右美托咪定非静脉给药途径在儿科下腹手术术后镇痛的应用

曹雪峰， 赵 亮, 刘旭东， 姜亚男， 刘玉伶， 李 艳

(1.承德医学院附属医院， 河北 承德 067000 2.承德医学院， 河北 承德 067000 3.河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000 4.河北省隆化县中医院， 河北 隆化 068150)

右美托咪定非静脉给药途径在儿科下腹手术术后镇痛的应用

曹雪峰1， 赵 亮2, 刘旭东3， 姜亚男4， 刘玉伶1， 李 艳1

(1.承德医学院附属医院， 河北 承德0670002.承德医学院， 河北 承德0670003.河北省承德市中心医院， 河北 承德0670004.河北省隆化县中医院， 河北 隆化068150)

目的研究右美托咪定非静脉给药途径在儿科下腹术后镇痛的应用。方法搜集我院儿科拟行下腹择期手术的患儿60例，随机分为A、B、C三组，每组各20例。B组于术前30min右美托咪定1ug/kg滴鼻，A，C组等容积生理盐水滴鼻。三组患儿均给于阿托品0.01～0.02mg/kg，利多卡因1mg/kg,丙泊酚2mg/kg,七氟醚6～8%，氧流量2L/min,待患儿睫毛反射消失置入喉罩，将七氟醚降到1～2%。A组和B组患儿骶管阻滞成功后注入0.25%罗哌卡因1mL/kg,C组给予0.25%罗哌卡因1mL/kg+右美托咪定1ug/kg，骶管阻滞给予药物总量20mL封顶。记录患儿的一般资料。记录手术时间，诱导时间，拔喉罩时间和苏醒时间。记录心动过缓、苏醒延迟、喉痉挛、尿储留和苏醒期躁动评分。记录术后4，8，12，16，20，24h镇痛评分，镇静评分，计算各组镇痛时间。结果三组患儿一般状况差异无统计学意义(P>0.05)。三组手术时间，拔喉罩时间，苏醒时间差异不存在统计学意义(P>0.05)，B组的诱导时间短于A组和C组(P<0.05)。三组患儿均无心动过缓、苏醒延迟和尿储留的发生，A组喉痉挛的发生和躁动评分高于B和C组，B,C组的镇痛时间比A组延长，C组最长(P<0.05)。术后4h镇痛评分均小于4分，镇静评分为2～3分，B,C组8h的镇痛镇静评分低于A组(P<0.05)，C组12,16，20h的镇静，镇痛评分低于A,B组(P<0.05)；术后24h镇痛镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论右美托咪啶滴鼻给药诱导迅速且有早期术后镇痛镇静的作用，右美复合罗哌卡因骶管阻滞术后镇痛时间明显延长，苏醒期不良反应明显减少。

右美托咪啶； 滴 鼻； 骶管阻滞； 儿 科； 术后镇痛

患儿对术后疼痛表述不清，造成评估和用药困难，因疼痛治疗不充分，带来日后痛觉异常。同时由于部分镇痛药在小儿中使用受到限制或对药物不良反应的过度担心，小儿术后疼痛往往被忽视，从而给患儿带来痛苦并影响康复过程。在小儿下腹手术中，骶管麻醉是一种简单、相对安全的麻醉技术，并且能提供早期有效的术后镇痛。由于单次骶管阻滞局麻药作用时间有限，因此临床上常复合其他辅助药物以延长镇痛时间。本研究设计右美托咪啶术前30min滴鼻给药，以及复合罗哌卡因骶管阻滞，研究其术后镇痛效果。

1 资料与方法

1.1临床资料：获本院伦理委员会批准，已与患者家属签署麻醉知情同意书。拟于全身麻醉下行下腹手术的患儿60例，年龄2～6岁，ASAⅠ级，心、肺、肝、肾功能未见明显异常，近2周内没有上呼吸道感染发生的患儿均纳入标准。采用简单随机分组法将其分为A组(罗哌卡因骶管阻滞即对照组)，B组(右美滴鼻+罗哌卡因骶管阻滞)和C组(右美+罗哌卡因骶管阻滞)。

