肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤的危险因素分析

任家书，马秀现，王志伟，李 健，苌新伟，黄向上

郑州大学第一附属医院肝胆胰外科，河南 郑州 450052

肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤的危险因素分析

任家书，马秀现，王志伟，李 健，苌新伟，黄向上

郑州大学第一附属医院肝胆胰外科，河南 郑州 450052

目的探讨肝硬化门静脉高压患者并发脾动脉瘤的相关危险因素。方法回顾性分析郑州大学第一附属医院2014年5月至2016年8月收治的10例肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤患者的临床资料。随机选取同期收治的60例肝硬化门静脉高压未并发脾动脉瘤患者作为对照组。分析两组患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、肝炎史、Child-Pugh评分、血常规、肝功能、凝血功能、门静脉主干内径、肝动脉主干内径、脾动脉主干内径、脾静脉主干内径、脾脏厚度及脾脏长径，采用单因素分析及非条件Logistic回归模型筛选肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤的危险因素。结果单因素分析显示,脾动脉瘤组与非脾动脉瘤组患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、肝炎史、Child-Pugh评分、血常规、肝功能、凝血功能、门静脉主干内径、脾脏厚度及脾脏长径相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。脾动脉瘤组患者的肝动脉主干内径明显小于非脾动脉瘤组患者，而脾动脉主干内径及脾静脉主干内径明显大于非脾动脉瘤组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。非条件Logistic回归模型分析结果显示,肝动脉主干内径及脾静脉主干内径是肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤的独立危险因素(OR值分别为21.064、0.254，P均<0.05)。结论肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤的发生可能与肝动脉主干内径缩小、脾动脉主干内径及脾静脉主干内径增加有关，肝动脉主干内径及脾静脉主干内径是其独立危险因素。

肝硬化；门静脉高压；脾动脉瘤；危险因素

内脏动脉瘤在发病率较低，多数患者在体格检查时发现[1]。内脏动脉瘤有时可造成腹痛、破裂致失血性休克，导致“腹腔中风”，危及患者生命，病死率高达25%[2]。脾动脉瘤占内脏动脉瘤的60%，总体发病率约0.78%[3]。脾动脉瘤常单发，多位于脾动脉的中远段，其中6%脾动脉瘤能自发破裂大出血，且一旦发生破裂将严重威胁患者生命[4]。研究[5]认为，脾动脉瘤的发生可能与严重的肝硬化门静脉高压有关。本研究回顾性分析肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤患者的临床资料，分析探讨其危险因素，以加深对二者间联系的认识，从而更好地早期诊断及早期治疗该病，降低病死率。

1 资料与方法

1.1一般资料选取郑州大学第一附属医院2014年5月至2016年8月收治的临床资料较为完善的肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤患者10例，另随机选取同期于院内诊治的资料较为完善的60例肝硬化门静脉高压未并发脾动脉瘤患者作为对照组。所有患者均先行CT血管造影(CTA)检查，依据诊断或治疗必要时再行数字减影血管造影(DSA)检查。脾动脉瘤的诊断标准:脾动脉及其分支局部管腔局限性扩张或瘤体直径大于相邻正常脾动脉直径的1.5倍[6]。本研究中所有患者均为真性动脉瘤，排除外伤、急慢性胰腺炎、胃穿孔等引起的假性动脉瘤及脾脏手术史、多发性大动脉炎及马方综合征等。

10例肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤患者中，男2例，女8例，年龄(50.8±9.2)岁(29～65岁)。患者有吸烟史1例，饮酒史2例，高血压史2例，糖尿病史1例，乙肝肝硬化8例，丙肝肝硬化1例，Child-Pugh分级评分为(6.1±1.5)分。60例肝硬化门静脉高压未并发脾动脉瘤患者中，男31例，女29例，年龄(51.4±11.6)岁(30～74岁);吸烟史8例，饮酒史9例，高血压史5例，糖尿病史7例，乙肝肝硬化史51例，丙肝肝硬化史5例;Child-Pugh分级评分为(6.0±1.5)分。

1.2研究方法记录患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、肝炎史等。所有患者入院后行血常规、肝功能、凝血功能检查，记录并统计WBC、RBC、HGB、PLT、TBIL、DBIL、ALB、ALT、AST、GGT、ALP、PT、INR、APTT等指标。所有患者行肝脏储备功能Child-Pugh评分。所有患者根据CTA检查测量门静脉主干内径、肝动脉主干内径、脾动脉主干内径、脾静脉主干内径、脾脏厚度及脾脏长径。

