椎管内麻醉对髋关节置换术老年患者下呼吸道感染及免疫功能的影响

王 勇， 张元文

(云南省开远市解放军第五十九医院麻醉科， 云南 开远 661600)

椎管内麻醉对髋关节置换术老年患者下呼吸道感染及免疫功能的影响

王 勇， 张元文

(云南省开远市解放军第五十九医院麻醉科， 云南 开远661600)

目的探讨气管插管麻醉和椎管内麻醉对行髋关节置换术的老年患者下呼吸道感染及免疫功能的影响。方法选择在2014年1月至2017年1月在我院行髋关节置换术的50例老年患者作为本次研究对象，随机分为气管插管麻醉组(A组)和椎管内麻醉组(B组)，各25例患者；术后留取患者下呼吸道黏膜及分泌物标本，采用流式细胞技术计算两组患者的血清免疫细胞，比较两组患者的血清免疫细胞情况及病原菌感染情况。结果A组患者下呼吸道感染率(24.0%)高于B组患者(4.0%)(P<0.05)；A组患者的下呼吸道标本中检测出革兰阳性菌、革兰阴性菌分别35株、44株，B组分别为13株、29株；A组患者术后血清中迟发型变态反应T细胞(TD)、细胞毒性T细胞(TC)占T细胞总数比例分别与B组的差异无统计学意义(P>0.05)，但B组患者的吞噬细胞、NK细胞数目多于A组(P<0.01)；两组患者在T1和T4时间点的CD3和CD4T淋巴细胞数差异无统计学意义(P>0.05)；而在T2和T3时间点，B组患者的CD3、CD4淋巴细胞数均高于对照组(P<0.01)。结论椎管内麻醉有利于改善行髋关节置换术的老年患者围手术期免疫抑制状态，降低下呼吸道感染的发生风险。

气管插管麻醉； 椎管内麻醉； 老年患者； 髋关节置换术； 下呼吸道感染

随着老龄化问题日益严重,行髋关节置换的老年患者逐渐增多，由于老年患者的机体免疫力较弱且常伴有其他基础疾病，因此在髋关节置换术中应用合适的麻醉方案尤为重要[1]；髋关节置换术后患者卧床时间长，并且采用气管插管麻醉增加气道黏膜损伤几率，因此下呼吸道感染的风险更高[2]；目前国内针对不同麻醉方法对老年患者行髋关节置换术后呼吸道感染情况的相关研究较少，不同的麻醉方案是否对行髋关节置换术的老年患者下呼吸道感染率及患者免疫功能有不同的影响尚无确切定论，故本研究对比观察行髋关节置换术的50例老年患者的感染情况，希望为临床麻醉提供更多相关资料。具体报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:选择在2014年1月至2017年1月在我院行髋关节置换术的50例老年患者作为本次研究对象，随机数字法随机将患者分为气管插管麻醉组(A组)和椎管内麻醉组(B组)，各25例患者，其中A组患者中女性14例，男性11例，B组患者中女性13例，男性12例；A、B组患者的ASA分级Ⅰ/Ⅱ级例数分别为13/12、14/11,平均年龄分别为(71.5±4.8)岁、(72.2±5.1)岁，平均BMI值分别为23.1±1.1、22.8±1.2，手术时间分别为(75.5±13.1)min、(74.6±12.8)min；两组患者的年龄、体重及手术时间等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准与排除标准:纳入标准：所有患者的年龄均大于65岁，初次行髋关节置换术，ASA分级小于Ⅲ级，均签署知情同意书表示自愿加入研究，通过医院伦理委员会审查。排除标准：无精神障碍及其他脏器的严重功能障碍。

1.3仪器与设备:麻醉监护仪(NW-9005)中国上海伊沐医疗器械公司;流式细胞仪(CytoFLEX S)中国贝克曼库尔特商贸有限公司;全自动的细菌鉴定仪(Thermo)北京德利卡生物技术有限公司。

