重症监护病房人工气道集束化护理管理对呼吸机相关性肺炎的影响研究

葛利静，何树娟，陈红梅，郑丽华

·经验交流·

重症监护病房人工气道集束化护理管理对呼吸机相关性肺炎的影响研究

葛利静1，何树娟1，陈红梅1，郑丽华2

目的研究重症监护病房(ICU)人工气道集束化护理管理对呼吸机相关性肺炎(VAP)的影响。方法选取我院ICU收治的行机械通气治疗的患者，第一阶段为2015年3月-2016年2月收治的行机械通气的患者30例，将其设为对照组；第二阶段为2016年7月-2017年6月收治的行机械通气的患者，采用人工气道集束化护理管理方法，将其设置为实验组，对比2组呼吸机相关性肺炎发生率及住院时间。结果实验组呼吸机相关性肺炎发生率为20.00%，与对照组(46.67%)比较差异具有统计学意义(P<0.05)；实验组患者机械通气时间、住院时间与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论人工气道集束化护理管理可降低VAP发生率、缩短机械通气时间及ICU住院时间,且该措施低成本、低风险，值得在基层医院ICU推广、运用。

人工气道；集束化管理；呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎(VAP)主要是指在建立人工气道并行机械通气48 h后至拔管后48 h出现的肺炎，是一种常见性获得性感染疾病[1]。据相关资料[2]显示，VAP具有较高的发病率，为6%～52%，不但会延长病人的上机时间，增加经济负担，严重的甚至可诱发死亡。目前ICU (Intensive Care Unit)呼吸机的使用比较广泛， VAP的发病率逐年升高[3]，国内外学者对如何有效预防VAP的发生非常关注。集束化管理主要是在循证医学的基础上，对基础护理科学化管理，以更好地促进难治性疾病更快康复的方法，每个集束涵盖多种干预措施[4]。近年来，由于国内外专家的不断研究与探讨，集束化干预迅速广泛地运用于临床护理的多个领域，极大地促进了集束化干预在护理实践中的发展。目前，国外对集束化护理的研究与应用已经趋于成熟，而国内的相关研究仍在起步阶段，需要进一步的研究与探讨[5]。ICU人工气道集束化护理管理，可降低VAP发生率，缩短机械通气时间，提高机械通气治疗成功率，缩短ICU住院时间,且该措施低成本、低风险，值得在基层医院ICU推广、运用。我院从2016年4月1日开始将集束化管理应用于预防VAP发生中，取得了理想的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院ICU收治的行机械通气治疗的患者，第一阶段为2015年3月-2016年2月收治的行机械通气的患者，将其设为对照组，共30例，男16例，女14例，年龄68～79岁，平均(73.16±2.46)岁；第二阶段为2016年7月-2017年6月收治的行机械通气的患者，采用人工气道集束化护理管理方法，将其设为实验组，共30例，男17例，女13例，年龄67～82岁，平均(73.21±2.47)岁。2组患者的年龄均>65岁。纳入标准：①所有患者均符合临床诊断标准，并且可以收集到患者完整的检查和治疗资料；②所有患者均符合机械通气治疗指征；③符合伦理道德，患者知情同意。排除标准：①患者3个月内有过有创机械通气史；②免疫缺陷者、患有其他严重疾病无法配合实验者；③床头抬高禁忌者。2组患者在基线资料方面对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法：对照组实施常规护理管理。实验组采用集束化护理管理，主要包括：在插管前医务人员给患者进行口腔消毒、严格无菌操作、留置胃管等集束化干预措施；插管后进行医务人员的手卫生，患者的床头抬高及定时翻身、气囊管理、持续声门下吸引、按需吸痰、口腔护理、气道的湿化、呼吸机管路的管理、胃液pH的监测、深静脉血栓的预防等干预措施。具体为：①抬高床头：在患者病情许可的情况下采取半卧位，即抬高床头30°～45°。在此卧位下每2 h协助患者翻身，促进痰液引流。②加强口腔护理：在气管插管前先严格口腔消毒，在气管插管后每日用氯己定溶液口腔护理 4～6 次。③严格无菌操作：主要是手卫生的规范，要求所有医护人员在接触患者前后均进行六步洗手，必要时需戴无菌手套。④采用低于150 mmHg的负压进行持续声门下吸引，有效清除声门下至插管气囊之间的分泌物。⑤用PRTEX专用气囊测压表监测气囊压力，使之维持在25～30 cmH2O。常规每4 h监测1次，但在鼻饲前后、吸痰后0.5 h内、患者改变体位时均应及时监测。⑥呼吸机管路的管理：集水瓶定时排空并置于环路最低位；及时清除管路中的冷凝水，勿使冷凝水倒流。一次性呼吸机管路每7 d更换1次，有污染时及时更换。⑦气道的湿化：采用人工鼻或加温湿化器进行气道湿化，避免分泌物黏稠、气管黏膜干燥而形成痰栓导致VAP；⑧吸痰：患者咳嗽或者呼吸窘迫、听诊时肺部闻及痰鸣音、脉搏血氧饱和度突然下降、呼吸机气道压力突然升高时，应立即吸痰，但不要过多吸痰刺激。⑨留置胃管：定时监测胃液pH，避免胃液pH升高，持续胃肠减压清除胃残留，以防胃残留量过多。⑩深静脉血栓的预防：采用穿弹力袜、主动或被动的肢体功能锻炼、有效地使用抗凝药物、减少下肢静脉穿刺等措施预防深静脉血栓的形成 。记录2组机械通气时间、ICU住院时间情况，统计2组细菌感染发生率情况。