CTA检查：使用GE LightSpeed 64层螺旋CT机，经肘前静脉注射非离子型碘对比剂欧乃派克(350 g/L)行三期增强扫描(延迟时间：25～30 s、65～75 s、130～140 s)。

DSA检查：所用设备为Siemens Hicor数字化血管造影系统。经股静脉入路行下腔静脉造影术，必要时联合经皮肝穿肝静脉造影术进行观察。经股动脉入路行脾动脉造影术进行观察。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较单因素分析显示，两组患者在年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、肝炎史、Child-Pugh评分上相比，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2两组患者血常规、肝功能、凝血功能比较两组患者WBC、RBC、HGB、PLT、TBIL、DBIL、ALB、ALT、AST、GGT、ALP、PT、INR、APTT等指标相比，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3两组患者门静脉、肝动脉、脾动脉、脾静脉主干内径及脾脏厚度、脾脏长径比较单因素分析显示，脾动脉瘤组与非脾动脉瘤组患者的门静脉主干内径、脾脏厚度及脾脏长径结果相似，差异无统计学意义(P>0.05)；脾动脉瘤组患者肝动脉主干内径明显小于非脾动脉瘤组患者，而脾动脉瘤组患者的脾动脉主干内径、脾静脉主干内径均明显大于非脾动脉瘤组患者，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.4非条件Logistic回归模型分析将脾动脉瘤组患者的肝动脉主干内径、脾动脉主干内径及脾静脉主干内径进行非条件Logistic回归模型分析。 结果显示，肝动脉主干内径及脾静脉主干内径是肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤的独立危险因素(见表2)。

表1 脾动脉瘤组与非脾动脉瘤组患者各项指标比较Tab 1 Comparison of the indicatorss between the splenic artery aneurysms group and non-splenic artery aneurysms group

表2 肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤的Logistic多因素分析结果Tab 2 Multivariate Logistic analysis of portal hypertension with cirrhosis complicated with splenic artery aneurysms

3 讨论

脾动脉瘤是较为常见的内脏动脉瘤，起病隐匿，约80%的患者无明显临床症状，但其可发生自发性破裂引起腹腔或消化道大出血，危及生命[5]。脾动脉瘤发生破裂后死亡率为3%～10%[7]，肝硬化后门静脉高压症是脾动脉瘤发生的高危因素之一，脾动脉瘤患者中7%～17%的患者合并肝硬化，而在肝硬化患者中脾动脉瘤的检出率约为2.97%[8]。肝硬化门静脉高压症伴脾动脉瘤一旦破裂出血，均出血迅速、失血量大，易出现失血性休克，病死率极高。原因可能是脾动脉瘤合并门静脉高压症时为维持门静脉系统高灌注压，脾动脉血流量会代偿性增加，导致脾动脉内径不断增粗，使脾动脉瘤破裂风险不断增加；另一方面，肝硬化后门静脉高压症患者的凝血纤溶系统多存在不同程度的改变，凝血功能受损、纤溶系统亢进均会增加脾动脉瘤破裂风险，故脾动脉瘤患者合并门静脉高压症时应积极接受手术治疗，以减少动脉瘤破裂出血的可能。

关于肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤的具体发生机制目前尚不明确。由于临床可见肝硬化门静脉高压引发脾动脉瘤的患者，因此可以认为肝硬化门静脉高压与脾动脉瘤的发生之间存在某种联系。但目前关于肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤的研究报道较少。因此，我们收集了部分肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤患者的临床资料，并对其危险因素进行分析，以期更深一步探明二者的关系。

