溃疡性结肠炎并发卡氏肺孢子菌肺炎1例报道

韩慧侨， 李 骥， 王利婷， 陈进一， 董旭旸， 李 玥， 朱丽明， 吴 斌， 钱家鸣

1.中国医学科学院 北京协和医学院临床医学，北京 100730；2.中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院消化内科；3.中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院内科；4.中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院基本外科

个案报道

溃疡性结肠炎并发卡氏肺孢子菌肺炎1例报道

韩慧侨1， 李 骥2， 王利婷3， 陈进一1， 董旭旸2， 李 玥2， 朱丽明2， 吴 斌4， 钱家鸣2

1.中国医学科学院 北京协和医学院临床医学，北京 100730；2.中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院消化内科；3.中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院内科；4.中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院基本外科

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种主要累及结直肠的慢性非特异性肠道炎症性疾病，接受糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗有助于避免手术，但罹患机会性感染的风险会相应增加。本文报道了1例糖皮质激素抵抗的重度UC患者行结肠切除术后并发卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis jirovecii pneumonia, PJP)的危重病例，供临床医师参考。

溃疡性结肠炎；卡氏肺孢子菌肺炎

病例患者，男，59岁，因“间断脓血便20余年，加重1个月”入院。患者1992年无诱因排脓血便，5次/d，伴里急后重。当地医院查结肠镜诊断为“溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)”，予地塞米松灌肠、口服柳氮磺吡啶后完全缓解，每3～5年发作1次。2016年6月无诱因再次排脓血便，7～8次/d，体温37.5 ℃。予地塞米松灌肠、依替米星抗感染治疗无效。当地医院查白细胞计数14.77×109L-1，中性粒细胞比例83.7%，血红蛋白145 g/L，血沉36 mm/第1小时，超敏C反应蛋白166 mg/L。血淋巴细胞培养+干扰素测定阴性。结肠镜：回盲瓣、阑尾开口、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠充血水肿，溃疡形成。直肠黏膜病理示急慢性炎，伴隐窝脓肿。6月17日起予甲基泼尼松龙40 mg，1次/d，治疗2周，患者腹泻增加至每日20～30次，便中带血，伴高热，体温高峰39 ℃，血红蛋白降至100 g/L，血白蛋白24 g/L。遂就诊我院。既往高血压病史40年，长期饮酒史，有一妹妹患UC。入院查体：生命体征平稳，腹软，左下腹深压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。入院后查粪便病原学培养阴性，粪便难辨梭菌毒素A/B阴性，血清巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA均阴性，超敏C反应蛋白86.34 mg/L，血沉67 mm/第1小时，抗中性粒细胞胞质抗体P 1∶40。胸腹盆增强CT示全段结肠走行区见肠壁弥漫性增厚强化，结肠袋消失，浆膜面模糊。结肠镜(见图1)示：进镜20 cm至乙状结肠，可见多发纵行深溃疡及虫蚀样溃疡，底覆白苔，周边黏膜明显充血水肿，无自发性出血。活检病理：炎性渗出物、肉芽组织及结肠黏膜重度急性及慢性炎，隐窝结构紊乱，可见隐窝炎及隐窝脓肿，可见大细胞，不除外巨细胞病毒性肠炎。免疫组化示巨细胞病毒阴性。7月10日始先后经验性予亚胺培南1 g，3次/d，更昔洛韦0.25 g，2次/d，静脉琥珀酸氢化可的松150 mg，2次/d治疗，7 d后评估病情无好转，考虑“糖皮质激素抵抗”。鉴于患者重度UC，年龄偏大，可疑巨细胞病毒感染，且存在糖皮质激素抵抗，建议手术治疗。患者拒绝手术，要求药物转化治疗。遂予静脉环孢菌素200 mg，1次/d(相当于3 mg·kg-1·d-1)1周，后序贯为口服环孢菌素治疗，曾出现一过性血清肌酐升高，调整环孢菌素剂量后正常，监测血药谷浓度为110～130 000 ng/L，同时泼尼松规律减量至40 mg，1次/d。患者腹泻次数降至6次/d，偶有少量便血，无发热。8月24日患者便血次数增加至8次/d，伴低热、腹痛，血红蛋白降至70 g/L，淋巴细胞计数0.24×109L-1，CD4+T 0.08×109L-1，血清巨细胞病毒DNA 820 000 copies/L，再次予更昔洛韦抗病毒治疗无效，泼尼松减量至20 mg，1次/d，征得患者同意后于9月12日行“腹腔镜探查，全结肠切除，回肠造口术”，手术过程顺利。手术病理符合UC(见图2)。术后第4天患者出现发热，体温高峰39.2 ℃，伴活动后喘憋、干咳。动脉血气分析(吸氧2 L/min)：pH 7.531，pCO226.2 mmHg，pO258.4 mmHg，SpO290.0%。心率120次/min，RR 40次/min。胸部CT平扫示“双肺弥漫性磨玻璃样影伴实变”(见图3A～B)。患者喘憋进行性加重，遂予气管插管、机械通气，床旁支气管镜肺泡灌洗液示卡氏肺孢子菌DNA阳性。予甲泼尼龙40 mg，2次/d，复方磺胺甲噁唑4片，4次/d，治疗并逐渐减量，患者机械通气条件逐渐下调。9月28日复查胸部CT示，两肺大片状密度增高影，较前略吸收好转，顺利脱机拔管(见图3C～D)。2周后患者康复出院。最终诊断：UC并发卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis jirovecii pneumonia，PJP)、巨细胞病毒性肠炎可能性大。