1.2麻醉方法：常规禁食禁饮，术前30min将患儿接入麻醉准备间，在父母的帮助下实施滴鼻操作，B组右美托咪定1ug/kg滴鼻,A,C组等容积生理盐水滴鼻，30min后转入手术室,入室后常规监测。麻醉诱导：建立外周静脉通路后，三组患儿面罩吸氧，氧流量2L/min,七氟醚6～8%，静脉均给予阿托品0.01mg/kg,利多卡因1mg/kg，丙泊酚2mg/kg,待睫毛反射消失置入喉罩后行机械通气。麻醉维持：七氟醚1～2%,缝皮结束时停药。

1.3监测指标：术前记录患儿姓名、性别、年龄、身高、体重、ASA分级；记录手术时间、诱导时间、拔喉罩时间和苏醒时间：即手术结束到唤醒睁眼时间；记录心动过缓、苏醒延迟、苏醒期躁动评分:1分为安静合作、无躁动；2分为焦虑、激动但可配合；3分为轻度躁动,需固定上肢;4分为严重躁动,需外力按压四肢。记录喉痉挛、尿储留的发生。记录三组镇痛时间：即骶管阻滞到术后疼痛评分≥4分；记录术后4，8，12，16，20，24h镇痛评分：FLACC量表法包括：表情(face)：无特定表情或笑容为0分，偶尔面部扭曲以及皱眉各记1分，下巴持续性颤抖，紧缩下颚，紧皱眉头2分；肢体动作(legs)，放松舒适状态以及正常体位为0分，不适，无法休息，肌肉僵直以及神经性紧张，肢体呈现间断性弯曲/伸展为1分，踢腿以及抻拉直腿，高张力，增加肢体弯曲/伸展的幅度，发抖为2分；体位(activity)，安静平躺，正常体位，可顺利完成自主移动0分，急促不安，来回移动，紧张，移动犹豫1分，出现卷曲以及痉挛，来回摆动，伴有头面部来回摇动，以及身体某部位反复揉搓2分；哭闹(cry)不哭不闹0分，呻吟以及啜泣，偶尔哭泣，叹息1分，不断哭泣，若出现尖叫以及抽泣，呻吟记为2分；可安慰度(consolability)，平静的，满足的，放松，不需要或不要求安慰0分，若能通过间断性的身体接触实现消除疑虑、分散注意1分，安慰有困难2分。每一项0～2分，总评最高分是10分。0=放松，舒服；1～3分轻微不适；4～6分中度疼痛；7～10严重疼痛，不适或两者兼有。镇静评分：1分：对刺激较迟钝或无反应；2分：睡眠，对移动或刺激有反应；3分：清醒，可安慰；4分：无法安慰的哭闹；5分：行为激烈需要约束限制。计算各组有效镇痛时间。

2 结 果

2.1三组患儿性别，年龄及体重指数差异无统计学意义(P>0.05)。见表1

表1 三组患儿一般情况

2.2三组术中指标:三组手术时间，拔喉罩时间，苏醒时间差异无统计学意义(P>0.05)，三组诱导时间比较差异有统计学意义，B组的诱导时间短于A和C组(P<0.05)。见表2。

2.3三组术中不良反应的发生及镇痛时间:三组患儿均无心动过缓、苏醒延迟和尿储留的发生，喉痉挛的发生和镇痛时间三组比较差异有统计学意义。A组喉痉挛的发生和躁动评分高于B和C组(P<0.05)。B,C组的镇痛时间长于A组，C组最长(P<0.05)。见表3。