本研究显示，肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤主要危险因素是肝动脉主干内径变细及脾静脉主干内径增粗。肝硬化后脾动脉、脾静脉和门静脉的血流量及压力变化影响最大。其发生原因主要为肝硬化后各血管内膜细胞受损，血管平滑肌细胞内一氧化氮合酶诱导其活性升高，一氧化氮合成增加导致内脏血管扩张，从而使得心脏输出量增加，门静脉、脾血管血流量增加，且由于肝硬化后肝功能损伤及门体侧支循环形成后血管活性物质灭活减少、生成增加，导致内脏生成高动力循环状态[9]。肝硬化门静脉高压的发生、发展过程中，高动力血流循环及各内脏血管的病理性改变之间形成恶性循环进一步增加门静脉高压的发生率。有肝硬化门静脉高压症的患者脾动脉、脾静脉血流量会明显增加，可为正常人的3～4倍，以保持门静脉灌注[10]。这将引起脾动脉、脾静脉的代偿性扩张，并参与维持脾脏的高动力循环状态。肝动脉主干内径变细可能与肝硬化后脾动脉争夺了腹腔干血流导致肝动脉血流速度减慢,血流量减少,肝硬化患者长期处于低灌注、缺氧状态有关。脾脏长期处于高灌注、低阻力状态, 继发了脾动脉、脾静脉血管增粗、迂曲、脾脏体积增生、肿大。这提示脾脏的高血流动力学状态可能是脾动脉瘤发生的原因之一[11-12]。这种血流动力学特点甚至可能导致脾血管的多发性动脉瘤，也导致脾动脉瘤更加容易发生自发性破裂口。本研究单因素分析显示，肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤患者的肝动脉主干内径、脾动脉主干内径和脾静脉主干内径均明显大于未并发脾动脉瘤的患者。因此，可以认为，与未并发脾动脉瘤的肝硬化门静脉高压患者相比，并发脾动脉瘤的肝硬化门静脉高压患者的脾脏呈不一样的血流动力学特点。且Logistic回归分析显示，肝动脉主干内径及脾静脉主干内径均是并发脾动脉瘤的独立危险因素。但我们的单因素分析并未发现两组患者在门静脉主干内径、脾脏厚度及脾脏长径上差异有统计学意义，这可能是门静脉主干内径、脾脏厚度及脾脏长径在反映脾脏的高动力循环状态上不如肝动脉主干内径、脾动脉主干内径和脾静脉主干内径更有意义。因此，对肝硬化门静脉高压患者而言，与门静脉主干内径、脾脏厚度及脾脏长径相比，肝动脉主干内径、脾动脉主干内径和脾静脉主干内径在脾动脉瘤的形成过程中可能更有意义。尤其是肝动脉主干内径及脾静脉主干内径可以视为肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤的独立危险因素。但具体的机制尚需更加深入的研究加以证实。

总之，本研究结果显示，肝动脉主干内径及脾静脉主干内径是肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤的独立危险因素。但是，由于脾动脉瘤为临床发病率较低的疾病，肝硬化门静脉高压并发脾动脉瘤者少见，本研究存在样本量较小的问题。因此，关于肝硬化门静脉高压与脾动脉瘤的关系，尚需大样本、多中心的研究。

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(责任编辑：王全楚)

Riskfactorsanalysisofportalhypertensionwithcirrhosiscomplicatedwithsplenicarteryaneurysms

REN Jiashu, MA Xiuxian, WANG Zhiwei, LI Jian, CHANG Xinwei, HUANG Xiangshang

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China

ObjectiveTo investigate the risk factors of portal hypertension with cirrhosis complicated with splenic artery aneurysms.MethodsThe clinical data of 10 patients with portal hypertension with cirrhosis complicated with splenic artery aneurysms treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from May.2014 to Aug.2016 were retrospectively analyzed. Sixty patients with portal hypertension with cirrhosis treated in the same study period were selected randomly to form a control group. The age, gender, smoking history, drinking history, hypertension history, diabetes history, hepatitis history, Child-Pugh score, blood routine, liver function, coagulation function, portal vein diameter, hepatic artery diameter, splenic artery diameter, splenic vein diameter, splenic length and splenic thickness were recorded and analyzed. Univariate analysis and unconditional Logistic regression model were performed to find out the risk factors.ResultsUnivariate analysis showed that there were no statistical differences in age, gender, smoking history, drinking history, hypertension history, diabetes history, hepatitis history, Child-Pugh score, blood routine, liver function, coagulation function, portal vein diameter, splenic length and splenic thickness between two groups (P>0.05). The hepatic artery diameter in the splenic artery aneurysms group was obviously lower than that in the non-splenic artery aneurysms group, while the splenic artery diameter and splenic vein diameter in the splenic artery aneurysms group were obviously higher than those in the non-splenic artery aneurysms group (P<0.05). The results of unconditional Logistic regression model analysis indicated that hepatic artery diameter and splenic vein diameter were independent risk factors of portal hypertension with cirrhosis complicated with splenic artery aneurysms (OR=21.064, 0.254,P<0.05).ConclusionPortal hypertension with cirrhosis complicated with splenic artery aneurysms is correlated with a discrease in hepatic artery diameter and an increase in splenic artery diameter and splenic vein diameter.Hepatic artery diameter and splenic vein diameter are independent risk factors.

Cirrhosis; Portal hypertension; Splenic artery aneurysms; Risk factors

任家书，在读研究生，研究方向：肝胆胰疾病的临床研究。E-mail: renjia223366@126.com

马秀现，教授，主任医师，硕士生导师，研究方向：肝胆胰外科与消化器官移植。E-mail: maxiuxian2013@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.11.009

R575.2

A

1006-5709(2017)11-1233-04

2017-03-15