妊娠期高血压疾病患者无痛分娩中麻醉应用效果比较

可 焱，郑 凌

(陕西省西安市第四医院麻醉科，陕西 西安 710004)

妊娠期高血压疾病患者无痛分娩中麻醉应用效果比较

可 焱，郑 凌

(陕西省西安市第四医院麻醉科，陕西 西安 710004)

目的探讨低浓度舒芬太尼复合0.1%罗哌卡因腰硬联合麻醉(CSEA)+自控硬膜外镇痛泵(PCEA)在妊娠期高血压疾病患者无痛分娩中的应用效果。方法选择陕西省西安市第四医院2016年6月至2017年2月119例妊娠期高血压疾病产妇随机分为3组，先椎管内单纯预注不同浓度的舒芬太尼，A组37例0μg/mL、B组42例0.4μg/mL、C组40例0.6μg/mL，后用舒芬太尼复合0.1%罗哌卡因行PCEA。比较三组镇痛前、镇痛后10min、20min、30min视觉模拟评分(VAS)评分，第一、二产程的时间及血压变化，产后1h内出血量，剖宫产率，先兆子痫和不良反应发生率及新生儿Apgar评分。结果三组镇痛后各时间点VAS评分比较差异均有统计学意义(F值分别为6.138、10.142、3.341、5.883，均Plt;0.05)，B组镇痛后10min、20minVAS评分与A组比较差异均有统计学意义(t值分别为3.525、9.418，均Plt;0.05)，镇痛后30min、宫口开全与A组比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)；C组镇痛后10min、20min、30min VAS评分与A组差异有统计学意义(t值分别为5.376、13.650、2.365，均Plt;0.05)，宫口开全与A组比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)；B组与C组镇痛后各时间点比较差异均无统计学意义(均Pgt;0.05)。三组第一产程收缩压、舒张压比较差异均有统计学意义(F分别为7.119、6.202，均Plt;0.05)，B、C组与A组比较差异均有统计学意义(t值分别为12.989、7.536；13.650、6.281，均Plt;0.05)，B组与C组比较差异均无统计学意义(均Pgt;0.05)；三组第二产程收缩压、舒张压比较差异均有统计学意义(F分别为6.703、5.113，均Plt;0.05)，B、C组与A组比较差异均有统计学意义(t值分别为6.938、8.627；7.489、7.343，均Plt;0.05)，B组与C组比较差异均无统计学意义(t值分别为0.115、0.042，均Pgt;0.05)。三组第一、二产程时间、产后1h内出血量比较差异均有统计学意义(F值分别为2.572、4.589、2.664，均Plt;0.05)，且剖宫产率比较差异有统计学意义(χ2=8.438，Plt;0.05)，A组均最高。C组恶心呕吐发生率均明显高于A、B组(χ2值分别为7.112、5.319，均Plt;0.05)，瘙痒发生率明显高于A、B组(χ2值分别为3.902、6.794，均Plt;0.05)。结论妊娠期高血压疾病患者分娩镇痛以0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼0.4μg/mL为最佳，不仅镇痛效果好，而且可有效维持血压平稳、缩短产程进展，降低剖宫产率，减少不良反应。

舒芬太尼；罗哌卡因；腰硬联合麻醉；自控硬膜外镇痛泵；妊娠期高血压疾病

蛛网膜下腔阻滞(腰麻)+硬脊膜外腔阻滞(联合麻醉)(combined spinal and epidural anesthesia，CSEA)是目前比较推崇的一种分娩镇痛方法，既具有腰麻起效迅速、神经阻滞完善的优点，又具有联合麻醉可持续给药镇痛的优点[1]。罗哌卡因是常用的局麻药物，但高浓度罗哌卡因的不良反应较多，0.1%罗哌卡因可大大减少不良反应，然而镇痛效果降低，产妇往往在第二产程有加药的诉求[2]。舒芬太尼是一种新型强效的阿片类镇痛药，目前鞘内注射舒芬太尼已被成功应用于无痛分娩。0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼已成为无痛分娩的优选。妊娠期高血压疾病属于产科严重并发症，中、重度妊娠期高血压疾病患者在进入产程活跃期后容易出现大幅度的血压波动，为保险起见常选择剖宫产终止妊娠，但部分学者指出妊娠期高血压疾病患者通过自控硬膜外镇痛泵(patient-controlled epidural analgesic pump，PCEA)手段可缩短产程，无需增加剖宫产的负担[3]。为此，本研究探讨了舒芬太尼伍用罗哌卡因CSEA+PCEA对妊娠期高血压疾病患者的影响及其量效关系，为妊娠期高血压疾病终止妊娠的方式提供参考，报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选择陕西省西安市第四医院2016年6月至2017年2月119例妊娠期高血压疾病产妇，入选标准：①单胎、头位、足月初产妇；②美国麻醉医师协会(American Society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ级；③无产科高危因素；④无麻醉禁忌证；⑤无肝、肾、电解质异常；⑥既往无镇痛、催眠药应用史；⑦签署知情同意书。排除明显头盆不称、产前出现子痫者。随机分为三组，A组37例，年龄25.4±4.1岁，体重66.2±17.3kg，孕周38.2±0.5周，轻度6例，中度22例，重度9例；B组42例，年龄26.9±5.5岁，体重65.0±14.2kg，孕周38.0±0.7周，轻度8例，中度25例，重度9例；C组40例，年龄26.1±5.2岁，体重67.0±16.2kg，孕周38.0±0.9周，轻度8例，中度26例，重度6例；三组孕妇年龄、体重、孕周及病情程度差异均无统计学意义(均Pgt;0.05)。