1.4方法:患者进入手术室后进行心电监护，建立外周静脉通道。椎管内麻醉：穿刺置管间隙为 L3～4，5%布比卡因(8～10mg)控制平面于T10平面以下，根据麻醉平面和麻醉程度考虑是否追加麻醉药物剂量，之后每隔1h追加一次布比卡因2mg。气管插管麻醉：舒芬太尼0.3ug/kg、维库溴铵0.15mg/kg、丙泊酚1.0mg/kg全麻诱导，麻醉诱导成功后行气管插管，采用间歇正压机械通气：潮气量10mL/kg，呼吸频率12～16次/min，吸呼比1：2，氧流量2l/min，氧浓度100%；麻醉维持采用微量泵持续泵入丙泊酚50ug·kg-1·min-1及瑞芬太尼0.25ug·kg-1·min-1，间断追加维库溴铵保持肌肉松弛。分别在术前(T1)、术中(T2)、术毕(T3)及术后24h(T4)采取患者静脉血3mL，通过流式细胞仪计算患者的血清免疫细胞；术后3d取所有患者下呼吸道黏膜及分泌物标本,使用VITEK-32全自动的细菌鉴定仪检测患者下呼吸道存在的菌种。

1.5观察指标:比较两组患者术中、术后T淋巴细胞情况，血清免疫细胞情况、病原菌感染情况、下呼吸道感染发生率。

1.6统计学方法:对采集的患者资料采用SPSS16.0统计学软件进行分析，针对免疫细胞数量等计量资料采用(均数±标准差)来表示，组间比较采用t检验；针对下呼吸道感染率等计数资料采用例或%表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者下呼吸道感染情况比较:A组患者下呼吸道感染率为24.0%(6/25)，高于B组患者的下呼吸道感染率4.0%(1/25)，差异具有统计学意义(χ2=4.153,P<0.05)。

2.2两组患者病原菌分布情况对比观察:A组患者的下呼吸道标本中检测出革兰阳性菌、革兰阴性菌分别为35株、44株，而B组分别为13株、29株，B组检测出的细菌总数少于A组；两组患者的革兰阳性菌和革兰阴性菌的具体病原菌分布情况差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表1。

表1 两组患者病原菌分布情况比较(株)

2.3两组患者术中和术后T淋巴细胞亚群情况比较:两组患者在T1和T4时间点的CD3和CD4T淋巴细胞数差异均无统计学意义(P>0.05)；而在T2和T3时间点，B组患者的CD3、CD4淋巴细胞数均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。具体见表2。

表2 两组患者术中和术后T淋巴细胞亚群情况比较(个)

2.4两组患者术后其他免疫细胞情况比较:A组患者术后血清中迟发型变态反应T细胞(TD)、细胞毒性T细胞(TC)占T细胞总数比例与B组的差异无统计学意义(P>0.05)，但B组患者的吞噬细胞、NK细胞数目多于A组(P<0.01)。具体见表3。

表3 两组患者术后其他免疫细胞情况比较

3 讨 论

老年人常有不同程度的骨质疏松，故其髋关节受到外力冲击时易出现关节内骨折，目前临床主要治疗方法是髋关节置换术，由于老年患者的器官功能低下且多伴有复杂的基础疾病，呼吸道感染、血栓形成等术后并发症发生率较高，降低患者术后并发症发生率及死亡率是临床研究热点[3,4]。手术过程中常采用椎管内麻醉和气管插管麻醉等不同麻醉方法。气管插管麻醉是将麻醉药通过呼吸道吸入或静脉直接注入患者体内，作用于中枢神经系统，使患者出现短暂意识丧失、痛觉消失等，具有显著的镇痛、镇静效果；但其作为侵入性有创操作，不仅使气管与外界环境相通，而且损伤上呼吸道黏膜，导致下呼吸道丧失了自然屏障，同时插管等异物刺激和黏膜损伤会进一步加重患者的应激反应，抑制机体免疫功能，故增加下呼吸道感染风险[5～7]。而椎管内麻醉是将麻醉药直接作用于外周神经，从源头阻断疼痛传导通路，减轻患者因疼痛产生的强烈应激反应，利于机体免疫功能恢复，且对患者的呼吸道无损伤，有效保护了上呼吸道的屏障作用，因此椎管内麻醉的患者术后发生下呼吸道感染的风险低[8]。为进一步验证两种麻醉方式对髋关节置换术后老年患者的下呼吸道感染发生情况及其免疫情况的影响。本研究对比分析了50例行髋关节置换术的老年患者的临床资料。