1.3 VAP的诊断标准[6]：行机械通气48 h之后，若患者胸部X线检查显示肺部存在浸润阴影或者有新的浸润阴影出现，且可闻及肺部有湿啰音，同时具备以下任意一点：体温超过37.5 ℃；呼吸道出现脓性分泌物；气道分泌物中可分离或培养出新的病原菌；白细胞计数<4×109/L或>10×109/L，则诊断为VAP。

1.4 统计学方法：应用SPSS 13.0统计软件，配对资料组间比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组VAP发生率及治疗基本情况对比:结果显示，实验组VAP发生率为20.00%，对照组VAP发生率为46.67%，2组比较差异具有统计学意义(χ2=16.362，P<0.05)；实验组机械通气时间(t=4.955，P<0.05)、ICU住院时间(t=5.051,P<0.05)较对照组短，2组比较差异具有统计学意义，见表1。

表1 2组VAP发生率及治疗基本情况对比

2.2 2组VAP患者细菌培养结果对比:实验组30例患者中感染鲍曼不动杆菌1例、肺炎克雷伯菌1例、金黄色葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌1例，感染率为13.33%。对照组30例患者中，感染鲍曼不动杆菌2例、肺炎克雷伯菌3例、金黄色葡萄球菌2例、表皮葡萄球菌3例、大肠杆菌1例、真菌1例，感染率为40.00%(χ2=18.714，P<0.05)。

3 讨论

VAP是行机械通气患者最常见的并发症之一[7]。本次研究采取人工气道集束化护理管理与常规护理管理比较，能够更好地对人工气道集束化护理管理效果进行评估。VAP属于机械通气过程中极易出现而且病情较严重的一种并发症，一旦出现，极易引发脱机困难的问题，延长ICU住院时间，增加医疗负担，严重的甚至可对患者的生命安全造成威胁，直接诱发死亡[8]。VAP的诱发危险因素通常可分为两大类：一是患者自身的原因，主要包括实际年龄、体质、基础疾病的严重程度以及是否合并其他严重的并发症等[9]。在机械通气患者中，随着患者年龄增加、合并症增多，VAP的危险因素增加，VAP发生率增高。二是医源性的因素，如免疫抑制剂及化疗药物等的使用，支气管镜、护理操作技术等都会增加VAP风险；待机时间越长，VAP的发生率越高[10]。

