经皮和经椎旁肌间隙入路椎弓根钉内固定对无神经损伤的胸腰椎骨折疗效对比研究

刘伟军， 胡奕山， 陈展鹏

(广东省汕头市中心医院骨外科， 广东 汕头 515031)

经皮和经椎旁肌间隙入路椎弓根钉内固定对无神经损伤的胸腰椎骨折疗效对比研究

刘伟军， 胡奕山， 陈展鹏

(广东省汕头市中心医院骨外科， 广东 汕头515031)

目的比较经皮和经椎旁肌间隙入路椎弓根钉内固定对无神经损伤的胸腰椎骨折的疗效。方法选取成年无神经症状胸腰椎骨折50例，按随机对照设计，采用经椎旁肌间隙入路及经皮椎弓根钉固定。比较手术时间、术中出血量、术中及术后并发症情况、椎弓根钉置钉成功率、术后后凸矫正率、JOA评分。结果经皮组在手术时间、术中出血量方面有优势(P<0.05)，而钉置钉成功率、术前Cobb's角、术后Cobb's角、JOA评分、术后后凸矫正率两者无明显区别(P>0.05)。结论经皮椎弓根钉内固定治疗无神经损伤的胸腰椎骨折具有手术时间短、创伤小、出血少、操作简单、术后恢复快等优点，值得推广。

经 皮； 椎旁肌间隙； 椎弓根钉； 胸腰椎骨折

目前治疗无神经损伤的胸腰椎骨折的手术方法最常用的是椎弓根钉撑开复位内固定术，根据手术入路有正中入路、经椎旁肌间隙、经皮微创等。后正中入路椎弓根钉棒系统固定是治疗腰椎骨折的最常用方法之一，但存在椎旁肌的广泛剥离从而形成瘢痕组织，容易发生腰椎术后综合征(FBSS)。而腰椎椎旁肌间隙入路手术则对椎旁肌几乎没有损伤，并不容易损伤脊神经后内侧支和腰动脉后支的降肌支，造成椎旁肌的失神经支配萎缩和缺血性萎缩，从而引起FBSS的后遗症比例减少。而经皮微创入路，理论上对椎旁肌的损伤更小，可能取得更好临床效果。本院自2014年6月至2017年9月选取成年无神经症状胸腰椎骨折50例，按随机对照设计，采用经椎旁肌间隙入路及经皮椎弓根钉固定进行治疗，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:2014年6月至2017年9月选取成年无神经症状胸腰椎骨折病例50例，其中男32例、女18例；年龄22～61岁，平均41岁。其中T11骨折4例，T12骨折25例，L1骨折15例，L2骨折3例，L3骨折3例。按随机数字法将患者随机分为两组，分为A组和B组，A组：采用经椎旁肌间隙入路椎弓根钉固定，男性17例，女性8例。骨折按AO分型，A1型12例，A2型9例，A3型4例。B组采用经皮椎弓根钉固定，男性15例，女性10例，A1型10例，A2型11例，A3型4例。两组患者手术时间距伤后2～5d内完成，平均3d。两组患者年龄、性别及分化程度等一般资料比较，差异不显著，无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

1.2手术方法:两组都采用气管插管全麻。A组采用椎旁肌间隙入路，先C臂定位伤椎，以伤椎棘突旁约1.5～2cm取长约6～8cm切口(多阶段适当延长)，切开皮肤、腰背筋膜，探得内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间的肌间隙，显露椎弓根进针点，植入定位针，c臂透视确定导针位置正确，置入椎弓根钉，直视置入连接棒，撑开复位，再次C臂透视确定复位满意，取髂骨并咬成骨粒，去皮质化植骨床，固定节段后外侧植骨，分层缝合关闭手术切口，不留置引流管。B组采用经皮椎弓根钉操作，用网格状定位器先用C臂定位，以皮肤切口标记点为中心分别作长1.5～2cm纵形切口，钝性分离至骨面，指尖触摸关节突周围，置入导针，C臂透视确定导针位置合适，攻丝扩大钉道，沿导针置入椎弓根钉，经皮置入连接棒，撑开复位固定，C臂X光机透视骨折复位满意后，冲洗缝合手术切口，不留置引流管。

1.3术后处理:两组病例都不留置引流管。术后第1～3天每天复查血常规，监测血象变化情况。两组均预防性使用抗生素1d，呼吸道有感染或怀疑手术切口感染者，抗菌素应用至感染治愈时为止，低分子肝素抗凝治疗7d，术后麻醉消退后即开始行股四头肌收缩锻炼及踝关节的主动活动，术后第1天即可佩带胸腰支具坐起，术后2d可扶拐下地行走，术后3d复查CT统计椎弓根钉置钉成功率；术后3d、1个月、3个月、6个月、1年、2年复查胸腰椎正侧位片，测量术前术后Cobb角，计算后凸矫正率。

1.4观察指标:记录手术时间、术中出血量、术中及术后并发症情况，术后复查CT统计椎弓根钉置钉成功率；术后3d、1个月、3个月、6个月、1年、2年复查胸腰椎正侧位片，测量术前术后Cobb角，计算后凸矫正率。(术前、术后、随访时均摄正侧位X线片，测量并计算损伤椎体前后缘高度比值及后凸Cobb's角。)，术后1年应用JOA评分对患者术后功能进行评价。

