慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者血清内毒素和SIRS发生对多器官功能衰竭的影响

2017-12-07刘性涛

实用肝脏病杂志 2017年6期

刘性涛

刘性涛

目的研究慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者SIRS、血清内毒素及其与多器官功能衰竭（MOF）发生的关系，为临床诊治提供参考依据。方法2014年12月～2016年12月收治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者98例，常规检测血清内毒素水平。结果在98例LF患者中，入院时即被诊断存在SIRS 45例，无SIRS 53例；在36例MOF和62例非MOF患者入院时即存在SIRS分别为61.1%和37.1%，90 d内病死率分别为61.1%和3.2%（P＜0.05）；46例血清内毒素水平＞1.3 EU/ml的患者MOF发生率为43.5%，显著高于52例血清内毒素水平＜1.3患者的30.1%（P＜0.05）；多因素Logistic回归分析显示，患者入院时即存在SIRS（OR=52.687，P=0.025）、肌酐水平（OR=2.508，P=0.021）、INR 水平（OR=1.996，P=0.169）和胆红素水平高（OR=1.096，P＜0.001）是MOF发生的危险因素。结论SIRS是慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者发生MOF和死亡的主要危险因素，应注意控制，防止病情进展。

慢加急性肝衰竭；全身炎症反应综合征；内毒素；多器官功能衰竭

肝衰竭（liver failure，LF）是肝脏疾病中最致命的疾病之一，病情严重的患者常发生多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。有报道显示患者在3个月内的病死率高达50%～70%[1，2]。46.3%患者入院时存在全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。本研究在98例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者，观察了SIRS、血清脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）水平、MOF 发生及其对患者 3个月内病死率发生的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年12月～2016年12月我院老年病科诊治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭98例，符合肝衰竭诊治指南的诊断标准，出现凝血功能障碍、黄疸、腹水等表现。其中早期17例，中期66例，晚期15例。排除标准：酒精性肝炎、药物性肝损伤。SIRS诊断标准：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞24次/分；④白细胞＞12.0×109/L或＜4.0×109/L。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 检测方法采用ELISA法检测血清HBV标记物（上海荣盛公司）；采用脂多糖测定法检测血清内毒素水平（上海索宝生物科技有限公司）；采用全自动生化分析仪检测血清肝功能指标（北京奕瑞祥科技有限公司）。

1.3 统计学处理应用IBM SPSS Statistics 21软件对数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用x2检验，采用Logistic回归分析对MOF发生的相关因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SIRS与非SIRS肝衰竭患者病情比较在98例LF患者中，入院时即被诊断存在SIRS 45例，无SIRS 53例。两组病情变化情况见表1。

表1 两组肝衰竭患者病情（%）比较

2.2 不同血清内毒素水平肝衰竭患者病情比较见表2。

2.3 MOF与非MOF患者临床资料比较 MOF患者MELD评分明显高于非MOF患者（P＜0.001）；与非MOF患者比，MOF患者血清肌酐、胆红素和INR明显升高（P＜0.05），而白蛋白水平明显降低（P＜0.05，表3）。对发生MOF的相关因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示患者入院时即存在SIRS（OR=2.687，P=0.025）、肌酐水平高（OR=2.508，P=0.021）、INR水平高（OR=1.996，P=0.169）和胆红素水平高（OR=1.096，P＜0.001）是LF患者发生MOF最主要的危险因素（表4）。

表2 不同血清内毒素水平患者病情（%）变化

表3 MOF与非MOF患者临床资料（%，±s）比较

非 MOF（n=62） MOF（n=36） P值男性 41（66.1） 28（77.8） 0.081年龄（岁） 49±3.5 52±2.1 0.122 MELD（分） 18±3.6 27±5.5 ＜0.001 SIRS 23（37.1） 22（61.1） 0.007院内感染 15（24.2） 27（75.0）＜0.001血清内毒素（EU/ml） 1.2±0.4 1.4±0.9 ＜0.001肌酐（μmoI/L） 70.7±6.7 238.6±10.3 ＜0.001胆红素（μmol/L） 136.8±9.5 290.7±12.4 ＜0.001白蛋白（g/L） 28±2.2 25±3.5 0.002 INR（分） 1.6±0.3 2.0±0.4 ＜0.001 90 d内死亡 2（3.2） 22（61.1）＜0.001

表4 与MOF发生的多因素相关分析

3 讨论

严重的炎症反应是所有肝衰竭患者的基本特征。研究发现，组织多形核细胞的浸润程度与患者的预后具有明显的相关关系，多形核细胞在肝组织浸润严重的患者其预后较好，提示炎症可促进肝衰竭患者肝细胞的再生[3-5]。同时，对肝移植患者肝组织的分析发现，导致肝衰竭患者预后差的原因是肝细胞的再生障碍，而不是炎症反应。因此，单纯的炎症反应并不是预测病死率很好的指标。临床上还观察到一些现象，即（1）部分患者入院时即有 SIRS；（2）SIRS是预测肝衰竭患者急性肾衰竭和生存率的重要因素[6，7]。本研究表明，存在SIRS是预测肝衰竭患者MOF和病死率的一个重要因素，SIRS组患者MOF发生率、入院时即伴有感染和90 d内病死率均明显高于非SIRS组患者。其他研究也表明，使用药物降低全身炎症反应具有明显的治疗效果[8]。

本研究最引人注目的结果是部分患者入院时已存在SIRS，并成为预测肝衰竭患者MOF和病死率的重要指标。根据患者是否发生SIRS，将其分为非SIRS组和SIRS组，再根据SIRS患者是否发生感染将其分为SIRS不伴感染组和SIRS伴感染组，研究结果提示SIRS组患者MOF发生率（48.9% 对26.4%）和90 d内病死率（35.6%对15.1%）明显高于非SIRS组患者。这一结果具有非常重要的临床应用价值，因为其对患者预后判断具有重要的预测作用。此外，本研究还提示SIRS的发生与感染的相关关系，在45例SIRS患者中，仅14例（31.1%）患者伴有明显感染，而31例（68.9%）患者并无明显的感染迹象，提示肝衰竭患者SIRS可能并不只是由感染引起，绝大部分属于全身无菌性炎症，同时其他研究也显示肝衰竭患者发生SIRS的几率与血清内毒素水平并无明显的相关关系。肝衰竭患者SIRS多与细胞外损伤相关模式分子的激活密切相关，此类分子的激活会引起炎症通路的瀑布效应，使机体产生大量的炎性因子，导致肝脏组织的炎症反应，还能导致其他重要器官发生炎症反应，最终引起MOF发生。血清内毒素水平≤1.30 EU/ml的患者MOF发生率和院内感染率均明显低于血清内毒素水平＞1.30 EU/ml的患者。已经有许多细胞外损伤相关模式分子陆续被发现，如NOD样受体家族、含PYRIN结构域的炎性体，这些分子也是重要的治疗靶点[9]，加强对它们在肝衰竭发生中作用的研究将有利于临床诊治水平的提高。

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（收稿：2017-01-14）

（本文编辑：陈宗炳）

Systemic inflammatory response syndrome and serum endotoxin levels in patients with acute-on-chronic hepatitis B liver failure

Liu Xingtao.DepartmentofGeriatrics，GeneralHospital，Pingmeishenma enma MedicalGroup，Pingdingshan 467000，Henan Province，China