体外测量联合EKG技术在PICC尖端定位中应用的效果评价

2017-12-08杨玲燕曹丽萍梁媛媛杨华利

宁夏医学杂志 2017年11期

杨玲燕，曹丽萍，丁雯，陈佳，梁媛媛，杨华利

·经验交流·

杨玲燕1，曹丽萍1，丁雯2，陈佳3，梁媛媛3，杨华利3

目的探讨体外测量联合心内心电图定位法(EKG)技术在经外周静脉置入的中心静脉导管(PICC)尖端定位中应用的效果。方法选择需PICC置管的180例患者，采用体外测量联合EKG技术进行PICC置管，确定导管尖端后，送患者至放射科行传统的X线尖端定位，分别记录EKG技术定位方法导管置入长度(Le)、胸片定位后导管置入长度(Lx)以及体外测量长度(Ly)，将所记录数据进行统计分析。结果体外测量联合EKG技术导管尖端定位准确率为93.8%，体外测量方法导管尖端定位准确率为83.6%，体外测量联合EKG技术与体外测量方法比较差异有统计学意义(χ2=9.132，P<0.05)，体外测量联合EKG技术导管尖端定位准确率明显高于体外测量方法。结论体外测量联合EKG技术可以提高PICC置管尖端定位的准确率。

经外周静脉置入的中心静脉导管；X线尖端定位；心内心电图电位法技术

PICC(经外周静脉置入的中心静脉导管)具有安全、方便、留置时间长、感染率低等优点，成为目前临床上常见的输液工具之一[1-2]。 PICC成功留置关键在于导管尖端位置是否合适，美国INS指出PICC导管尖端应放在上腔静脉下1/3至上腔静脉与右心房连接处[3]。既往研究也证实[4]，导管尖端位于上腔静脉部位可以明显减少感染、血栓、导管异位等并发症。传统的PICC尖端定位方法是先采取体外测量法进行置管，置管后到放射科进行X线拍片定位。若发现导管尖端不在上腔静脉，返回病房进行导管调整后，再次行X线拍片定位。此过程医患均受X线辐射的污染，且耗费大量人力和时间。危重症患者在搬运过程中存在风险，会增加患者痛苦。同时床头拍片，阅片有很大困难。EKG技术(心内心电图定位法)是在放置导管的过程中同步检查心房内心电图变化，依据P波的变化确定导管尖端，即时准确放置导管的新型定位方法。近年来，冯毕龙等[5]和姚辉等[6]将此技术用于肿瘤患者PICC导管尖端定位，能准确地反映导管尖端的位置。为此我院尝试将体外测量联合EKG技术应用于PICC置管患者中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年7月-2017年5月在PICC门诊拟行 PICC导管置入术的患者180例，纳入标准：有PICC置管医嘱；患者及家属同意并签署知情同意书；心电图正常。排除标准：明确有心律失常、房颤、安装心脏起搏器及植入式除颤仪等心脏疾病患者，凝血功能明显异常。180例患者中男 83例，女 97例；年龄19～82岁，平均年龄46.7岁。PICC置管均采用超声引导下赛丁格技术穿刺置管，均选取肘上静脉，其中头静脉置管7例、肱静脉置管24例、贵要静脉置管149例。

1.2 设备及材料：采用置管专用血管超声仪、心电监护仪、电极片、心电连接转换器、巴德PICC4F导管及导针器、赛丁格穿刺套件、医院自配无菌穿刺包、无菌穿刺探头罩、20 mL注射器、1 mL注射器等。

1.3 操作方法：由PICC专科护士按照PICC置管操作规程进行置管。

1.3.1 确定体外测量长度：评估及选择血管：患者取平卧位，上臂外展90°，利用血管超声仪选择预穿刺血管及穿刺点，并做好标记。测量臂围及置管长度：肘正中上10 cm绕臂一周测量臂围，从穿刺点量至右胸锁关节，再根据病人体形、身高加5～8 cm，为预置管长度。

1.3.2 EKG方法确定置管长度：连接心电监护仪，设置为Ⅱ导联。按医院PICC置管流程置管，轻柔地送入导管，导管送至离预测长度8 cm左右，用无菌导联线将转换器接口与导丝尾端连接；转换器一头连接心电监护仪上的RA连接线，另一头连接患者身上的RA电极片，将转换器调到心内心电图，在心电图监控下一边用20 mL注射器推注生理盐水，一边缓慢推进导管，观察心电监护仪上P波的变化，当心电图呈现1个高尖特征性P波时停止送管，将导管退出2 cm[7]，导管长度以心电图引导为准；如导管已送至测量长度加2 cm，P波无变化，再送入导管2 cm，P波仍然未改变时，B超再次排除颈内静脉异位后，导管长度以体外测量长度为准。