2 结 果

两组在手术时间、术中出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)。椎弓根穿出率、术前Cobb角、术后Cobb角、后凸矫正率、JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组出现2例伤口局限性脂肪液化，换药后愈合;B组无伤口液化愈合不良；A组及B组都无椎弓根穿出椎弓根。B组有1例1个椎弓根钉发生断裂，但断钉时骨折已愈合，内固定物予取出后，患者无明显不适，见表1。

图1 典型病例图片

典型病例分析:患者，女，43岁，因"跌倒致伤腰背部疼痛1d"入院。术前正侧位X线片示L1椎体压缩性骨折(图A、B)。择期行经皮入路椎弓根钉内固定术，术后3d正侧位X线片示L1椎体恢复正常高度，内固定位置良好(图C、D)。术后6个月复查正侧位X线片示L1椎体高度无丢失，内固定位置良好。

表1 A组与B组各指标比较

3 讨 论

2008年李楠等报道了经椎旁肌入路治疗胸腰段骨折[1]。1982年magarl首先报道应用经皮椎弓根钉固定加用外固定装置治疗胸腰椎骨折，之后有多篇文献介绍同类技术。目前治疗无神经损伤的胸腰椎骨折的手术方法最常用的是椎弓根钉撑开复位内固定术，根据手术入路有正中入路、经椎旁肌间隙、经皮微创等。后正中入路椎弓根钉棒系统固定是治疗腰椎骨折的最常用方法之一，但存在椎旁肌的广泛剥离从而形成瘢痕组织，容易发生腰椎术后综合征(FBSS)。FBSS是腰椎手术后一种常见的并发症被定义为：腰骶椎术后未缓解或复发的慢性疼痛。在美国FBSS在腰椎手术患者中的发病率为5%～40%，平均为15%[2,3]。以往研究显示：椎旁肌的神经源性改变和肌源性改变是造成这种并发症的两大原因。目前，神经源性改变学说为大多学者所认可，该学说认为：术后腰痛是由于脊神经后支受损，椎旁肌失神经支配萎缩致腰背肌无力[4]。另一些学者认为，术后腰痛、腰背肌萎缩是由于术中所用牵开器引起肌肉内压升高，导致血供受阻所致[5,6]。

椎旁肌间隙入路以伤椎后正中皮肤切口，腰背筋膜使用双切口，棘突旁1.5～2cm切开腰背筋膜，从内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间的肌间隙钝性分开进入直达关节突，显露椎弓根进针点后再进行其他操作[7,8]。经皮椎弓根钉操作，先用C臂定位，根据定位标志，以标志点为中心取一长约1.5cm切口显露椎弓根钉进钉点，置入导针，C臂透视确定位置正确、长度合适，再植入中空椎弓根钉，再通过定位装置置入连接棒。而腰椎椎旁肌间隙入路手术则对椎旁肌几乎没有损伤，并不容易损伤脊神经后内侧支和腰动脉后支的降肌支，造成椎旁肌的失神经支配萎缩和缺血性萎缩，从而引起FBSS的后遗症比例减少。而经皮微创入路，置钉虽然可能穿过肌肉，理论上对椎旁肌有一定损伤，但该术式对椎旁肌不做剥离，损伤较小[9]。

行经皮椎弓根钉固定的患者术前俯卧于手术台上，腹部悬空并尽量使局部前凸、可于体外适当力量按压骨折椎体复位。术前C臂X线机透视确定进针位点和手术切口部位。因受切口大小限制，椎弓根钉穿刺需要有熟练的操作技术：开口点左侧位于椎弓根“眼睛”2点钟方向，而右侧位于其11点钟方向，与矢状面成8～11度角。平行椎体终板进针，确保定位针在骨道内不发生移位，沿定位针攻丝扩大钉道，沿导针置入长尾U形椎弓根钉，经皮置入连接棒纵向撑开复位，最大程度恢复骨折椎体高度。

虽然经皮椎弓根钉创伤小、出血少、手术时间短、效果好、术后恢复快、住院时间短。然需严格把握手术适应证，笔者认为该术式主要适用于以下情况：胸腰椎压缩骨折，椎体压缩介于40%和60%间；骨折未累及椎体后缘；骨折累及椎体后缘，但椎管占位<30%，MRI显示无脊髓损伤，无需行椎管减压。对于伴有脊髓，伴马尾神经损伤，伴神经根压迫刺激症状，以及MRI显示后纵韧带撕裂的患者不适合椎旁肌间隙入路椎弓根钉内固定手术。

[1] 李楠,张贵林,田伟,等.经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折[J].中华骨科杂志,2008,28(5):379～382.

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[3] Duggal N，Meadioado I，Pares R．et al．Anterior lumbar inter-body fusion for treatment of failed back surgery syndrome：an outcome analysis[J].Neurosurg, 2004, 54(3):636～644．

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[6] Kawaguchi Y，Yabuki S，Styf J，et al．Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery．Topographic evaluation of intramuscular pressure and blood flow in the porcine back muscle during surgery[J].Spine,1996,21(22):2683～2688.

[7] 王秀会, 陆耀刚,付备刚,等.经多裂肌间隙入路伤椎单侧置钉短节段固定治疗胸腰椎骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(5):427～429.

[8] 王利民,戴冠东,刘国辉.经椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的疗效分析[J].临床外科杂志,2016,24(6):463～466.

[9] 鲍海星,徐宏光.椎旁肌间隙入路并伤椎单侧置钉治疗不稳定型胸腰椎骨折[J].颈腰痛杂志,2016,37(4):339～341.

1006-6233(2017)11-1877-04

广东省科技计划项目，(编号：2013B03184)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.034