超声实时组织弹性成像定量分析对慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度的诊断价值*

高秀芳，王 一，刘玉珍，乐嘉芳

超声实时组织弹性成像定量分析对慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度的诊断价值*

高秀芳，王 一，刘玉珍，乐嘉芳

目的分析超声实时组织弹性成像（RTE）定量分析对慢性乙型肝炎肝纤维化程度的诊断价值。方法2015年7月～2016年12月在我院就诊的175例慢性乙型肝炎患者和同期门诊体检无异常的100例健康人，行肝活检和彩色多普勒超声检查。应用受试者工作特征曲线（ROC）分析指标的诊断效能。结果健康人平均相对应变值（ARV）为（128.3±8.1），显著高于慢性乙型肝炎患者【（106.3±5.2），P<0.05】，健康人蓝色面积百分比（AREA）、复杂度（COMP）、偏度（SKEW）、对比度（CONT）和杂乱度（IDM）分别为（31.0±3.5）、（16.6±1.2）、（-0.1±0.0）、（91.8±9.1）、（0.1±0.0），均显著低于慢性乙型肝炎患者【（48.9±4.8）、（29.4±3.1）、（0.3±0.1）、（173.9±17.9）、（0.2±0.1），P<0.05】；67例 S0-S1组 ARV 为（118.5±5.6），显著高于 83例 S2-S3组的（101.6±5.3），也显著高于 26例 S4组的【（89.7±4.9），P<0.05】；S0-S1 组 AREA、COMP、SKEW、CONT 和 IDM 分别为、（9.4±1.7）、（22.4±2.4）、（0.11±0.0）、（121.0±11.2）、（0.1±0.0），显著低于 S2-S3 组的【（23.5±2.4）、（31.8±2.7）、（0.32±0.1）、（188.2±15.2）、（0.2±0.1），均 P<0.05】；S2-S3 组AREA、COMP、SKEW 和 CONT 均显著低于 S4 组的【（36.2±2.6）、（40.1±2.9）、（0.46±0.1）、（265.3±16.1），均 P<0.05】；ROC曲线分析显示，ARV、AREA和SKEW均对S0-S1、S2-S3和S4有诊断价值，AUC面积均大于0.5。结论超声实时组织弹性成像定量分析无创诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度有一定的判断意义，可作为肝纤维化检查的方法之一应用于临床。

慢性乙型肝炎；超声实时组织弹性成像；肝纤维化；无创诊断

慢性乙型肝炎病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎的表现，通过母婴传播、应用血和血液制品、破损的皮肤黏膜和性接触等多种途径传播。我国每年因乙型肝炎及其相关疾病死亡患者可达数十万人，慢性乙型肝炎仍然是一个公共健康问题。肝纤维化是乙型肝炎的基本病理学变化之一，肝内结缔组织增生和细胞外基质异常沉积是其主要的病理学特点[1]。有研究显示55%～85%肝纤维化患者最后发展为肝硬化。一旦发展为肝硬化阶段，则治疗十分棘手，但早期肝纤维化病变具有一定程度的可逆性。因此，准确评价乙型肝炎肝纤维化程度对改善患者预后意义重大[2，3]。目前，组织病理学检查仍为检测肝纤维化程度的金标准，但该检查具有一定的局限性，因其属于有创检查，不利于患者的长期追踪随访[4，5]。有研究发现超声实时组织弹性成像（real-time tissue elastography，RTE）在乙型肝炎患者肝纤维化程度的判断上具有一定的优势[6]，但RTE技术诊断肝纤维化的价值研究尚少。本研究在接受肝组织病理学检查的慢性乙型肝炎患者，研究了RTE对肝纤维化程度的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年7月～2016年12月在我院就诊的慢性乙型肝炎患者175例，男119例，女56例；年龄30～65岁，平均年龄（49.2±6.4）岁。体质指数（BMI）为（23.1±3.0）kg/m2。诊断参照《慢性乙型肝炎防治指南》[7]。排除标准：其他嗜肝病毒感染、脂肪肝、器官移植、精神异常、孕产妇、自身免疫性肝病、肝癌患者。另选健康人100例，男71例，女29例；年龄 30～65岁，平均年龄（48.4±6.1）岁。BMI为（23.3±3.1）kg/m2。两组人群基础资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入者均签署知情同意书。