本研究发现采用气管插管麻醉的患者下呼吸道感染率为24.0%，高于椎管内麻醉的患者的下呼吸道感染率4.0%(P<0.05)。由此可见，选择椎管内麻醉确实有利于降低患者的下呼吸道感染发生率，这与其减轻患者应激反应，利于免疫功能恢复和保护呼吸道的自然屏障作用相关。研究进一步探究显示，气管插管麻醉的患者术后吞噬细胞、NK细胞数目明显少于椎管内麻醉的患者(P<0.01)；且术中和术毕时气管插管麻醉的患者CD3和CD4T淋巴细胞数均显著低于对照组(P<0.01)。由此说明，椎管内麻醉对老年患者手术期间的免疫细胞影响较小；大量研究证实，吞噬细胞和NK细胞是机体免疫系统中具有直接杀菌、吞噬作用的保护细胞，可因大量吞噬机体感染灶部位的细菌出现数量下降，在机体免疫过程中发挥重要作用；T淋巴细胞则直接参与机体的细胞免疫和体液免疫，是特异性免疫过程中的领导者[9]。故椎管内麻醉确可改善患者的术后免疫系统功能，而气管插管麻醉抑制了机体免疫反应，从而增加了下呼吸道感染的风险。

综上所述，椎管内麻醉有利于改善行髋关节置换术的老年患者围手术期免疫抑制状态，对免疫细胞影响小，保护了呼吸道的自然屏障作用，使下呼吸道感染风险下降。本文证实了椎管内麻醉的优势，但本次研究样本数量少，难以避免偶然误差，未来将进一步扩大样本数，进一步论证是否气管插管的熟练程度与下呼吸道感染发生率有关，不同的麻醉方式是否影响患者的术后康复时间；并深入探讨不同麻醉方法对免疫功能抑制的相关分子机制。

[1] Park J H,Rasouli M R,Mortazavi S M,et al.Predictors of perioperative blood loss in total joint arthropalsty[J].Bone Joint Surg Am,2013,95(19):1777～1783.

[2] 张曙报,顾尔伟,王靖宇,等.3种麻醉方式对老年髋关节置换手术患者术后转归的影响[J].安徽医科大学学报,2016,51(7):1062～1065,1066.

[3] 郭晓丽,蒋敏,李海波,等.不同麻醉方法对老年患者髋关节置换术术后认知功能障碍的影响[J].现代生物医学进展,2016,16(26):5106～5108,5112.

[4] 马靖华.罗哌卡因腰硬联合麻醉在老年髋关节置换术中的麻醉效果及安全性观察[J].中国临床研究,2015,28(4):483～485.

[5] 李清平,吴红利.不同麻醉方式对老年人全髋置换术后下呼吸道感染的影响[J].浙江医学,2014,(12):1091～1092,1124.

[6] 吴超贤,王莉,任远华,等.老年患者全身麻醉气管插管后致下呼吸道感染的相关因素分析及对策[J].现代生物医学进展,2014,14(15):2925～2928.

[7] 曹洪森.567例老年患者全身麻醉气管插管后下呼吸道感染病原菌特点分析及危险因素[J].中国微生态学杂志,2016,28(6):716～718,721.

[8] 魏巍,田松,杨小华,等.老年患者全麻气管插管后下呼吸道感染病原菌分布及相关因素分析[J].中华医院感染学杂志,2014,(21):5325～5327.

[9] Helwani M A,Avidan M S,Ben Abdallah A,et al.Effects of regional versus general anesthesia on outcomes after total hip arthroplasty[J].Bone Joint Surg Am,2015,97(3):186～193.

1006-6233(2017)11-1852-03

云南省卫生科技计划项目，(编号：2014NS2925)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.026