1.2方法

入待产室后常规开放上肢静脉，连接监护仪，当宫口开大3cm时均行腰硬联合麻醉，于L3～4椎间隙硬膜外穿刺刺入蛛网膜下腔，先椎管内单纯预注不同浓度的舒芬太尼(注册证号：H20100124，2010-02-11)，A组0μgL，B组0.4μg/mL，C组0.6μg/mL。产妇改平卧位约30min后连接硬膜外自控镇痛泵，输注0.1%罗哌卡因(注册证号：H20100106，2010-02-11)100mL复合舒芬太尼40μg混合液，输注速率4mL/h，锁定时间10min。产妇在分娩过程中可根据疼痛行自控镇痛，控制麻醉阻滞平面在T10以下，宫口开全时停止给药。

1.3观察指标

连续监测产妇的血压、呼吸、心率、脉搏血氧饱和度及胎心率，根据产程进展观察宫颈口大小变化，记录第一、二产程时间，产后1h内出血量，剖宫产例数，先兆子痫发生例数、不良反应及新生儿1min Apgar评分。分别在镇痛前、镇痛后10min、20min、30min采用视觉模拟评分(visual simulation score，VAS)评估疼痛程度，0～2分无明显疼痛，2～4分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，6～10分重度疼痛，10分剧痛。

1.4 统计学方法

2结果

2.1组间各时点VAS评分比较

三组镇痛前VAS评分比较差异无统计学意义(F=0.371，Pgt;0.05)。镇痛后各时间点VAS评分较镇痛前差异均有统计学意义(均Plt;0.05)：A组镇痛后各时间点与镇痛前比较差异均有统计学意义(t值分别为12.494、17.236、28.131、28.937，均Plt;0.05)；B组镇痛后各时间点与镇痛前比较差异均有统计学意义(t值分别为10.081、19.623、23.375、24.496，均Plt;0.05)；C组镇痛后各时间点与镇痛前比较差异均有统计学意义(t值分别为10.933、19.623、21.403、20.669，均Plt;0.05)；B组镇痛后10min、20min与A组比较差异均有统计学意义(t值分别为3.525、9.418，均Plt;0.05)，镇痛后30min、宫口开全与A组比较差异均无统计学意义(t值分别为0.417、0.773，均Pgt;0.05)；C组镇痛后10min、20min、30min与A组比较差异均有统计学意义(t值分别为5.376、13.650、2.365，均Plt;0.05)，宫口开全与A组比较无统计学意义(t=0.946，Pgt;0.05)；B组与C组镇痛后各时间点比较差异均无统计学意义(t值分别为0.176、0.942、1.103、0.663、0.274，均Pgt;0.05)，见表1。

表1 组间各时点VAS评分比较(分,

注：*与本组镇痛前比较，Plt;0.05；#与A组同时点比较，Plt;0.05。

2.2组间血压变化比较

三组第一产程收缩压、舒张压比较差异均有统计学意义(均Plt;0.05)，B、C组与A组比较差异均有统计学意义(t值分别为12.989、7.536；13.650、6.281，均Plt;0.05)，B组与C组比较差异无统计学意义(t值分别为0.048、0.057，均Pgt;0.05)；三组第二产程收缩压、舒张压比较差异均有统计学意义(均Plt;0.05)，B、C组与A组比较差异均有统计学意义(t值分别为6.938、8.627；7.489、7.343，均Plt;0.05)，B组与C组比较差异均无统计学意义(t值分别为0.115、0.042，均Pgt;0.05)，见表2。