表3 不良反应及镇痛时间

2.4三组术后不同时间点镇痛评分及镇静评分:术后4h镇痛评分均小于4分，镇静评分为2～3分，术后4h，8h，12h，16h，20h三组同一时间点镇痛评分，镇静评分比较，差异有统计学意义。 B,C组8h的镇痛，镇静评分低于A组(P<0.05)，C组12,16，20h的镇静，镇痛评分低于A,B组(P<0.05=；术后24h镇痛镇静评分无差异(P>0.05)。见表4。

表4 三组患者各时间点镇痛评分比较(分)

注：三组比较，P<0.05即差异有统计学意义，*：C组与A组比较差异有统计学意义，#：C组与B组比较差异有统计学意义

表5 三组患者各时间点镇静评分比较(分)

注：三组比较，P<0.05即有统计学意义，*C组与A组比较差异有统计学意义，#C组与B组比较差异有统计学意义

3 讨 论

患儿对疼痛的认知和表述不清造成了术后镇痛的特殊性。目前，临床上静脉镇痛使用药物为阿片类药和非甾体抗炎药，其呼吸抑制及一些不良反应在一定程度上限制了在患儿中的应用,术后镇痛泵又需要专业人员的管理，所以在一些地方医院难以开展。通过统计本院儿科手术，手术部位大部分集中在下腹及下肢，骶管麻醉是一种简单、相对安全的麻醉技术，它可以减少静脉和吸入全麻药的应用，降低术中对手术创伤的应激反应，有利于术后患儿平稳复苏，并且能提供早期有效的术后镇痛。骶管阻滞应用罗哌卡因或左布比卡因是目前小儿下腹、下肢手术后镇痛常用的方法，但单次骶管阻滞所提供的镇痛时间非常有限，即使使用长效局麻药如布比卡因，仍有超过60%的患儿需要进一步镇痛治疗[1]，因此临床上常复合其他辅助药物以延长镇痛时间。所以本研究设计三组：A组全麻复合罗哌卡因骶骨阻滞麻醉；B组术前30min 1ug/kg 右美托咪啶滴鼻+全麻复合罗哌卡因骶管阻滞；C组全麻复合罗哌卡因+右美托咪定1ug/kg骶管阻滞。目的是找到一种安全有效，简便易行的给药方法，既可以减轻患儿进入手术室的焦虑，减少苏醒期躁动的发生，又可以提供更好更持久的术后镇痛。这样既减轻了患儿的痛苦，利于术后疾病的康复与转归，又可以减少病房医护人员的工作量，减轻家长的心里负担。

右美托咪定是美托咪定的右旋异构体，通过激动中枢、周围神经系统及其他器官组织的a2肾上腺素能受体发挥药理作用，具有镇静、镇痛和抗焦虑的作用，而且无呼吸抑制作用[2,3]。右美托咪定独特的药理特点，逐渐广泛应用于临床，如全麻中降低最低肺泡有效浓度，减少镇痛药的用量，降低不良反应的发生率。静脉给药是右美托咪定的常用方式，主要应用于手术麻醉和监护室镇静，需要专业医生的持续管理。近几年右美托咪定非静脉途径的给药方法渐渐出现，在儿科中复合骶管阻滞，以滴鼻的形式复合全麻在手术中得到应用，而且效果显著。与静脉相比，非静脉途径起效缓慢平稳，安全性较高，用于手术前或手术室外的检查都具有良好的镇静、镇痛作用。右美托咪定无色无味，无黏膜刺激作用，单位剂量内药物浓度高，适合于滴鼻途径用药。右美托咪定在蛛网膜下腔混合局麻药使用也能显著延长感觉、运动阻滞时间和镇痛时间[4]。而且该研究未发现右美托咪定对脊髓神经有毒性损伤作用。罗哌卡因属长效酰胺类局麻药，比布比卡因更安全，体现在对心血管和神经毒性更小，浓度适中时能产生运动神经与感觉神经阻滞的分离，能够安全应用于区域阻滞和小儿椎管内镇痛。全麻苏醒期躁动(EA)是麻醉苏醒阶段患者行为混乱，常出现在早期阶段，主要表现哭闹、躁动、兴奋及定向功能障碍。小儿七氟烷吸入麻醉后EA发生率高，虽然以往镇静、镇痛药物的应用，这种兴奋性行为的发生减少，但仍然没有较好的预防及治疗方法。国外研究显示[5]，右美托咪定的镇静、镇痛特点能够有效预防EA的发生。