人工气道管理的好坏直接影响着机械通气的效果，人工气道建立之后，即意味着患者的下呼吸道将与大气直接相通，进入患者呼吸道的气体将不会经上呼吸道的过滤、加温、加湿处理[11]。因此，人工气道的科学管理在预防VAP的发生中具有十分重要的意义，其目的在于帮助患者维持有效的气道，减少机械通气时间以及预防VAP的发生[12]。在集束化护理管理中，持续声门下吸引能够有效避免误吸气囊上分泌物而达到预防VAP发生的目的[13]。加温湿化器可对吸入的气体加温及湿化等，以实现管理气道的目的，进而达到预防VAP的效果。对一些细节上的护理措施进行科学管理，可有效预防VAP，如患者始终采取半卧位，可有效预防胃内容物的反流及误吸[14]；持续保持气囊压力在25～30 cmH2O之间，使气道有效封闭，既可减少误吸的风险，又可预防因气囊压力大而引起气道黏膜缺血性损伤等并发症，有效减少VAP的发生[15]。持续监测胃液的pH，防止pH过高；有效清除口腔定植菌，防止误吸，有助于预防VAP的发生[16]。有效预防深静脉血栓形成及其并发症发生，可缩短机械通气时间及住院天数，减少VAP的发生率。本研究中，采取人工气道集束化护理管理的实验组患者，其VAP发生率、ICU住院时间及机械通气时间均优于对照组，这表明对患者实施人工气道集束化护理管理能够有效降低VAP发生率，缩短机械通气时间和ICU住院时间，对患者的身体康复具有重要意义。

综上所述，科学的人工气道管理是机械通气患者防治VAP的重要措施，集束化护理管理方法是科学的气道管理方法。ICU管理者制定出规范、科学的操作流程，医务人员对患者持续、严格、全面地执行集束化护理管理方法能够有效减少VAP的发生，对缩短机械通气时间、提高机械通气治疗成功率、缩短ICU住院时间具有积极意义，值得临床上推广及应用。

[1] 李培,施毅.医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读[J].中国循证医学杂志,2015,12(7):772-776.

[2] 邓秋霞,李虹彦,昝涛，等.集束化护理在危重症病人人工气道精细化管理中的应用[J].护理研究,2017,31(9):1072-1076.

[3] 刘丹,王佳贺.老年呼吸机相关性肺炎的病原菌分布、危险因素及预防[J].实用老年医学,2016,30(11):884-887.

[4] 江珉,于丽娜,庞霁娟,等.集束化管理策略在科内急救车管理中的应用[J].西南国防医药,2017,27(3):297-298.

[5] 郭晓敏,张春苗，刘阳，于桂云.集束化护理应用研究进展[J].护理研究,2015,6:647-649.

[6] 刘平华,李婷婷.呼吸机相关性肺炎的诊断治疗进展[J].大理学院学报,2015,14(10):60-64.

[7] 陈胜龙,陈纯波.美国《急重症医院呼吸机相关性肺炎预防策略(2014版)》解读[J].中国实用内科杂志,2015,35(7):591-594.

[8] 李妍.集束干预对预防肿瘤术后患者呼吸机相关性肺炎的效果研究[D].北京：北京协和医学院,2014.

[9] 梁泽平,商璀,简福霞,等.重症监护病房采取集束化管理预防呼吸机相关性肺炎效果分析[J].现代医药卫生,2013,29(24):3824-3825.

[10] 徐珍,唐素琴,余奇,等.新生儿呼吸机相关性肺炎的目标性监测结果分析[J].中华医院感染学杂志,2011,23(20):4214-4216.

[11] Bouglé A，Foucrier A，Dupont H，et al.Impact of the duration of antibiotics on clinical events in patients with pseudomonas aeruginosaventilator-associated pneumonia:study protocol for a randomized controlled study[J].Trials，2017，18(1):37.

[12] 吕明阳,刘大东,苗雪松,等.人工气道的集束化管理在呼吸机相关性肺炎预防中的应用观察[J].中国保健营养,2016,26(14):3-4.

[13] Geerts WH，iPneo GF，Heit JA.Prevention of venous thmmboemoblism:the seventh ACCP conferenee on an-tithrolnbotie and thromlolytie ThearPy[J].Chest,2004，126 (3):338-400.

[14] 徐莉.加温湿化器联合密闭式吸痰法对气道管理的效果分析[J].中国老年保健医学,2016,14(2):42-43.

[15] 孙琴,仲悦萍,陈晓艳.机械通气患者气囊压力监测间隔时间的探讨[J].当代临床医刊,2016,29(6):2693-2694.

[16] 贾艳东.呼吸机相关性肺炎的预防与护理进展[J].医学信息,2016,29(36):34-35.

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10.13621/j.1001-5949.2017.11.1050

宁夏护理学会科研课题(NXHL16-10)

1.宁夏第三人民医院，宁夏 银川 750011

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郑丽华，Email:2474004989@qq.com

2017-07-03责任编辑李 洁