1.2 超声检查 使用飞利浦公司生产的HD5彩色多普勒超声诊断仪进行检查，配置探头为L12-3，频率15 Hz。患者取仰卧位，将超声探头置于患者腋前线至腋中线第5～8肋间位置，观察肝右叶图像，注意避开较粗大的管道结构和肋骨阴影。开启弹性成像，感兴趣区与肝表面距离1 cm左右，面积约为2.5×2.5 cm。检测时，嘱患者屏住呼吸，在弹性应变曲线随心血管搏动呈现稳定波形后冻结弹性图像（绿色：感兴趣区平均硬度；蓝色：较硬；红色：较软）。在进行组织弥散定量分析时，甄选至少3个波形，取结果的平均值，参数分别为平均相对应变值（average relative value，ARV）、蓝色面积百分比（area ratio of low-strain region，%AREA）、 复 杂 度（complexity，COMP）、峰度 （kurtosis，KURT）、偏度（skewness，SKEW）、对比度（contrast，CONT）、均等性（entropy，ENT）、杂乱度（inverse different moment，IDM）、二阶距（angular second moment，ASM）和相关性（correlation，CORR）。

1.3 肝活检 常规肝穿刺活检，取肝组织置于10%甲醛溶液中固定、石蜡包埋，切片5 μm，行苏木精-伊红染色和天狼星红染色，在显微镜下观察胶原纤维变化，并对组织进行病理学诊断。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验，应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析指标的诊断效能。当曲线下面积（area under curve，AUC）大于0.5时，表示有诊断价值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组RTE参数比较 健康人ARV显著高于慢性乙型肝炎患者（P＜0.05），AREA、COMP、SKEW、CONT和IDM均低于乙型肝炎患者，差异均有统计学意义 （均 P＜0.05），两组间 KURT、ENT、ASM 和CORR 差异均无统计学意义（P＞0.05，表1、表 2）。

表1 两组RTE参数（±s）比较

表1 两组RTE参数（±s）比较

与健康人比，①P<0.05

例数 ARV AREA COMP KURT SKEW健康人 100 128.3±8.1 3.7±0.5 16.6±1.2 2.4±0.3 -0.1±0.0乙型肝炎 175 106.3±5.2① 19.9±2.6① 29.4±3.1① 2.5±0.5 0.3±0.1①

表2 两组RTE参数（±s）比较

表2 两组RTE参数（±s）比较

与健康人比，①P＜0.05

例数 CONT ENT IDM ASM CORR健康人 100 91.8±9.1 3.4±0.7 0.1±0.0 0.0±0.0 1.0±0.0乙型肝炎 175 173.9±17.9① 3.4±0.9 0.2±0.1① 0.0±0.0 1.0±0.0

2.2 不同肝纤维化分期慢性乙型肝炎患者RTE参数比较 S0-S1组ARV显著高于S2-S3组和S4组（P＜0.05），SD、AREA、COMP、SKEW、CONT 和 IDM均低于 S2-S3组（均 P＜0.05），S2-S3组 SD、AREA、COMP、SKEW和CONT均低于S4组，且差异均有统计学意义（均 P＜0.05），各组间 KURT、ENT、ASM 和CORR 差异均无统计学意义（P＞0.05，表 3、表 4）。

