电凝处理后未再出血。术中及术后无其他严重并发症发生。

3 讨论

疑难性肝病临床症状体征不典型，缺少有效的检查手段，早期确诊困难。腹腔内镜具有视野宽广、照明充分、手柄操作简捷方便的特点，不需要辅助设备就可以系统观察腹腔内大多数脏器，可直观观察肝脏的体积、色泽、质地、肝脏表面有无病变及肝脏周围脏器情况，活检准确可靠，可以取得足够量的组织标本，是一种安全便利有效的检查手段[2]。相比影像学、实验室及单纯肝穿刺组织病理学检查，腹腔内镜检查可提供更多重要的诊断信息，有利于疑难性肝病的早期诊断[3-4]。

表3 17例AFP阴性的肝占位性病变者影像学诊断与最终诊断的符合率Tab 3 The coincidence rate between imaging diagnosis and final diagnosis of 17 cases of AFP negative liver occupying lesions

绝大多数肝脏疾病在腹腔内镜下都有特征性改变，有助于诊断[5]，如：Gilbert综合征多呈“黑肝征”，腹腔脏器结核可见典型的白色粟粒样结节，肝癌结节多呈“瘦肉色”、表面常有溃烂出血。早期肝硬化缺少特异性影像学及实验室检查，大多数被模糊地诊断为“慢性肝炎”，从而延误治疗时机。腹腔内镜检查对早期肝硬化的诊断价值是充分肯定的[6]，几乎所有的肝硬化在内镜下有典型表现。据报道[7]，内镜检查对早期肝硬化及脂肪肝诊断的灵敏性分别为100%和96.4%，特异性分别为97.1%和100%，远高于影像学、实验室检查及单纯肝穿刺活检。

AFP阴性的肝脏占位性病变，尤其是病灶直径<2 cm时临床上确诊困难，本组患者的影像学诊断与最终诊断的符合率仅为58.8%。肝组织活检是肝脏占位性病变诊断的金标准，然而一个典型的肝穿刺活检标本只能代表整个肝脏的1/50 000，“盲穿”取材的灵敏性低，误伤的几率大。影像学引导肝穿刺也有一定局限性，当病变较小或突出于肝脏表面尤其呈亚蒂状隆起时“盲穿”取活检有较大困难和风险。腹腔内镜具有图像放大功能，可以发现肝脏表面直径1～2 mm的微小病变，内镜直视下对微小病变取活检有较高的灵敏性和特异性，且有利于钳取，具有一定活动性的病变。腹腔内镜下取活检可以通过活检孔道送入活检钳直视下钳取病变组织，准确可靠，并且可以多次多点取检。原发性肝癌与转移性肝癌的治疗方式及预后差异很大，单纯肝穿刺由于获取组织有限，往往无法进一步区分病理类型。有研究[8]显示，通过单纯肝穿刺诊断的肝脏恶性肿瘤，仅77.49%的患者可通过肝穿刺明确为肝脏原发或转移。腹腔内镜直视下取活检不仅有利于获取充分的组织，而且能够观察腹腔其他脏器情况有助于判断肝脏肿瘤的原发灶尤其是针对浆膜层胃癌肝转移时，有利于制定合理的治疗方案[9]。因此，针对疑难性肝脏占位性病变尤其是占位性病变位置较表浅时腹腔内镜检查是最好的选择。

本组1例患者经腹腔内镜检查及直视下取活检后未能确诊。该患者曾多次在外院诊断为“肝硬化并腹水”，经腹腔内镜检查后发现肝脾体积肿大、色泽质地正常，未见肝硬化的典型改变；肝组织活检病理结果显示，肝血窦可见髓外造血，未见肝硬化病理改变。后经骨髓细胞学检查后诊断为MDS。尽管此病例经腹腔内镜检查未能确诊，但是为下一步检查提供了重要的指导意义。

腹腔内镜检查微创、安全，但也存在一定的并发症，最常见的并发症是活检处出血。肝穿术后出血不止是肝穿刺的严重并发症，尤其是肿瘤较表浅时活检孔道缺少正常肝脏组织压迫止血更易发生致命性大出血[8]。腹腔镜直视下取活检有一个独特的优势是不仅可以观察活检处出血情况，而且能够进行电凝、钛铗钳夹等措施止血。腹腔内镜检查的严重并发症有穿刺套针损伤脐静脉出血、脏器穿孔、胆汁外漏导致胆汁性腹膜炎等。在检查操作过程中细心谨慎，基本可以避免这些严重并发症的发生，本组患者中无一例发生。

总之，腹腔内镜检查及直视下取活检用于诊断疑难性肝病是一种安全、有效的方法，该方法可在手术室以外的内镜中心实施，应为更多的消化内科医师掌握。但因腹腔内镜为单一操作孔、远距离操作、镜身柔软，对操作者有较高的技术要求；检查也有一定的局限性，如腹膜外位器官、肝裸区附近及肝脏深部病变是检查盲区，故应选择性应用。

[1] 齐俊英.疑难性肝病诊断的思考 [J]. 中西医结合肝病杂志， 2009， 19(4)： 193-194.

