腹腔镜经腹膜前修补术治疗腹股沟嵌顿疝

张光军，张吉发，陶利华，卞绕刚，孙家亮，单远洲，张学利

上海交通大学附属第六人民医院南院//上海市奉贤区中心医院普外科，上海 201499

腹腔镜经腹膜前修补术治疗腹股沟嵌顿疝

张光军，张吉发，陶利华，卞绕刚，孙家亮，单远洲，张学利

上海交通大学附属第六人民医院南院//上海市奉贤区中心医院普外科，上海 201499

目的探讨腹腔镜经腹膜前修补术（TAPP）治疗腹股沟嵌顿疝的临床价值。方法回顾性分析2015年1月～2016年12月收治的44例急性腹股沟嵌顿疝的临床资料，按手术方式的不同分为观察组（n=19）和对照组（n=25），观察组采用TAPP术，对照组采用开放腹膜前修补术，比较两组患者的临床疗效。结果两组均成功完成手术。观察组的手术时间、术中出血量分别是60.13±9.52 min和6.00±2.27 mL，对照组分别是60.25±10.71 min和7.25±3.92 mL，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后疼痛VAS评分、术后肠道恢复时间、住院时间分别是2.63±1.06分，18.88±7.83 h和3.19±0.60 d，对照组分别是5.75±1.67分，41.63±7.13 h和5.38±1.13 d，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。术后观察组并发症发生率为16%（3例血清肿），对照组为28%（3例血清肿，2例切口脂肪液化，1例术后慢性疼痛和1例复发），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论正确掌握适应症，TAPP可以安全有效治疗急性腹股沟嵌顿疝，且具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点。

腹股沟嵌顿疝；腹腔镜；腹膜前；疝修补术

腹股沟嵌顿疝是普外科常见急腹症，发生率约为0.3%～2.9%[1]，疾病进展或处理不正确可致肠坏死、脓毒症和感染性休克等严重并发症[2]。常规观念认为，腹股沟嵌顿疝的急诊处理是行疝囊高位结扎术，不主张一期行无张力疝修补术[3]。近年来，随着腹股沟区腹膜前腹壁解剖层次研究的深入，微创操作器械、技术及疝修补材料的进展和成熟运用，嵌顿疝急诊同期行无张力疝修补术的适应症渐被放宽[4]；同时，随着腹腔镜疝修补术（LIHR）的技术及术式的不断规范及其特有的微创等优势，不断有外科医生尝试采用LIHR来治疗腹股沟嵌顿疝[5-6]；但目前LIHR能否应用于所有腹股沟嵌顿疝以及采取何种LIHR术式尚无定论。本文回顾性分析2015年1月～2016年12月采用腹腔镜经腹膜前修补术（TAPP）治疗19例腹股沟嵌顿疝病人的临床资料，旨在探讨TAPP治疗腹股沟嵌顿疝的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究44例中男性30例，女性14例；年龄35～78岁，中位年龄59岁。入选标准：病史、体格检查及影像学检查（B超或CT）确诊为腹股沟嵌顿疝；病人无明显腹胀，无明显腹水，无腹膜刺激症，美国麻醉医师协会评分Ⅰ～Ⅱ级。腹股沟疝嵌顿到手术时间为3～18 h，平均7 h；34例病人伴有高血压、2型糖尿病、慢性支气管炎、良性前列腺增生症等基础疾病。根据中华外科学会疝和腹壁外科学组2003年版修订稿进行分型[3]：Ⅱ型22例，Ⅲ型18例，股疝4例。根据所采取手术方式的不同将病人分为观察组和对照组，观察组采用TAPP术（共19例），对照组采用开放腹膜前修补术（共25例）；两组病人的疝分型和基础疾病等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

观察组：全身麻醉后，取头低脚高10°～15°平卧位；脐孔气腹针穿刺，建立CO2气腹至2.0 kPa；常规置入3个套管，脐孔置10 mm套管置放30°腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm套管作为操作孔；探查腹腔，回纳疝内容物，明确有无肠坏死和腹腔严重感染；用电钩或超声刀在内环口上方2 cm处自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上下缘腹膜瓣，游离疝囊，分离腹膜前间隙（内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上嵴，上方至联合肌腱上2～3 cm，内下方至耻骨疏韧带下方2 cm，外下方至精素腹壁化）；取腔镜用轻量3D补片LPPMT 12 cm×16 cm（北京天助畅运医疗技术股份有限公司）覆盖肌耻骨孔，用可吸收线连续缝合关闭腹膜。

对照组：全身麻醉后，平卧位；取患侧腹股沟区斜切口，层次切开皮肤、浅深筋膜、腹外斜肌腱膜；打开疝囊，打开内环口，明确无肠坏死后，回纳疝内容物，高位游离结扎并回纳疝囊；充分游离腹膜前间隙，取轻量腹膜前补片D9.6 5.5 cm×12 cm（北京天助畅运医疗技术股份有限公司）覆盖肌耻骨孔；重建内环并逐层关闭切口。