2.3 ARV、AREA和SKEW的诊断价值分析ROC曲线分析显示，ARV、AREA和 SKEW 均 对S0-S1、S2-S3和S4有诊断价值，AUC面积均大于0.5（表5）。

表3 不同肝纤维化分期患者RTE参数（±s）比较

表3 不同肝纤维化分期患者RTE参数（±s）比较

与 S0-S1 组比，①P＜0.05；与 S2-S3 组比，②P＜0.05

例数 ARV AREA COMP KURT SKEW S0-S1 67 118.5±5.6 9.4±1.7 22.4±2.4 2.4±0.4 0.11±0.0 S2-S3 82 101.6±5.3① 23.5±2.4① 31.8±2.7① 2.5±0.4 0.32±0.1①S4 26 89.7±4.9①② 36.2±2.6①② 40.1±2.9①② 2.5±0.5 0.46±0.1①②

表4 不同肝纤维化分期患者RTE参数（±s）比较

表4 不同肝纤维化分期患者RTE参数（±s）比较

与 S0-S1 组比，①P＜0.05；与 S2-S3 组比，②P＜0.05

例数 CONT ENT IDM ASM CORR S0-S1 67 121.0±11.2 3.5±0.8 0.1±0.0 0.0±0.0 1.0±0.0 S2-S3 82 188.2±15.2① 3.4±0.9 0.2±0.1① 0.0±0.0 1.0±0.0 S4 26 265.3±16.1①② 3.4±0.9 0.2±0.1① 0.0±0.0 1.0±0.0

表5 ARV、AREA和SKEW的诊断价值分析

3 讨论

肝纤维化是慢性乙型肝炎自然病程中的表现，以肝内结缔组织异常增生，持续肝纤维化将最终发展成肝硬化。乙型肝炎病毒导致的肝脏炎症在免疫机制的作用下可造成肝细胞的损伤，进而刺激肝细胞启动自身修复反应，但异常的肝组织修复易引起肝脏间质成分的过度增生及沉积，最后导致乙型肝炎肝纤维化的发生[8，9]。研究证实肝纤维化是肝硬化的必经阶段，在肝纤维化发生5年内将有25%～55%患者发展为肝硬化[10]，但有研究显示在肝纤维化的早期既给予患者抗纤维化治疗能显著减少肝硬化的发生，甚至有逆转早期肝硬化的可能[11]。目前，肝纤维化的早期诊断已经能够实现，以组织病理学检查为主的检查能准确确定患者肝纤维化程度，但也存在着组织损伤、不易反复操作等问题[12，13]。传统二维超声虽然能敏感提示肝脏形态学改变，但在肝纤维化早期肝脏形态并无明显改变时诊断较难。因此，二维超声检查仅适用于中、晚期肝硬化患者，寻找诊断敏感性特异性高、重复性好的早期肝纤维化检查手段十分必要[14，15]。

近年来，随着超声影像学技术的不断进步，RTE技术被认为是诊断肝纤维化的首选方法之一。该超声技术利用心脏自然跳动产生的肝脏震动来定量评价肝脏弹性[16]。既往研究显示RTE能敏感、准确地捕捉到肝脏弹性变化且不受心脏施加于肝脏的压力变化的影响，而其对早期肝硬化诊断的敏感度、特异度均在80%以上[17，18]。我们发现健康人RTE指标中的ARV显著高于慢性乙型肝炎患者，SD、AREA、COMP、SKEW、CONT 和 IDM 均低于慢性乙型肝炎患者（P＜0.05），而两组 KURT、ENT、ASM 和CORR等指标差异无显著性，说明慢性乙型肝炎患者RTE检查结果与健康人群有较大的差异。既往研究发现，低ARV值高SD、AREA、COMP、SKEW值提示肝脏弹性减弱[19]。因此，本研究结果证实了肝炎患者普遍存在肝纤维化情况。肝脏病理学检查是评价肝脏纤维化程度的金标准[20]。本研究发现RTE检查与病理学检查结果具有高度的一致性。经ROC曲线分析发现 ARV、AREA和 SKEW 对 S0-S1、S2-S3和S4诊断价值较大，提示利用RTE技术诊断肝纤维化具有较高的临床应用价值。