2.3组间产程时间、产后1h内出血量、剖宫产率及Apgar评分比较

三组第一、二产程，产后1h内出血量差异均有统计学意义(均Plt;0.05)，且剖宫产率差异有统计学意义(Plt;0.05)，A组均最高，见表3。

表2 组间血压变化比较

注：*与A组比较，Plt;0.05。

表3 组间产程时间、产后1h内出血量、剖宫产率及APgar评分比较

注：*与A组比较，Plt;0.05。

2.4组间先兆子痫及不良反应发生率比较

C组恶心呕吐、瘙痒发生率均明显高于A、B组(χ2值分别为7.112、5.319;3.902、6.794，均Plt;0.05)，见表4。

表4 组间先兆子痫及不良反应发生率比较[n(%)]

注：*与C组比较，Plt;0.05。

3讨论

罗哌卡因为新型酰胺类局麻药，具有良好的分娩镇痛效果，0.1%罗哌卡因即可产生运动感觉神经阻滞分离，在阻断产妇对疼痛感知的同时并不会影响产妇在第二产程的屏气用力及产后子宫收缩，被认为是“可行走的分娩镇痛”的药物[4]。舒芬太尼为新型μ受体激动剂，μ受体结合性能与激动作用及安全范围均优于芬太尼，椎管内注入后起效更快、效应更强、持续时间更长，同时血药浓度低，不会对新生儿产生明显的不良影响[5-6]。

3.1从镇痛效果与不良反应考虑舒芬太尼的合适浓度

本研究通过椎管内单纯注入不同浓度的舒芬太尼，再用舒芬太尼复合0.1%罗哌卡因行PCEA，结果发现，与单纯0.1%罗哌卡因镇痛相比，复合舒芬太尼的镇痛效果更好(Plt;0.05)，各组均未出现运动神经阻滞现象。有研究证明，阿片类镇痛药复合硬脊膜外局麻药在起到最小运动神经阻滞作用的同时，可减少局麻药用量[7-8]。但与低浓度舒芬太尼相比，高浓度舒芬太尼的镇痛效果并无明显增强(Pgt;0.05)，反而恶心呕吐、瘙痒的发生率明显增高(Plt;0.05)，提示舒芬太尼配伍罗哌卡因可有效提高镇痛作用，但有封顶现象，舒芬太尼0.4μg/mL用于鞘内分娩镇痛是安全有效的，这与有些研究结果有一致性。

3.2从血压变化考虑舒芬太尼的合适浓度

妊娠期高血压疾病产妇在第二产程由于屏气用力造成血压大幅波动易导致子痫的发生，因而控制血压稳定是预防重度妊娠期高血压疾病患者出现子痫的重要策略。研究表明，PCEA有助于降低妊娠期高血压疾病患者的血压水平[9-10]。本研究发现，妊娠期高血压疾病产妇采用单纯0.1%罗哌卡因镇痛第一、二产程的血压水平均明显高于罗哌卡因复合舒芬太尼镇痛(Plt;0.05)，且出现3例先兆子痫。说明罗哌卡因复合舒芬太尼的镇痛更完善，产妇在分娩过程中的痛苦减轻，精神情绪得到缓解，有利于维持血压平稳，从而降低了先兆子痫发生的危险，而舒芬太尼0.4μg/mL与0.6μg/mL对血压的影响无明显差异。

3.3从产程及母婴结局考虑舒芬太尼的合适浓度

目前对中重度妊娠期高血压疾病患者终止妊娠的方式仍存在不统一意见，很多学者认为需行剖宫产术，但另外有学者认为通过PCEA手段可促进产程进展，阴道分娩仍可行[11]。本研究发现，0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼用于妊娠期高血压疾病的无痛分娩可明显缩短第一、二产程时间，降低剖宫产率，增加阴道分娩率，且对新生儿Apgar评分无明显影响，是安全可行的，而舒芬太尼0.4μg/mL的产程及出血量较舒芬太尼0.6μg/mL缩短或减少，但尚未达到统计学意义。

综上所述，罗哌卡因复合舒芬太尼应用于妊娠期高血压疾病的无痛分娩的效果优于单纯罗哌卡因，并可有效维持血压平稳、缩短产程进展，降低剖宫产率，且低浓度舒芬太尼的安全性进一步提高。

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[专业责任编辑： 陈 宁]