1.3 观察指标

比较两组病人的手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后肠道恢复时间、住院时间和术后并发症发生情况；其中术后疼痛评分采用视觉模拟量表（VAS）评分法评估疼痛程度[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，统计方法采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，统计方法采用独立样本χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均成功完成，观察组无中转开腹手术；疝内容物麻醉后自行回纳4例（观察组和对照组各2例）。嵌顿的疝内容物为小肠（35例）、大网膜（8例）和乙状结肠（1例）。观察组术后疼痛VAS评分、肠道恢复时间和住院时间均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组在手术时间和术中出血量的比较上差异无统计学意义（P＞0.05）；在并发症的比较上，观察组和对照组均有3例出现术后血清肿，另外对照组出现切口脂肪液化2例、术后慢性疼痛和复发各1例，观察组的术后并发症发生率16%，对照组的术后并发症发生率28.0%，差异无统计学意义（P＞0.05表1）。病人均获随访，随访期6～30月（平均18月）。

表1 两组患者观察指标比较（）

表1 两组患者观察指标比较（）

组别 n 手术时间（min） 出血量（mL） 疼痛VAS评分（分） 肠道恢复时间（h） 住院时间（d） 并发症（n）观察组 19 60.13±9.52 6.00±2.27 2.63±1.06 18.88±7.83 3.19±0.60 3对照组 25 60.25±10.71 7.25±3.92 5.75±1.67 41.63±7.13 5.38±1.13 7 t/χ2 0.419 0.781 4.470 6.070 4.860 0.917 P 0.681 0.448 0.001 0.000 0.000 0.338

3 讨论

无张力修补术现已成为治疗腹股沟疝的主流术式[8]。腹股沟嵌顿疝存在血运障碍、菌群移位、手术区域可能被污染或感染，被认为是无张力修补的相对禁忌症；近年来越来越多的研究表明，嵌顿疝在污染可控的前提下使用补片一期修补安全可行[9-12]；有研究发现嵌顿疝切口感染与肠切除有关，与修补方式无关，无张力修补术可安全用于无肠坏死的嵌顿疝[13]。

与开放无张力疝手术相比，LIHR具有疼痛轻、伤口并发症发生率低、恢复非限制活动时间短、慢性疼痛和麻木少、不增加复发率等优点，且病人个体层面上的获益可上升为社会层面上的优势，因为病人能更快恢复工作[14]；欧洲疝协会推荐工作人群首选LIHR（A级推荐）[15]。LIHR主要包括TAPP和全腹膜外修补术，TAPP和全腹膜外修补术均是目前腹腔镜治疗初发性腹股沟疝的金标准术式[16]。对腹股沟嵌顿疝病人而言，TAPP较全腹膜外修补术更便于观察腹腔及疝内容物病变整体情况、回纳疝内容物也更为便利，故笔者选择TAPP治疗嵌顿疝病人，TAPP组的术后疼痛VAS评分、术后肠道恢复时间、住院时间均显著低于开放手术组。总结19例急诊TAPP的成功经验，有如下体会：

（1）严格掌握适应症。对腹股沟嵌顿疝病人进行谨慎的术前评估，病人存在腹膜炎、肠坏死、脓毒症、全身情况危重、心肺功能差、难以耐受全麻和气腹等是急诊TAPP的禁忌症。

（2）正确回纳疝内容物和评估肠管活性。腔镜下安全回纳疝内容物是TAPP治疗嵌顿疝的技术难点[17]。除部分病人的疝内容物在麻醉后可自行回纳外（本组共4例，占9.1%），可用无损伤肠钳牵拉回纳疝内容物；如内容物明显水肿，可用纱布包住肠管后再牵拉回纳，并配合体表按压肿块帮助回纳内容物；如仍回纳困难，可松解疝环：斜疝松解时选择在联合肌腱外侧部切开以免损伤腹壁下血管和髂血管[18]，直疝松解首选切开部分髂耻束，其次是腹直肌外缘；注意不可暴力牵拉造成肠管破裂。肠管回纳后，如难以判断其活性，可在腹腔内灌注1000 mL温生理盐水，将可疑肠管浸泡其中20 min后再次评判肠管活性；有足够的时间和空间观察肠管的活性是TAPP治疗腹股沟嵌顿疝的优势。本组采用上述方法后疝内容物均顺利回纳，没有病人行肠切除术。

（3）正确建立腹膜前间隙。TAPP正确的腹膜前间隙位于壁层腹膜和腹横筋膜浅层之间，分为内侧的Retzius间隙和其侧上方的Bogros间隙[19]；分离时注意对危险三角（Doom三角）、死亡冠和疼痛三角内重要组织的保护；分离范围为：内侧至耻骨联合并越过中线、外侧至髂腰肌和髂前上棘、上方至联合肌腱上2～3 cm、内下方至耻骨疏韧带下方2 cm、外下方至精素腹壁化5～6 cm。合适大小的腹膜前间隙能完整暴露肌耻骨孔，并与补片大小相匹配，空间过大补片易移位，空间过小补片不能展平，两者都易引起术后复发。