本研究尚有一定的局限性，因纳入样本量较小，结果可能存在一定的选择偏倚。另本研究纳入对象排除了不能接受病理学检查的慢性乙型肝炎患者，因此更准确的研究结果有待于大样本的进一步研究。

综上所述，超声实时组织弹性成像定量分析具有无创、准确、廉价、易重复等优点，在肝炎患者肝纤维化程度判断中具有重要的价值，尤其适用于需要定期随访的慢性乙型肝炎肝纤维化患者。

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（收稿：2017-02-24）

（本文编辑：陈从新）

Diagnostic value of quantitative analysis of liver fibrosis by real time tissue elastography in patients with hepatitis B

Gao Xiufang，Wang Yi，Liu Yuzhen，et al.Department of Ultrasound，Jiaozhou Psychological Rehabilitation Hospital，Shandong 266308，China

ObjectiveTo analyze the diagnostic value of quantitative analysis of liver fibrosis by real time tissue elastography in patients with hepatitis B.Methods175 patients with hepatitis B and 100 healthy persons between July 2015 and December 2016 were recruited in our hospital，and liver biopsies were performed in patients with hepatitis B.Real-time tissue elastography（RTE）was conducted in the two groups.The receiver operating characteristic curve （ROC）was used to analyze the efficacy of diagnostic value of each parameter.When the area under curve（AUC）of ROC was greater than 0.5，the diagnosis was set up.ResultsThe average relative value（ARV）in health group was（128.3±8.1），much higher than（106.3±5.2）in CHB patients（P<0.05）；the area ratio of low-strain region（AREA），complexity（COMP），skewness（SKEW），contrast（CONT）and inverse different moment（IDM）in health group were （3.7±0.5），（16.6±1.2），（-0.1±0.0），（91.8±9.1），（0.1±0.0），much lower than[（19.9±2.6），（29.4±3.1），（0.3±0.1），（173.9±17.9），（0.2±0.1），all P<0.05） in patients with CHB；the ARV in 67 patients with S0-S1 staging was（118.5±5.6），much higher than[（101.6±5.3），P<0.05]in 82 with S2-S3，and also much higher than[（89.7±4.9），P<0.05]in 26 with S4 staging；the AREA，COMP，SKEW，CONT and IDM in S0-S1 group were （9.4 ±1.7），（22.4 ±2.4），（0.11 ±0.0），（121.0±11.2），（0.1±0.0），much lower than[（23.5±2.4），（31.8±2.7），（0.32±0.1），（188.2±15.2），（0.2±0.1），all P<0.05）in S2-S3 group，and the AREA，COMP，SKEW，CONT in S2-S3 group were also much lower than[（36.2±2.6），（40.1±2.9），（0.46±0.1），（265.3±16.1），all P<0.05） in S4 group；ROC curve analysis showed that the ARV，AREA and SKEW had diagnostic value for diagnosis ofS0-S1，S2-S3 and S4 as the AUC were greater than 0.5.ConclusionNon invasive diagnosis of quantitative analysis by real time tissue elastography has diagnostic significance for liver fibrosis in patients with hepatitis B，and it might be used as one of the alternative methods for liver fibrosis.

Hepatitis B；Real time tissue elastography；Liver fibrosis；Non-invasive diagnosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.013

山东省卫生与计划生育委员会科研基金资助项目（编号：SW-2010B-027）

266308山东省胶州市心理康复医院超声科（高秀芳，刘玉珍）；青岛市市立医院肝胆外科（王一 ）；青岛市市立医院超声科（乐嘉芳）

高秀芳，女，47岁，大学本科，主治医师。研究方向：肝胆胰脾肾脏疾病超声诊断。E-mail：13156428103@163.com

乐嘉芳，E-mail：lejf.happy@163.com