[2] 朱惠明, 师瑞月, 王娜, 等. 经胃腹腔内镜检查对原因不明腹水的诊断价值[J]. 中华消化内镜杂志, 2010, 27(1): 5-8.

Zhu HM, Shi RY, Wang N, et al. Transgastric peritoneal endoscopy in diagnosis of ascites with unknown origin [J]. Chin J Dig Endosc, 2010, 27(1): 5-8.

[3] Chiu CC, Lee WJ, Wang W, et al. Correlations of laparoscopy with histology and laboratory studies on liver diseases in bariatric patients [J]. Obes Surg, 2008, 18(2): 204-211.

[4] 张澍田, 于中麟. 腹腔镜诊断价值的再评估[J]. 中华消化内镜杂志, 2000, 17(5): 261-262.

[5] 张岫兰，卢启明，马晓霞，等.腹腔镜检查在慢性肝病诊断中的意义 [J]. 中华消化内镜杂志， 1999， 16(5)： 263-264.

Zhang XL, Lu QM, Ma XX, et al. Clinical signifieance of laparoscopy for diagnosis of chronic hepatic disease [J]. Chin J Dig Endosc, 1999, 16(5): 263-264.

[6] Helmreich-Becker I, Schirmacher P, Denzer U, et al. Minilaparoscopy in the diagnosis of cirrhosis: superiority in patients with Child-Pugh A and macronodular disease [J]. Endoscopy, 2003, 35(1): 55-60.

[7] Jalan R, Harrison DJ, Dillon JF, et al. Laparoscopy and histology in the diagnosis of chronic liver disease [J]. QJM, 1995, 88(8): 559-564.

[8] 王鹏, 刘鲁明, 孟志强, 等. 2528例原发性肝癌细针穿刺细胞学检查及其并发症[J]. 中华肝脏病杂志, 2007, 15(10): 758-762.

Wang P, Liu LM, Meng ZQ, et al. Evaluation of the results of fine-needle aspiration liver biopsies and the complications in 2528 cases [J]. Chin J Hepatol, 2007, 15(10): 758-762.

[9] Klegar EK, Marcus SG, Newman E, et al. Diagnostic laparoscopy in the evaluation of the viral hepatitis patient with potentially resectable hepatocellular carcinoma [J]. HPB (Oxford), 2005, 7(3): 204-207.

(责任编辑：王全楚)

Diagnosticvalueoflaparoscopyandunderdirectvisionfordifficultliverdiseases

SUN Chuantao1, TONG Qiang1, LI Shengbao1, LI Deping1, JIN Shu1, DENG Weiping1, ZHU Huiming2

1.Department of Gastroenterology, Taihe Hospital, Hubei University of Medicine, Shiyan 442008; 2.Department of Gastroenterology, Shenzhen People’s Hospital of Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate the value of laparoscopy test and under direct vision biopsy in the diagnosis of difficult liver diseases.MethodsThirty-five patients with chronic liver diseases with unknown diagnosis were examined by endoscopy and laparoscopy under direct vision.ResultsThirty-four cases were diagnosed by endoscopy and laparoscopy under direct vision. The diagnosis rate was about 97.14%. Seventeen cases of liver lesions were diagnosed as 9 cases of primary liver cancer, 2 cases of metastatic liver carcinoma, 3 cases of liver cirrhosis, 2 cases of hepatic focal nodular hyperplasia, 1 case of hepatic hemangioma; 18 cases of abnormal liver function were diagnosed as 6 cases of early cirrhosis, 3 cases of occult hepatitis B, 3 cases of fatty liver, 2 cases of tuberculous peritonitis and hepatic tuberculosis and 2 cases of Gilbert syndrome, 1 case of primary biliary cirrhosis, 1 case undiagnosed. Some liver diseases were characterized by endoscopy, and no serious complications occurred in all patients.ConclusionIt is a safe and effective method for the diagnosis of difficult liver diseases, which has the advantages of minimal invasive surgery, high sensitivity and less complications.

Laparoendoscopy; Biopsy; Liver disease; Diagnosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.11.025

朱惠明，博士，主任医师，教授，研究方向：经自然腔道内镜手术。E-mail：zhuhm@medmail.com.cn

R575

A

1006-5709(2017)11-1298-03

2017-02-03