本研究显示B组右美托咪啶滴鼻给药患儿能安全合作的转入手术室，而且诱导时间明显缩短，该结果提示：右美托咪定术前滴鼻能够明显降低术前焦虑的发生，可以提供很好的镇静，而且与全麻药有协同作用，可以加速患儿进入麻醉状态。术后三组患儿均无心动过缓和苏醒延迟发生。这与有些报道不一致，可能与右美托咪啶的给药剂量和给药途径有关，心动过缓常出现在静脉给药途径，而且剂量一般大于1ug/kg[6]。A组没有给予右美托咪定，与其它两组比较，它喉痉挛的发生概率明显增高，因为患儿术前会有哭闹，分泌物增加，术后发生喉痉挛的概率较高，而B组和C组以不同形式给予右美托咪啶均使得患儿苏醒特别平稳，苏醒期躁动评分明显降低，提示骶管和滴鼻给予右美托咪定均能有效预防七氟烷麻醉后EA发生，且观察组患儿术后较长一段时间均处于轻度睡眠的镇静状态，容易被唤醒。因为患儿术后仍不能马上进食水，对于几乎没有控制力的患儿来说睡眠状态远比苏醒状态舒适，而且便于术后生命体征的监测。

骶管阻滞有明显的术后镇痛作用，该研究也显示三组均进行了骶管阻滞，而且均有术后镇痛的作用，只是时间长短不一致。研究显示术后4h内三组镇痛评分均小于4分，镇静评分为2～3分，即镇静镇痛效果均满意，无需追加镇痛药物。也就是说单纯的骶管阻滞术后4h可以起到镇痛镇静作用，这与罗哌卡因作用于成人硬膜外的作用时间要明显延长，我们分析可能与复合全身麻醉有关系，术中我们用的麻醉药残余与罗哌卡因协同作用所致。B,C组8h的镇痛，镇静评分明显低于A组，说明术前30min右美滴鼻给药不仅仅能降低术前患儿的焦虑，降低患儿苏醒期的躁动，也有延长骶管阻滞术后镇痛的作用，这与国外El-Hennawy等[7]在小儿进行下腹部手术时将右美托咪定2ug/kg混合0.25%布比卡因用于骶管麻醉及镇痛，发现右美托咪定能显著延长镇痛时间，且无心动过缓、低血压及呼吸抑制等不良反应的研究结果一致。术后回访，8h内患儿处于睡眠状态，但是呼之能应，接近生理睡眠状态，而且没有镇静过度的现象发生。C组12，16，20h的镇静，镇痛评分明显低于A,B组。术后24h三组镇痛，镇静评分差异不显著，评分都比较低，可能术后24h已经过了早期最疼痛的时期。A组镇痛时间5.0±0.19a，B组镇痛时间是8.1±0.17b，C组镇痛时间是22.1±0.95c。由此可见，罗哌卡因复合1ug/kg右美托咪啶进行骶管阻滞镇痛时间是最长的，镇痛镇静效果也是最满意的。这样我们不再需要追加其它镇痛药物，也不担心呼吸抑制的发生，是一种安全，舒适的镇痛方式！

[1] Mather L, Mackie J. The incidence of postoperative pain in children[J].Pain ,1983,15(3):271～282.

[2] Afonson J, Reis F.Dexmedetomide: current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol, 2012, 62(1): 118～133.

[3] 丛海涛，王惠琴，范正芬，等.不同剂量右美托咪定滴鼻在麻醉诱导前的应用比较[J].中国现代应用药学,2015,32(7).

