胃镜下组织胶注射治疗肝硬化胃底静脉曲张出血患者效果研究

2017-12-07饶官华邹尤宝李佳佳龙伟艳班洁虹杨蔚峰郑守鑫

实用肝脏病杂志 2017年6期

饶官华，邹尤宝，李佳佳，龙伟艳，班洁虹，杨蔚峰，郑守鑫

饶官华，邹尤宝，李佳佳，龙伟艳，班洁虹，杨蔚峰，郑守鑫

目的探讨组织胶注射治疗肝硬化并发胃底静脉曲张破裂出血患者的疗效。方法2013年3月～2016年11月收住的肝硬化并发上消化道出血患者78例，采用胃镜下组织胶注射治疗，观察疗效。结果在治疗后3 m复查胃镜，发现静脉曲张直径由（3.8±0.6）cm 降至（2.7±0.5）cm，曲张静脉数目由（1.5±0.3）个降至（1.0±0.3）个，红色征由 55.1%降至 33.3%（P＜0.05）；随访12 m，静脉曲张消失、再出血和静脉曲张复发发生率分别为71.8%、7.7%和3.9%。结论胃镜下组织胶注射治疗肝硬化并发胃底静脉曲张破裂出血患者效果显著，止血效果好，再出血和复发发生率低。

肝硬化；胃底静脉曲张；组织胶注射；疗效

失代偿期肝硬化。食管胃底静脉曲张（esophageal gastric varices，EGV）是由于各种原因导致的门脉高压造成血流阻力增加，形成门体侧枝循环[1，2]，食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB），在治疗血止后很容易复发再出血[3，4]。胃镜下套扎术和硬化剂注射术治疗EVB有良好的效果[5]。胃镜下组织胶注射是针对胃静脉曲张破裂出血的治疗方法之一[6]。本文采用胃镜下组织胶注射治疗肝硬化并发胃底静脉曲张破裂出血患者，取得一定的疗效，并观察了治疗后并发症和再出血发生的风险情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年3月～2016年11月我院住院的肝硬化并发消化道出血患者78例，男性49例，女性29例；年龄35～70岁，平均年龄为（49.5±5.4）岁。经血生化和影像学检查诊断肝硬化，经胃镜检查确定为胃底静脉曲张破裂出血。其中乙型肝炎肝硬化38例，酒精性肝硬化29例，丙型肝炎肝硬化2例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化9例。初次出血53例，再次出血25例。排除肝癌或其他部位肿瘤、既往有脾切除和肝脏手术、肝性脑病患者。患者及其家属签署知情同意书。

1.2 胃镜下组织胶注射方法手术前6 h禁水，保持静脉通道。术前备血，行血氧、血压和心电监护。首先进行普通胃镜检查（Olympus CV-290），确定胃底静脉曲张数目、大小、位置及有无出血等情况。依据曲张静脉直径，决定组织胶注射剂量，即对于1 cm及以下者，注射组织胶1 ml，对于1 cm以上者，按照1 ml/0.5 cm，追加用药。选择胃底静脉曲张的最佳部位注射。采用组织胶与碘化油交替的“三明治”夹心法注射，即首先准备充满碘化油（烟台鲁银药业有限公司）的注射器，将针头对准靶静脉的注射位点，快速刺入，推入碘化油1.2 ml。由助手快速交换注射器，注入医用胶（北京康派特医疗器械有限公司），再交换第三管注射液，快速注入碘化油1.4 ml。注射完毕后，迅速退针，并用注射针外翘按压穿刺点片刻，拔出。

1.3 观察指标常规检测血生化指标（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）；使用血球仪测定血常规（法国 ABX MICROS 60全自动血球分析仪）；在组织胶注射后，患者生命体征稳定，72 h内未出现再出血为止血成功，在内镜治疗72 h后，目标静脉出现活动性出血或再次出现呕血或黑便，经内镜检查确诊为胃底曲张静脉出血为再出血。静脉曲张消失：经随访，镜下发现胃静脉团完全消失或基本消失；静脉曲张复发：经内镜检查，发现胃静脉团体积变大。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，以（±s）表示计量资料，采用t检验进行组间比较，采用x2检验进行计数资料的比较，P＜0.05为具有显著性差异。

2 结果

2.1 治疗前后血常规和肝功能指标的变化在治疗后2 w，各指标变化见表1。

2.2 组织胶注射治疗前后内镜下各指标变化情况在组织胶治疗后3 m，再次行胃镜检查，结果见表2。

表1 78例患者治疗前后血常规和肝功能指标（±s）的变化

与治疗前比，①P<0.01

Hb（g/L） RBC（×1012/L） TBIL（μmol/L） ALB（g/L） INR治疗前 85.6±18.2 2.2±1.2 31.8±3.6 24.7±5.1 1.3±0.6治疗后 96.2±21.3① 3.3±0.9① 21.9±4.7① 32.6±4.2① 1.1±1.0