（4）选择合适的补片（大小和材质）。补片大小是术后复发的独立危险因素[20]；国人肌耻骨孔长5.07～7.6 cm，宽3.0～7.6 cm[21]；建议选用10 cm×15 cm或更大的补片，确保有效覆盖肌耻骨孔[17,22]；补片如同书中夹纸被置放在腹膜前间隙，可以很好贴合于腹壁组织中而不会移位。研究发现：轻量型补片（35～50 g/m2，网孔直径＞1 mm）具有液体、炎症细胞等可自由通过以及便于组织长入等特点，有利于嵌顿疝手术区域炎症反应的控制，并至少可减少术后3月内补片相关的不适感[23]；3D补片模拟人体腹股沟区解剖特点，将补片预成型为内宽外窄前凸的三维立体构造，符合腹股沟区腹膜前间隙的解剖且无需固定。基于以上理由，笔者选用腔镜用大号轻量3D补片，取得了满意的近期临床效果。

（5）合理处理术后并发症。LIHR术后常见的并发症有血清肿、疼痛、手术部位相关感染、复发等。血清肿理论上发生于每个病例，与较大的疝囊或剥离创面有关，是疝修补术后自然的病理生理现象[24-25]；术后血清肿，大多数可自行吸收，或物理治疗（红外线等）促其吸收，必要时可穿刺抽液[26]；有时血清肿可造成类似“疝早期复发”的假象，需要临床医生提高警惕，血清肿应无肠梗阻等腹部异常症状，B超、CT、MRI等有助于明确诊断，切忌盲目再次手术。本研究TAPP组出现血清肿3例（16%），予以穿刺抽液并抬高阴囊后好转。术后疼痛也是评价疝修补术质量的重要指标[27]；TAPP由于不干扰腹横筋膜前的腹壁组织，腔镜的放大作用有助于精细操作和对神经的保护，其术后的急慢性疼痛的发生明显少于开腹手术[28]；本研究TAPP组术后疼痛评分显著低于对照组也佐证了这一点。嵌顿疝由于存在局部污染或可能的感染，易于发生术后手术部位相关感染并造成补片修补失败。笔者注意术前纠正病人的全身情况并合理应用预防性抗菌素、术中精细操作和无菌操作、术后及时发现并处理血清肿或脂肪液化等现象从而未发生术后手术部位相关感染。值得一提的是，TAPP治疗嵌顿疝在解剖上具有降低补片继发感染的优势：其一补片的修复区域内无皮肤切口，炎症不易渗入皮下组织引起切口感染；其二补片紧贴腹膜置放，而腹膜具有强大的吸收抗炎功能。

综上所述，TAPP治疗急性腹股沟嵌顿疝是安全有效的，且具有创伤小、疼痛轻、恢复快等近期临床优点，工作人群应该获益更大。当然，本组病例数少，随访时间短且为回顾性研究，故不能反映其真实的长期临床疗效；今后拟作进一步的研究来证实。

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Laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy in treatment of incarcerated inguinal hernia

ZHANG Guangjun, ZHANG Jifa, TAO Lihua, BIAN Raogang, SUN Jialiang, SHAN Yuanzhou, ZHANG Xueli
Department of General Surgery, Central Hospital of Fengxian District, The South Branch of the Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201499, China

ObjectiveTo explore the clinical value of laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy in treatment of incarcerated inguinal hernia.MethodsClinical data of 44 patients with acute incarcerated inguinal hernia who underwent herniorrhaphy in our hospital from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed．According to different operation methods, the patients were divided into observation group (n=19) and control group (n=25). The observation group were

TAPP herniorrhaphy, and the control group were received open preperitoneal herniorrhaphy. The clinical curative effect of two groups were compared.ResultsPatients in two groups were fulfilled the operation successfully. The operation time and intraoperative blood loss of the observation group were 60.13±9.52 min and 6.00±2.27 mL, respectively. The control group were 60.25±10.71 min and 7.25±3.92 mL, respectively.The difference in 2 groups were not significant (P＞0.05).The differences of postoperative VAS scores, postoperative intestinal recovery time and hospitalization time in observation group and control group were significant (2.63±1.06, 18.88±7.83 h, 3.19±0.60 d; 5.75±1.67, 41.63±7.13 h, 5.38±1.13 d;P＜0.05). The incidence of postoperative complications in the observation group was 16%(3 cases of seroma) and the control group was 28%(3 cases of seroma, 2 cases of incision fat liquefaction, 1 case of chronic pain and 1 case of recurrence). The difference was not significant (P＞0.05).ConclusionWith correct indication selection, TAPP will be safely and effectively applied on patients with acute incarcerated inguinal hernia. It has small trauma, less pain and quick recovery.

incarcerated inguinal hernia; laparoscopes; preperitoneal; herniorrhaphy

2017-08-14

张光军，主任医师，硕士，E-mail: zhgj73@126.com