超声引导下膝关节手术个性化止血带压力选择的探讨

刘遂霞,姚彦凤,谢永春,徐卉芳,郭崇军,王立燕

·临床研究·

超声引导下膝关节手术个性化止血带压力选择的探讨

刘遂霞,姚彦凤,谢永春,徐卉芳,郭崇军,王立燕

目的探讨采用超声引导找到膝关节手术止血带个性化压力选择的标准，找出无动脉血流出现的最佳止血带压力。方法将实施膝关节置换手术的患者100例随机分为试验组和对照组各50例，试验组依据超声技术观察腘动脉血流情况，以腘动脉血流无显像为最佳止血带压力。对照组采用传统方法，压力在收缩压的基础上加150 mmHg。比较2组止血带充气前后心率、皮损情况、术后止血带部位肢体疼痛、止血效果及并发症发生率。结果2组患者相比较，试验组充气压力(220.45±20.88)mmHg显著低于对照组(360.51±18.26)mmHg。试验组较对照组在止血带放气后心率变化平稳(P<0.05)，皮损、肢体疼痛及并发症的发生率均显著降低,止血效果差异无统计学意义。结论采用超声引导检测腘动脉血流无显像可以获得较低止血带压力，使手术顺利进行，血流动力学稳定，能够减少止血带使用过程中的皮损、肢体疼痛、麻痹等并发症的发生。

膝关节置换手术；止血带；超声引导；腘动脉血流

膝关节置换术中使用止血带可以阻断患肢的血运，减少手术部位出血，手术视野干净，便于操作。止血带使用部位和时间已经达成一定共识，止血带压力高低是近年来大家争论的话题，过高的压力引起组织缺血和肌肉的损伤，甚至造成栓塞而危及生命[1]。选择适当的止血带压力对手术安全、术后并发症及康复十分重要，现将我们的研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2015年6月-2016 年12月在我院择期进行膝关节表面置换手术患者100例，其中男38例，女62例，年龄52～80 岁，平均年龄(63±8)岁；麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级[2]，麻醉方式均采用椎管内麻醉加神经阻滞；止血带部位皮肤完好，无心、肺、肝、肾等系统脏器功能障碍，无高血压、高血脂；BMI 指数 18.5～24.99 kg/m2。排除标准：术前下肢神经血管病变；骨关节疾病严重，预计手术时间> 75 min。采取随机分组对照的原则将每例纳入的患者均由系统软件产生一个随机数字，进入手术室后由负责的手术室护士打开数字，单数进入试验组(50例)，偶数进入对照组(50例)。分组后试验组男/女=12/38，年龄55～78岁，平均年龄(62±8)岁；对照组男/女=26/24，年龄56～80岁，平均年龄(63±7)岁。2组患者性别比无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:本研究均选用国产JS-827A 型电动气压止血带，止血带宽5.5 cm、长 60 cm。2组患者均应用医用纯棉袜套，将其套于患者大腿上方作为衬垫保护皮肤，排净气囊余气后捆扎止血带，止血带松紧以放入两指为宜。试验组将患者肢体抬高3 min，在止血带充气之前使用超声探头在腘窝处垂直股骨扫描获得该处最佳超声图像[2],通过动态彩色多普勒影像观察到腘窝动脉搏动，接着持续给止血带充气，可见彩色多普勒影像逐渐变化，腘动脉处血流影像逐渐减弱直至消失，此时记录其压力值P。在此基础上再增加20 mmHg,作为最佳充气压力。对照组采用传统止血带压力止血(患者入手术室后测得收缩压最高值再加150 mmHg)。

1.3 指标评价：记录止血带加压后的心率H1和手术完毕后松止血带5 min后的心率H2，观察2组患者术中止血带效果。将止血效果及止血带损伤观察指标分为3个标准：Ⅰ级为优，表现为手术时创面无出血，解剖层次分明，减压后皮肤轻微压痕，无红肿和水泡，肢体血运立即恢复，神经功能正常；Ⅱ级为良，表现为手术时创面尚清晰，轻微出血，基本能进行分离操作，减压后皮肤明显压痕、轻度红肿及少量水泡，肢体血运立即恢复，神经功能正常；Ⅲ级为差，表现为手术时创面出血明显，影响解剖操作，减压后皮肤大量水泡，部分溃破，肢体瘀血肿胀、麻木[3]。止血带并发症主要包括肢体肿胀、神经麻痹、患者躁动等，术后1 d止血带部位肢体疼痛采用视觉模拟评分(VAS)[4]进行评价和分析。

2 结果

2.1 2组患者止血带充气压力比较:膝关节置换手术技术成熟，手术时间均控制在70 min，止血带时间均在75 min左右，差异无统计学意义。试验组止血带压力显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者止血带充气压力比较

2.2 2组患者止血带充气后心率H1及放气5 min后心率H2比较：见表 2，试验组充气放气前后患者心率趋于平稳，而对照组在放气后心率显著增高(P<0.05)。

2.3 2组患者皮损情况、止血效果及疼痛、并发症情况观察:通过观察，2组患者在止血效果方面无显著差异，但皮损情况、术后并发症的发生例数试验组均显著低于对照组，见表3。

表2 2组患者充气后及放气5 min后心率比较(次

表3 止血效果相关指标评价

2.4 2组患者术后48 h止血带部位疼痛VAS评分：术后试验组VAS 评分(3.25±1.83)分，对照组VAS 评分(6.83±1.45)分，试验组低于对照组，2组比较差异有统计学意义(t=4.15,P<0.05)。