Effectcomparisonofanesthesiamethodsusedinpainlessdeliveryofpatientswithpregnancyinducedhypertension

KE Yan, ZHENG Ling

(DepartmentofAnesthesiology,FourthHospitalofXi’an,ShaanxiXi’an710004,China)

ObjectiveTo investigate the effect of combined spinal epidural anesthesia (CSEA) with low dose of sufentanil combined with 0.1% ropivacaine and patient-controlled epidural analgesia (PCEA) pump in painless delivery of patients with pregnancy induced hypertension.MethodsAltogether 119 women with pregnancy induced hypertension were enrolled and randomly divided into 3 groups. Patients were firstly injected with different concentrations of sufentanil in spinal canal, with 0ug/ml for 37 cases in group A, 0.4ug/ml for 42 cases in group B and 0.6ug/ml for 40 cases in group C. Then PCEA with sufentanil combined with 0.1% ropivacaine was conducted. Three groups were compared in terms of visual analogue scale (VAS) score before analgesia and at 10min, 20min and 30min after analgesia, duration of first and second stages of labor and blood pressure change, bleeding volume at 1h after delivery, cesarean section rate, incidence of preeclampsia and adverse reactions, and neonatal Apgar score.ResultsDifference in VAS score at each time point after analgesia in three groups was statistically significant (Fvalue was 6.138, 10.142, 3.341 and 5.883, respectively allPlt;0.05). VAS score at 10min and 20min after analgesia in group B had statistically significant difference compared with that in group A (tvalue was 3.525 and 9.418, respectively, bothPlt;0.05), and that at 30min after analgesia and at uterus open to full extent in group B was not significantly different from that in group A (tvalue was 0.417 and 0.773, respectively, bothPgt;0.05). VAS score at 10min, 20min and 30min after analgesia in group C was significantly different compared with that in group A (tvalue was 5.376, 13.650 and 2.365, respectively, allPlt;0.05), while that at uterus open to full extent in group C was not significantly different compared with that in group A (t=0.946,Pgt;0.05). There was no significant difference between group B and group C at each time point after analgesia (tvalue was 0.176, 0.942, 1.103, 0.663 and 0.274, respectively, allPgt;0.05). Difference in systolic blood pressure and diastolic blood pressure at first stage of labor among three groups was statistically significant (Fvalue was 7.119 and 6.202, respectively, bothPlt;0.05), and systolic blood pressure and diastolic blood pressure at first stage of labor in group B and group C were significantly different from those in group A (tvalue was 12.989, 7.536, 13.650 and 6.281, respectively, allPlt;0.05). There was no statistically significant difference in systolic blood pressure and diastolic blood pressure at first stage of labor between group B and group C (tvalue was 0.048 and 0.057, respectively, bothPgt;0.05). The systolic blood pressure and diastolic blood pressure in three groups at second stage were significantly different (Fvalue was 6.703 and 5.113, respectively, bothPlt;0.05), and those in group B and group C were significantly different compared with those in group A (tvalue was 6.938, 8.627, 7.489 and 7.343, respectively, allPlt;0.05). There was no statistically significant difference in systolic blood pressure and diastolic blood pressure at second stage of labor between group B and group C (tvalue was 0.115 and 0.042, respectively, bothPgt;0.05). There were significant differences in durations of first and second stage and bleeding volume at 1h after delivery among three groups (Fvalue was 2.572, 4.589 and 2.664, respectively, allPlt;0.05), and the difference in cesarean section rate among three groups was statistically significant (χ2=8.438,Plt;0.05) with highest rate in group A. Incidence of nausea and vomiting in group C was significantly higher than that in group A and B (χ2value was 7.112 and 5.319, respectively, bothPlt;0.05), and incidence of pruritus in group C was also significantly higher than other two groups (χ2value was 3.902 and 6.794, respectively, bothPlt;0.05).ConclusionEffect of 0.1% ropivacaine combined with 0.4ug/ml sufentanil is best in labor analgesia for patients with pregnancy induced hypertension. It dose not only have a good analgesic effect, but also effectively maintains a stable blood pressure, shortens birth process and reduce rate of cesarean section and adverse reactions.

sufentanil; ropivacaine; combined spinal epidural anesthesia (CSEA); patient-controlled epidural analgesia (PCEA); pregnancy induced hypertension

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.047

R714.2

A

1673-5293(2017)11-1454-04

2017-06-27

可 焱(1974—)，女，副主任医师，主要从事小儿麻醉及危重症麻醉工作。

郑 凌，副主任医师。