1.3.3 X线胸片确定导管置入长度：置管后患者均行X线定位拍片。最终导管置入长度以胸部X线定位为准。

1.4 观察指标：分别记录EKG技术定位方法导管置入长度(Le)、胸片定位后导管置入长度(Lx)以及体外测量长度(Ly)。以胸部X线定位作为“金标准”，为导管最终置入长度。与“金标准”长度相同为准确，不相同为不准确。

1.5 统计学方法：采用SPSS13.0统计软件，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管过程中未出现P波情况：置管过程中有9例患者心内心电图未出现P波特征性改变，经B超探查，导管进入颈内静脉6例，经调整后出现P波特征性改变；有3例未出现P波特征性改变，进行X线拍片发现有1例导管在锁骨下静脉打折返回，1例导管尖端到对侧锁骨下静脉，1例导管在腋下静脉打折返回，调整后，行X线拍片将导管送入理想位置。其余均引出心内心电图P波特征性改变。

2.2 2种置管方法观察指标比较：2种方法比较准确率有统计学意义(χ2=9.132，P<0.05)，见表1。

表1 2种置管方法观察指标比较

3 讨论

3.1 PICC导管尖端位置的重要性：导管尖端位置过浅，留置过程中容易异位到颈内静脉，不仅容易导致静脉或静脉支流的血栓形成，而且输注刺激性药物及化疗药物危险性大；导管尖端位置过深，进入心房，会损伤心肌或瓣膜，引起心律失常，甚至引发心脏压塞等严重并发症。

3.2 体外测量定位的利弊：体外测量方便快捷、耗时短，但容易受到患者身高、体形、测量者手法、经验判断、血管走向等因素的影响，同时体外测量不可能与体内解剖位置吻合，所以无论指南规定的常规测量方法，还是改良的体外测量方法，均不能提高PICC尖端精确到位率[8]。导管置入过深或过浅，反复调整导管不仅增加了感染的机会，使医务人员和病人多次接受X线辐射伤害，而且医务工作者工作量也会增加。

3.3 体外测量联合EKG技术效果：心电图的P 波为心房除极波，P波电生理起源于窦房结，窦房结位于上腔静脉与右心房交界处。当探测电极(导管尖端)进入上腔静脉与右心房的起搏点(窦房结)时，即可引出高振幅的直立 P 波，P波的改变由探测电极与窦房结起搏点之间的距离所决定。当探测电极越过窦房结到达心房中部时，出现双向P波甚至倒置[9]。如果单纯依靠心电P波作为引导，存在盲目性，置管者操作时利用体外测量方法估计置入长度，根据心电图中P波的变化确定导管的尖端位置，置管过程中未出现明显 P 波变化的患者，不可随意送入过深，以免引起心血管系统疾病，导管置入长度应以体外测量为依据，置管后行 X线定位拍片确定导管尖端位置。本研究显示，在使用体外测量方法的基础上，结合心电引导定位，导管尖端到位的准确率达93.8%，体外测量联合EKG技术，可以提高PICC置管尖端定位的准确率。

虽然目前此技术不能完全替代传统的X线定位方法，但EKG引导的PICC尖端定位技术操作简单，取材方便，与体外测量方法联合可提高一次置管率，减少因导管异位反复调整及医患受X线辐射污染的次数；避免危重症患者在搬运过程中存在的风险，减轻患者痛苦，值得临床推广使用。

[1] 卓亚娟，冯乐玲，冯燕燕，等.新型静脉内心电图引导PICC导管尖端定位的临床研究[J].护理与健康，2013，12(12)：1115-1118.

[2] 卓亚玲，冯乐玲，胡红飞.A-C-L导管维护程序用于预防PICC堵管的效果观察[J].护理与健康，2011，10(10)：898-899.

[3] 翟美琴，赵砚丽.中心静脉置管的研究与进展[J].河北医药，2008，30(3)：374-376.

[4] 史苏霞，周立，岳立萍.PICC导管头端位置对病人影响的研究进展[J].护理研究，2009，2(2)：480.

[5] 冯毕龙，姚述远，周素军，等.PICC置管过程中腔内心电图的变化及其对置管操作的指导作用[J].中华护理杂志，2010，45(1)：26.

[6] 姚辉，宋敏，刘玉莹，等.静脉内心电图引导PICC尖端定位的临床研究[J].中华护理杂志，2011，46(8)：748.

[7] 潘龙芳，洪跃玲，唐丽，等.心电定位PICC穿刺技术的临床应用研究[J].重庆医科大学学报，2015，40(3)：472-476.

[8] 张晓菊，胡雁，李全磊，等.PICC体外测量方法的系统评价[J].护理学杂志，2014，29(6)：78-82.

[9] 莫平，卢振和，何荣芝，等.中心静脉导管位置与新型静脉内心电图[J].临床麻醉学杂志，2007，23(7)：571.

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10.13621/j.1001-5949.2017.11.1015