3 讨论

本研究计算止血带最佳充气压力采用的是LOP即基于肢体闭塞压力，它是近年来骨科学、麻醉学等学科领域提出的新概念，指在特定肢体的特定部位使用特定的止血带，阻断动脉血通过气囊流入肢体末端的最小压力值[3]。查阅大量文献后发现近年来对于止血带个性化压力选择的研究有很多，但是很多文献报道的止血带使用的压力仍然徘徊在360 mmHg 左右。而本研究提出(220.45±20.88)mmHg 压力值在相关文献中报道较少。希望通过本研究能够真正为临床规范应用止血带提供依据。

止血带放气时机体的有效循环血量快速涌入缺血肢体[4]，使回心血量减少，从而导致心率加快、血压降低。研究发现止血带放气5min后对照组心率明显增快，而试验组变化不明显，血流动力学更加稳定[5-7]。膝关节置换者多是高龄患者，心肺代偿功能差，稳定的回心血量能够减少术中心血管事件发生，能够减少下肢静脉血栓形成，减少肺栓塞发生，降低手术并发症发生率。

本研究中，2组患者采用的止血带压力对术中止血效果差异无统计学意义表明，2种止血带压力均能够达到有效止血的效果，在临床工作中都能发挥好的作用，但在同样的止血效果前提下，试验组皮损发生率为6%，明显低于对照组的36%，并且由止血带导致的肢体肿胀、神经麻痹、患者躁动等并发症的发生率也显著降低。这就要求临床工作者必须考虑到传统的止血带压力必然会增加止血带相关并发症的风险。既然用较低的止血带压力就能达到很好的临床效果，并且能有效减少皮损及各种并发症的发生率，这种在超声引导下的个性化止血带压力将是最佳选择。

临床工作中，止血带使用的风险一直存在，我们有义务根据最新的科学证据合理使用止血带，在保证风险最低的情况下，采用患者最舒适、最适宜的压力，充分保证患者安全[8-9]。本研究在患者使用止血带时选择采用超声引导找到阻断腘动脉血流影像的最佳压力值，摒弃传统的固定模式的止血带压力选择，能够为每位患者根据其所测得的下肢动脉血压精确选择适合患者的止血带压力，使止血带压力选择成为一种量化的标准。这对确保下肢手术最佳阻断压力具有重要的临床意义，可最大限度降低止血带使用中各种并发症的发生率。

[1] 王桂珍，崔瑞芳.使用气压止血带的不良反应分析与对策[J].全科护理，2011，9(1)：163.

[2] Alcelik I，Pollock RD，Sukeik M，et al.A comparisonof out-comes with and without atourniquetin total knee arthroplas-ty:a systematic review andmeta-analysis of randomized controlled trials[J].Journal of Arthroplasty，2012，27(3):331-340.

[3] 哈力达木·伊沙克，衣里木努尔·衣迪里斯，邵丽，等.超声技术判断老年患者下肢手术止血带最佳充气压力的研究[J].护理学报，2014，21(7)：64-67.

[4] 黎玉明.个性化气囊止血带压力在膝关节镜手术中的应用[J].现代预防医学，2009，3(19)：3780-3798.

[5] 买力克·买买提，刘丽,张秀华,邵丽.止血带压力变化对全膝关节置换病人术后疼痛程度的影响[J].护理研究，2014，6(28)：2123-2124.

[6] 王娟，刘敏.气压止血带在四肢手术中的应用及研究进展[J].中国实用杂志，2006，13(5)：73.

[7] 刘成媛，陈曦，刘晓涵，等.气囊止血带在四肢手术中应用的研究进展[J].护理学志，2015，30(22)：99-101.

[8] 刘燕燕，何蔚楹，史佩巧，等.黄金万红膏预防气压止血带受压部位皮肤损伤75例临床观察[J].中国民族民间医药，2014(10)：51-52.

[9] 李俊，张雁群.电动气压止血带导致2例皮肤损伤的护理分析[J].内蒙古中医药，2011(15)：151-152.

Studyonindividualtourniquetpressureunderultrasoundguidedkneesurgery

LIUSuixia,YAOYanfeng,XIEYongchun,XUHuifang,GUOChongjun,WANGLiyan.

DepartmentofAnesthesiologyandOperationRoom,NingxiaPeople’sHospital,Yinchuan750002,China

ObjectiveTo explore the individualized pressure to stop bleeding in the knee surgery guided by ultrasound,and to find the best tourniquet pressure could stop the arterial blood flow.Methods100 cases of patients with knee replacement were randomly divided into experimental group and control group,50 cases in each group. Observed the popliteal artery blood flow by ultrasonic technology to find the best tourniquet pressure in experimental group,in the control group used conventional method in contraction. The heart rate,skin lesions,the tourniquet part limb pain,hemostatic effect and complication rates in two groups were compared before and after the tourniquet inflatable.ResultsThe inflation pressure of experimental group was (220.45±20.88) mmHg vs. (360.51±18.26) mmHg in control group (P<0.05). Compared with the control group,the heart rate of the experimental group was stable after deflating (P<0.05). Skin lesions,limbs pain and the incidence of complications were significantly reduced,there was no difference in statistically significant in hemostatic effect.ConclusionThe excellent hemostatic effect can be achieved by ultrasound. In the experimental group,the suitable pressure can make the operation smoothly,hemodynamic stability,reduce in the process of using a tourniquet skin,body pain,paralysis and other complications

Kneereplacementsurgery;Tourniquet;Ultrasoundguidance;Personalized

R684

A

10.13621/j.1001-5949.2017.11.0986

宁夏卫生计生委重点科研项目(2015-NW-005)

宁夏人民医院麻醉手术部，宁夏 银川 750002

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20171109.1542.006.html

2017-05-22责任编辑马兴忠