单操作孔胸腔镜在胸外伤治疗中的临床应用

王永歧，张晓阳

·经验交流·

单操作孔胸腔镜在胸外伤治疗中的临床应用

王永歧，张晓阳

目的探讨单操作孔胸腔镜技术在胸外科创伤中的临床应用效果。方法选取胸外伤患者80例作为研究对象，将其分为单操作孔胸腔镜组和常规胸腔镜组各40例。术后对2组患者手术情况进行统计学分析，比较在治疗胸部外伤中2种腔镜技术的临床疗效差异。结果单操作孔胸腔镜组患者的手术时间、术后疼痛评分、术中出血量、术后住院时间、胸腔引流量及并发症发生率均低于常规胸腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论单操作孔胸腔镜技术在胸外伤手术中的应用效果显著,具有创伤小、恢复快、切口美观、预后好等优点，值得临床推广与应用。

胸外伤；单操作孔；胸腔镜手术

近年来意外交通及其他事故的频繁发生，导致急性胸外伤患者显著增加[1]。严重胸部损伤有时可合并全身多处损伤，直接影响患者呼吸、循环系统，严重威胁着患者的生命。对于胸外伤的治疗，传统开胸手术手术时间长、创伤大、术中术后并发症多等，严重影响临床治疗效果[2]。电视胸腔镜手术是诊治胸外伤的重要方法，一些肺功能较差、不能耐受常规开胸手术的患者获得了手术的机会。随着腔镜技术的日益发展，单操作孔胸腔镜手术成为一种新的手术方式。将胸腔镜操作孔简化成单个，其优点为胸壁创伤明显减小、瘢痕小可增加术后美观等。本研究对在我院就诊的80例胸外伤患者分别采用单孔胸腔镜(SPVATS)和常规胸腔镜(VATS)进行手术治疗，比较2种治疗方式的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月-2016年9月在我院就诊的80例胸外伤患者作为本次研究对象。其中男56例，女24例；年龄14～75岁，平均(31.13±2.10)岁。创伤原因：交通事故伤28例，跌倒及坠落伤25例，斗殴锐器伤16例，其他原因所致损伤11例。外伤类型：开放性伤34例，闭合性伤46例。胸外伤合并肺挫伤、血气胸67例，合并颅脑损伤9例；骨骼系统损伤6例，腹部损伤14例(包括脾破裂8例、肝破裂3例、小肠破裂3例)，肾挫伤6例，脊髓神经损伤4例，心脏损伤3例。根据手术方式分治疗组和对照组各40例。2组患者性别、年龄、损伤原因、合并伤等方面差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。临床表现为胸痛胸闷、呼吸困难、局部压痛、皮下气肿、浮动胸壁等，严重伴休克11例，不同程度昏迷5例，气管偏移6例，反常呼吸4例。通过询问病史、体格检查，胸部X线、CT、B超等检查确诊。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:患者入院后给予胸腔闭式引流、纠正休克、抗感染等对症治疗。术前行胸部CT、超声等检查。怀疑食管破裂者行食管吞钡X线和(或)胃镜检查，怀疑气管支气管破裂者行纤维支气管镜检查等。合并颅脑伤者，常规行头颅CT检查，合并腹部损伤者常规行全腹CT及B超等检查。对多发肋骨骨折，中等量以上血胸、气胸或血气胸，肺挫裂伤，似有膈肌损伤、食管破裂行胸腔闭式引流术后引流不畅或仍有少到中量积液者行胸腔镜探查。手术时间在受伤后12 h～4 d。

1.2.2 手术方法:治疗组：单操作孔胸腔镜40例，健侧卧位，观察孔可利用原胸腔闭式引流管口或选择腋后线第7肋间做1.5 cm切口；探查胸腔内情况后选择操作孔。单操作孔常选择腋下第5肋间做3 cm切口；清除胸腔内积血及血凝块，依次探查心脏、纵隔、肺、肋间血管、膈肌，寻找出血原因。肋间血管或胸廓内血管出血可应用双极电凝或超声刀止血，也可应用钛夹止血。肺裂伤出血者采用内镜下切割缝合器修补，或使用无损伤线连续缝合修补。对脓胸患者，吸出胸腔积液后利用肺叶钳钝性去除坏死组织，并剥除肺表面纤维板至肺完全膨胀。术中发现膈肌破裂，可用丝线间断缝合修补。对于创伤性膈疝，应观察疝入组织的血运情况，如血运良好，可还纳后行膈肌修补术；如组织坏死且镜下操作困难，适时中转开腹或开胸手术。多发肋骨骨折可在胸腔镜监视下，选择错位明显的骨折部位，平行肋骨做长约5 cm切口，充分暴露骨折两端2～3 cm，避免损伤肋间血管及神经，骨折断端解剖复位后选择合适型号的镍钛合金环抱器固定，必要时放置引流管。