图1 结肠镜检查；图2 手术结肠标本

讨论UC是一种主要累及结直肠的慢性非特异性肠道炎症性疾病，与克罗恩病(Crohn’s disease，CD)一起归类于炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)。UC在我国的发病率为(1.64～2.05)/10万[1]，远低于国外的发病率。国外研究资料[2]证实，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有助于降低结直肠切除手术率，且可以改善患者预后，但会增加罹患机会性感染的风险。PJP是一种少见的机会性感染，多见于免疫功能缺陷患者，譬如获得性免疫缺陷综合征、器官移植、应用免疫抑制剂或生物制剂患者等。本例为1例糖皮质激素抵抗的重度活动的UC患者接受环孢菌素转化治疗无效后行结肠切除术，术后并发重症PJP。

图3 胸部CT平扫 A～B：治疗前；C～D：治疗后

目前尚缺乏基于人群的IBD并发PJP的流行病学数据，仅通过国外的回顾性研究[3]发现，非IBD患者并发PJP的发病率为每年3/10万，IBD患者并发PJP的发病率是非IBD患者的3倍以上，而接受免疫抑制剂治疗的IBD患者中并发PJP的发病率高出10倍以上，约32/10万。

PJP的典型临床表现为进行性加重的呼吸困难、咳嗽、无痰或少痰，伴发热，重者可出现紫绀。胸部CT表现为双侧对称性、靠近顶端的磨玻璃样改变，及沿肺门分布的马赛克征改变[4]。其诊断常通过纤维支气管镜支气管肺泡灌洗液及痰液显微镜下找到卡氏肺孢子菌包囊而确诊，目前认为，PCR检测相对于传统的痰液病原学染色检查有更高的敏感性和特异性[5]。一旦确诊或高度怀疑，应尽快进行针对性治疗，首选足量复方磺胺甲噁唑与糖皮质激素联合治疗的标准方案，如患者对磺胺过敏，可以行磺胺脱敏实验，耐受者可给予足量磺胺治疗，如不耐受，可考虑加用卡泊芬净联合糖皮质激素治疗。早期诊断并及时接受针对性治疗者预后较好。本例患者的临床表现、影像学改变、实验室检查及治疗后转归均符合PJP。

什么样的IBD患者罹患PJP风险增加？首先，年龄作为机会性感染的一个独立的危险因素，随着年龄的增加，感染风险也增加，尤其是年龄>55岁的患者[6]，60岁及以上的IBD患者发病率为32.8/10万[3]；其次，接受免疫抑制治疗的患者(包括糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂)发生PJP的风险增加[7]；再次，研究[8]发现，IBD并发PJP患者常同时合并巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染，一种解释是患者机体免疫抑制后容易并发CMV感染，另一种解释是CMV感染可能会进一步增加罹患PJP的风险；最后，外周血淋巴细胞<0.6×109L-1，特别是CD4+T淋巴细胞数量<0.3×109L-1，是非获得性免疫缺陷病患者并发PJP的高危因素[9]。本例IBD患者存在多种罹患PJP的危险因素：年龄>55岁，同时使用糖皮质激素或免疫抑制剂，伴发CMV活动感染，CD4+T细胞显著下降。

具有多个罹患PJP的高危因素的IBD患者应如何有效预防？首先，临床实践中，要避免糖皮质激素长期应用，避免不必要的免疫抑制剂暴露，合理选择手术时机。该患者诊治过程中，临床医师曾多次向患者交代手术风险及获益，但由于患者病初坚决拒绝手术，选择了糖皮质激素及环孢菌素的治疗。其次，对于使用大剂量类固醇激素，或使用类固醇激素、抗代谢药物、生物制剂或钙调磷酸抑制剂的三种免疫抑制剂的，或出现淋巴细胞减少，或白细胞减少，存在多种合并症，年龄>55岁的患者均可以考虑给予磺胺预防治疗[6]。当前国内外尚未对于什么时机给予磺胺预防PJP达成共识意见。

越来越多的UC患者接受免疫抑制治疗，机会性感染风险必然相应增加。认清罹患PJP的高危因素，临床实践中尽量避免糖皮质激素长期应用，避免不必要的免疫抑制剂暴露，合理选择手术时机及适时的磺胺预防治疗，是切实可行的避免PJP发生及改善患者预后的手段。

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(责任编辑：马 军)

Ulcerativecolitisassociatedwithpneumocystisjiroveciipneumonia:onecasereport

HAN Huiqiao1, LI Ji2, WANG Liting3, CHEN Jinyi1, DONG Xuyang2, LI Yue2, ZHU Liming2, WU Bin4, QIAN Jiaming2

1.Clinical Medicine, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100730; 2.Department of Gastroenterology; 3.Department of Internal Medicine; 4.Department of General Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, China

Ulcerative colitis (UC) is a kind of chronic non-specific inflammatory disease with major colorectal involvment corticosteroid and immunosuppressants help to avoid colectomy, while increasing the risk of the opportunistic infections, icluding pneumocystis jirovecii pneumonia (PJP). This case was one corticosteroid-refractory UC patient who suffered from severe PJP following colectomy.

Ulcerative colitis; Pneumocystis jirovecii pneumonia

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.11.031

北京协和医学院2017年教学质量工程项目(2017zlgc0110)

韩慧侨，博士研究生。E-mail：hanhq2016@126.com

李骥，博士，主治医师，研究方向：炎症性肠病。E-mail：liji0235@pumch.cn

R574

B

1006-5709(2017)11-1319-02

2017-01-09