[4] A kin A, O calan S , E smaoglu A , et al. The effect of caudal or intravenous clonidine on postoperative analgesia produced by caudal levobupivacaine in children[J].Paediatric Anaesth,2010,20(4):350～355.

[5] Patel A, Davidson M, Tran MC, et al. Dexmedetomidine infusion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy[J].AnesthAnalg,2010,111(4):1004～1010.

[6] She YJ, Zhang ZY, Song XR. Caudal dexmedetomidine decrease the required concentration of levobupivacaine for caudal block in pediatric patients: a randomized trial[J].Paediatr Anaesth,2013,233(12) :1205～1212.

[7] Weldon BC, Bell M, Craddock T. The effect of caudalanal gesiaonemergence agitation in children after sevofluranever sushalothane anesthesia[J].AnesthAnalg,2004,98(2):321～326.

ApplicationofDexmedetomidinewithNon-intravenousRouteinPostoperativeAnalgesiainPediatricPatientsUndergoingAbdominalSurgery

CAOXuefeng,ZHAOLiang,LIUXudong,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalUniversity,HebeiChengde,067000,China)

Objective: To investigate the effect of dexmedetomidine intravenous administration on postoperative analgesia in pediatric patients undergoing abdominal surgery.Methods60 patients who were undergoing the general anesthesia for lower abdomen surgery were randomly devided into there groups, each group 20 cases. Patients in group B were

dexmedetomidine 1ug/kg nasal drops before operation 30min; Patients in group A, C were received volume normal saline nasal drops. The three groups were given atropine 0.01-0.02mg/kg, lidocaine 1mg/kg, propofol 2mg/kg, sevoflurane 6-8%, oxygen flow 2L/min, waiting for the eyelash reflex disappeared, placed the laryngeal mask, sevoflurane dropped to 1-2%. In group A and group B, 0.25% ropivacaine 1ml/kg was injected after the success of sacral block, group C was given 0.25% ropivacaine 1ml/kg+ dexmedetomidine 1ug/kg, sacral block was given total amount of 20ml cap. 1. Each patient general information respectively were record; 2. The time of operation, induction, extubation and anesthesia awake were recorded; 3. The adverse events such as bradycardia, delayed awakening, laryngismus, urine retention were and awakening period agitation score were recorded. 4. Postoperative 4, 8, 12, 16, 20, 24 hours analgesic score, sedation score and analgesia time were recorded.Results1. The general situation have no statistical significance (P>0.05); 2. The time of operation, extubation and anesthesia awake have no statistical significance (P>0.05), the induction time of B group are shorter than A and C groups (P<0.05); 3. All the three groups have no hypoxemia, delayed awakening and urine retentionwere; Compared with group B and C, the emergence laryngismus and awakening period agitation score were higher in group A (P<0.05); the analgesia time were shorter, group C was the longest. 4. All the analgesic score of the three groups were less than 4 points, sedation score for 2-3 minute in postoperative 4 h. Compared with group A, analgesic and sedation score of the group B and C are lower in postoperative 8 h(P<0.05). Compared with group A and B, analgesic and sedation score of the group C were lower in postoperative 12, 16, 20h (P<0.05). There was no statistical significance in postoperative 24h (P>0.05).ConclusionIntranasal dexmedetomidine (DEX) application used in pediatric anesthesia induction period undergoing the lower abdomen and lower extremity surgery could significantly reduce induction time and have early postoperative analgesia sedation. For caudal block, which received the ropivacaine mixed with 1ug/kg dexmedetomidine can prolonge analgesia calm times and reduce adverse reaction during anesthesia recovery period .

Dexmedetomidine; Intranasal; Sacral canal blocking; Pediatric; Postoperative analgesia

1006-6233(2017)11-1828-06

2015年承德市科学技术研究与发展计划项目，(编号：20157057)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.019