对照组：常规胸腔镜40例，健侧卧位或平卧位；“三角形”原则选择观察孔与操作孔。观察孔可选择第6或7肋间腋中线，第一操作孔可选择第3或4肋间腋前线，第二操作孔可根据探查情况选择第7或8肋间腋后线。胸壁渗血、胸廓内血管或者肋间动脉出血给予电凝止血，或者行钛夹夹闭，单纯胸腔内积血者行廓清术。肺裂伤伴出血、漏气时行缝合术；可采用电刀烧灼、丝线间断缝合或切割缝合器缝合切除。肺裂伤口较深时，可利用切割缝合器行肺叶楔形切除，切缘连续或间断缝合。肋骨骨折复位后选择合适记忆合金环抱器固定。

1.2.3 观察指标： 观察2组手术时间、术中出血量、术后引流量、引流管留置时间、住院时间。术后临床疗效评估：显效，患者术后体征正常，无并发症；有效，术后出现并发症；无效，术后死亡。

2 结果

80例患者均顺利完成手术，术后恢复良好，无严重并发症及死亡。所有患者随访6～12个月，术后无复发血气胸、胸廓畸形、脓胸等并发症。2组比较，治疗组患者住院时间、手术时间、术后引流量、引流管留置时间、术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1

表1 2组术中、术后各项指标的比较

3 讨论

胸部外伤通常发病突然，严重时合并多脏器损伤并发休克，病情复杂而且危重，救治胸部外伤患者应及时明确诊断并进行有效治疗。胸外伤传统治疗方式是开胸手术，但是其创伤较大、术后并发症多、恢复慢，且对患者的身心产生不良影响。随着电视胸腔镜技术的高速发展，微创、减轻医源性损伤始终是医学发展的目标[3]。胸腔镜治疗胸部创伤手术时间短，切口小，术中无须断开肋骨，创伤小，术后患者疼痛减轻，由此对呼吸功能干扰更轻，为患者术后功能恢复创造了更好的条件[4]。目前普通胸腔镜治疗胸外伤时，多使用1个观察孔、2个操作孔，必要时辅助小切口。腔镜器械可从不同孔道进入后手术，副操作孔作用有限，只是发挥辅助暴露功能，而且一般位于胸壁肌肉层次多且厚的腋后线处，操作时容易损伤肋间神经，增加术中出血量，加重术后切口处感觉异常及疼痛。单操作孔胸腔镜技术是传统胸腔镜技术的改进，术中仅需要操作孔和观察孔各1个，术中操作十分便捷，术后患者疼痛轻微，胸壁切口更美观[5]。

本研究结果显示，单操作孔胸腔镜在治疗胸外伤手术中更具有优势，术中出血量明显减少，住院时间缩短，术后患者疼痛明显减轻，同时手术并发症大大减少，与常规胸腔镜相比较差异有统计学意义(P<0.05)。单操作孔胸腔镜技术在治疗胸外伤时手术操作难度无明显增加。梁柱等[6]研究认为，由于单操作孔手术时范围的局限性，如术中粘连严重、暴露不清，会增加手术时间及出血量，必要时中转开胸手术或增加副操作孔，势必增加患者的手术创伤。我们认为，行单操作孔胸腔镜胸外伤手术前病例的选择非常重要，建议术前行螺旋CT，其分辨率高、扫描速度快，能及时、准确地对胸部创伤部位、严重程度做出诊断，尤其对外伤后肋骨骨折断端是否刺入胸膜及肺做出术前评估[7]，还能对多种不同胸腹部联合伤做出及时诊断和治疗[8]。

随着胸腔镜器械的不断改进、胸腔镜技术的发展、个体化治疗和微创化时代的要求，单孔胸腔镜治疗胸部创伤将有更加广阔的应用前景。现有的临床资料显示，单孔胸腔镜手术是治疗胸部创伤更好的选择。

[1] 马飞，常捷芳.急诊手术治疗重症胸部创伤并创伤性休克临床探析[J].中国现代药物应用，2013，7(7)：29.

[2] 吴春雷，陈保富，叶中瑞，等.创伤性膈疝应用电视胸腔镜手术治疗临床价值分析[J].浙江创伤外科，2015，20(2)：297-298.

[3] 周琳，陈家宽，汪健，等.医学新技术在胸部创伤治疗领域中的应用[J].创伤外科杂志，2014，16(2)：189-191.

[4] Jeon SY，Yhim HY，Lee NR.Epithelioid sarcoma with spontaneous pneumothorax and massive pleural effusion[J].The Korean Journal of Internal Medicine，2016，31(1):191-193.

[5] 王前进，孙强，王礼俊.胸腔镜下肋骨内固定治疗创伤性连枷胸40例分析[J].人民军医，2014，57(3)：302-303.

[6] 梁柱，陈捷，林立尧，等.单孔与三孔法电视胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸的效果比较[J].广东医学院学报，2013，31(4)：379-380.

[7] Azizzadeh A，Charlton-Ouw KM，Chen ZA，et al.An outcome analysis of endovascular versus open repair of blunt traumatic aortic injuries[J].Journal of Vascular Surgery，2013，57(1):108-114.

[8] 易建玮,康强,林晓强,等.CT增强扫描在闭合性腹部外伤中的诊断价值[J].医学综述,2013,19(9)：1707-1709.

R655

B

10.13621/j.1001-5949.2017.11.1009

宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001

2017-06-11责任编辑王凯荣