表2 78例患者治疗前后内镜下各指标（%，±s）变化情况

静脉曲张直径（cm）静脉曲张数目红色征治疗前 3.8±0.6 1.5±0.3 43（55.1）治疗后 2.7±0.5 1.0±0.3 26（33.3）x2/t值 t=8.3 t=4.4 x2=13.9 P值 0.01 0.01 0.00

2.3 组织胶注射后疗效情况本组78例上消化道出血患者经组织胶注射，止血成功率为100%。术后随访12 m，其疗效情况见表3。

表3 78例患者疗效（%）情况

3 讨论

在正常情况下，门静脉体系中的侧枝血管较细。当出现肝硬化时，肝脏内门静脉血流受阻、循环通道扩张、最终形成静脉曲张。由于食管距门静脉近，所以食管在所有侧枝血管中压力最高，最容易出血。血流从胃左静脉到食管静脉，最终导致食管及胃底静脉曲张[7，8]。

临床上，针对胃底静脉曲张破裂出血有以下几种治疗方法：（1）经颈内静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic porto-systemic shunt，TIPS）是通过断流或分流的方法来降低门静脉压力。虽然这种方法能有效降低胃静脉曲张破裂出血和再出血发生率，但是肝性脑病发生率上升，病死率也较高[9]；（2）三腔二囊管压迫止血是利用气囊压迫出血部位，止血或减轻出血的一种方法，由于患者的依从性差，73%患者对此疗法效果并不理想；（3）药物治疗是通过降低门静脉压力来控制出血，但无法根除静脉曲张。目前，临床用药有普萘洛尔、生长抑素等。出血造成的循环衰竭可引起肾功能衰竭和肝性脑病等并发症；（4）内镜下套扎术及硬化剂治疗是针对食管静脉曲张破裂出血，不建议对胃底静脉曲张破裂出血进行同样的治疗。许多研究发现，组织胶注射可能对胃底静脉曲张破裂出血有一定的疗效，但术后止血情况和复发率等还不确定。

本组患者经过治疗，肝功能指标中的TBIL水平较术前下降，ALB水平上升，Hb水平上升，RBC升高，说明组织胶注射疗法对肝功能无明显的影响，患者术后止血成功率为100%，静脉曲张消失，静脉曲张复发少，可以看出组织胶治疗后全部患者均止血成功，随访发现患者静脉曲张消失，且无再出血情况。组织胶注射治疗后内镜下检查发现，静脉曲张直径明显减小、数目明显减少，红色征也明显减少[10]。

组织胶注射后再次出血的原因大致包括以下几个方面：曲张静脉过粗，注入组织胶量不足，由于胃炎导致血管很难闭合，以致组织胶加速排出。目前可以从以下几个方面来预防再出血：1）注射组织胶后用针鞘轻触静脉团，确定全部实变；2）注射组织胶后定期对患者进行随访，并进行胃镜检查。若发现有出血趋势，应尽早再治疗。胃镜下组织胶注射治疗肝硬化并发胃底静脉曲张破裂出血患者止血效果好，再出血率和静脉曲张复发率低。

[1]Gonzalez-Gonzalez JA，Garcia-Compean D，Vazquez-Elizondo G，et al.Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis.Clinical features，outcomes and predictors of in-hospital mortality. A prospective study. Ann Hepatol，2011，10（3）:287-295.

[2]Sarin SK，Mishra SR.Endoscopic therapy for gastric varices.Clin Liver Dis，2010，14（2）:263-279.

[3]Stiegmann GV.Endoscopic approaches to upper gastrointestinal bleeding.Am Surg，2006，7（2）:111.

[4]肖红英，巫丽莎.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血危险因素分析.中国医学前沿杂志（电子版），2016，4:34-37.

[5]Cheng LF.The evaluation and outlook ofthe endoscopic evaluation andtreatment for esophgeal varices bleeding.Chin J Dig，2007，27（4）:255-256.

[6]Chen SY，Ma LL M.Endoscopic sclerotherapy of gastric varices bytissueadhesives.Chin JGastrointestSurg，2012，15（7）:654-655.

[7]曾庆贵，彭鹏，刘茂霞，等.内镜下注射组织黏合剂治疗胃静脉曲张破裂出血67例分析.重庆医学，2015，27:3853-3855.

[8]彭传辉，牛润章，耿献辉，等.内镜下组织粘合剂注射预防胃底静脉曲张再出血临床疗效观察.实用肝脏病杂志，2010，13（5）:387-388.

[9]张鹏.经颈静脉肝内门体分流术与药物联合内镜预防肝硬化食管胃底静脉曲张再出血的比较研究.中国内镜杂志，2016，10:20-23.

[10]任丽萍.内镜下注射组织胶联合药物治疗胃底静脉曲张的临床研究. 川北医学院学报，2010，19（4）:340-342..

（收稿：2017-05-05）

（本文编辑：陈宗炳）

Efficacy of tissue glue injection in treatment of patients with liver cirrhosis and gastric variceal bleeding